小切口囊外摘除术对白内障患者泪液分泌及泪膜功能的影响

江先明　陈姚若　钟广斌



小切口囊外摘除术对白内障患者泪液分泌及泪膜功能的影响

江先明①陈姚若①钟广斌①

【摘要】目的：分析探讨小切口囊外摘除术治疗白内障对患者泪液分泌及泪膜功能的影响。方法：选取本院2013年4月-2015年4月收治确诊的60例白内障手术患者为研究对象，根据治疗方法分为观察组（30例34眼）与对照组（30例33眼），观察组行小切口囊外白内障摘除术联合人工晶体植入术，对照组行白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术，对比观察两组患者泪液分泌及泪膜功能。结果：两组患者治疗后1周、2周、1个月的BUT水平较治疗前均降低，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；观察组患者治疗后1周、2周、1个月后BUT与Sit水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而观察组手术后1、2周患者干眼症症状积分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术前与术后3个月干眼症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：采用小切口囊外摘除术治疗白内障，患者术后早期泪液分泌及泪膜功能均变化显著，但随着时间的延长逐渐恢复。缩短手术时间，减少对患者眼表的损伤是有效防止术后泪膜稳定性下降的方法。

【关键词】白内障；小切口囊外摘除术；超声乳化术；泪液分泌；泪膜功能

①广东省东莞市人民医院广东东莞523059

First-author’s address：Dongguan People’s Hospital，Dongguan 523059，China

小切口囊外摘除术（SICS）在我国白内障治疗中应用广泛，具有组织损伤小，术后视功能恢复快等有优点，是现阶段白内障治疗的重要术式之一［1］。随着该术式越发广泛地应用，该手术治疗引起的相关眼表功能损害得到了国内外学者的关注。泪液分泌和泪膜功能的稳定与眼表正常结构和功能之间互相依赖，当其相互之间的平衡关系遭到破坏，将引发相关临床症状与体征的出现［2］。笔者收集30例（34眼）2013年4月-2015年4月在本院实施小切口囊外摘除术的白内障患者为研究对象，对术后泪液分泌及泪膜功能进行了观察分析，同时以30例（33眼）行白内障超声乳化术的患者作为对照，借以为临床医师及时发现并处理眼表功能异常提供帮助。

1　资料与方法

1.1一般资料随机选取本院2013年4月-2015年4月收治确诊的60例白内障手术患者为研究对象，根据治疗方法分为观察组（30例34眼）与对照组（30例33眼），观察组行小切口囊外摘除术联合人工晶体植入术，对照组行白内障超声乳化术联合人工晶体植入术。观察组男18例，女12例；年龄65～89岁，平均（71.9±12.1）岁；病程3～10年，平均（5.2±2.4）年。对照组男16例，女14例，年龄63～86岁，平均（69.5±11.7）岁；病程2～11年，平均（5.6±2.7）年。排除标准：（1）所有患者术前均未使用对泪液分泌与泪膜功能存在影响的药物；（2）排除眼表疾病、眼外伤、结膜松弛症或者眼表手术史等其他眼科疾病；（3）排除自身免疫性疾病、结缔组织疾病。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法两组患者于术前均行常规裂隙灯、眼压、眼底与A/B检查，术前1d给予患者左氧氟沙星滴眼液滴眼3～4次，对泪道、结膜囊进行1～2次冲洗。

观察组：采用小切口囊外摘除术联合人工晶体植入术治疗，盐酸丙美卡因滴眼液表面麻醉+1.0%利多卡因球后麻醉，在距角巩缘1.5mm处做一4～6mm的“一字型”巩膜隧道切口，至角膜缘内1mm。9点位角膜缘辅助切口，环形撕囊，核水分离，圈套器出核，冲洗皮质后植入后房型人工晶体。术后第1天开始，给予患者妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/d，连续使用2个星期。

对照组：采用白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术治疗，散瞳用浓度为4g/L的盐酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，实施表面麻醉，采用透明角膜切口、角膜缘阶梯状切口，切口大小3mm左右。前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，直径在6mm左右；进行水分离，设备参数能量在55.0%左右，负压为200mmHg，行白内障超声乳化切除术，将残留晶状体皮质吸尽，然后采用推注器植入后房型人工晶状体；术后处理与观察组相同。

1.3观察指标观察两组患者术后1周、2周、1个月与3个月的泪液分泌及泪膜功能［3-4］。（1）泪膜稳定性判定：将荧光素条放置于患者内眦部下穹窿，嘱咐患者轻轻眨眼数次，然后自然睁眼平视前方，不能眨眼，在裂隙灯钴蓝光下对整个泪膜情况进行反复移动观察，观察记录一次瞬目后角膜上首先出现点、第一个黑洞（条状干燥斑）的时间，每眼试验平行重复3次，将平均值作为泪膜破裂时间（BUT）。当BUT＜10s，则判定为泪膜不稳定。（2）进行基础泪液分泌试验（Sit）：禁用各种滴眼液滴眼后，在无表面麻醉下，将5mm×35mm的泪液分泌试纸首端折叠5mm，并置于患者下眼睑中外处1/3交界睑结膜处，让患者自然瞬目，在闭眼5min后取下滤纸，观察记录滤纸的浸润长度。判定标准：①SIT超过10mm表示正常；②SIT低于10mm则表示泪液分泌减少。（3）角膜荧光染色（CFS）：在BUT检查完成后继续在裂隙灯钻蓝光下对角膜观察，将角膜分为颞上、颞下、鼻上与鼻下四个象限，观察各象限荧光素染色情况，采用0～12分制记录，无染色为0分，点状与小片状染色为1、2分，块状染色记为3分。总分0～12分，染色结果＞8分为阳性。（4）干眼症症状评分：根据患者眼部主观不适感（干涩、异物与视疲劳）进行评分，①无症状记0分；②症状偶尔出现记0.5分；③轻度症状间断出现记1分；④症状明显且持续出现记2分。（5）干眼症的诊断：根据患者主诉有无眼部干涩、灼烧感以及异物感等干眼症状。同时泪液分泌（＜10mm为阳性）、泪膜破裂时间（连续3次取平均值＜10s为阳性）与角膜荧光染色（＞8分为阳性）中有两项为阳性则诊断为干眼症。

1.4统计学处理采用统计软件SPSS17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料用（%）表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术前后BUT与Sit结果比较两组患者治疗后1周、2周、1个月的BUT水平，均低于术前，比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；观察组患者治疗后1周、2周、1个月后BUT与Sit水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；治疗3个月后，两组患者BUT与SIT均有所回升，与治疗前比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者手术前后BUT与Sit结果比较（±s）

表1　两组患者手术前后BUT与Sit结果比较（±s）

*P＜0.05，**P＜0.01， 与 同 组 治 疗 前 比 较； △P＜0.05，△△P＜0.01，与对照组比较

组别　　时间　BUT（s）　Sit（mm）观察组（n=30）治疗前　7.46±2.61　11.52±7.70治疗后1周　5.04±2.86**△　13.99±4.60*△治疗后2周　5.52±1.79*△△　11.53±5.79△治疗后1个月 6.65±1.83*△△　10.41±5.47△治疗后3个月 7.19±2.44　10.67±6.79治疗前　7.52±2.59　12.29±7.63治疗后1周　6.50±2.77**　15.52±4.36**治疗后2周　6.79±2.75**　13.08±3.65*治疗后1个月 7.06±2.56**　11.87±3.36治疗后3个月 7.48±3.63　10.90±5.62对照组（n=30）

2.2两组患者干眼症症状评分比较两组治疗后1、2周的干眼症症状评分与治疗前比较均显著上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后1、2周的干眼症症状积分显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组患者干眼症症状评分比较　　　　　　 眼

2.3两组患者术前与术后3个月干眼症发生率比较两组患者术前与术后3个月干眼症发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　两组患者术前与术后干眼症发生率比较　　 例（%）

3　讨论

泪液具有营养和滋润眼角膜与结膜，防止上皮角化等多种作用，在正常情况下，泪液均匀地分布在眼表层形成泪膜。泪液分泌和泪膜的稳定性依赖于眼表的正常结构和功能，当眼表结构与功能遭到破坏将造成相关临床症状的发生［5］。眼部手术往往容易造成泪膜稳定性的降低，主要为破裂时间与基础泪液分泌降低，上述情况的发生会导致术眼干眼症状，对手术恢复造成严重的影响。

在白内障囊外摘除术的不断发展下，角膜缘外切口大小已经缩小至6mm左右，结合巩膜隧道切口使得安全严密性更好。手术切口的缩小有效地减少了对角膜的损伤，缩短了术后恢复时间，切口开裂与房水渗漏等情况也显著减少。通过巩膜隧道切口使切口层叠，利于术后愈合，且在眼压作用下闭合更容易，术后无需缝合，最大程度地保护了角膜内表面的连续性。该术式操作简单，用时较短，不受晶体核硬度的影响，主要技术难点在于水分离与托出晶体核，需要保证操作轻柔、认真。与常规囊外摘除手术相比，小切口囊外摘除术具有较多的优点，如切口小、前房稳定性较高、屈光性较好等，并且术中与术后的并发症较少，但对于泪膜的影响研究较少［5-6］。白内障超声乳化摘除术切口与小切口囊外摘除术相比稍小，但在晶状体植入时需要将切口扩大至6mm左右，切口形态和长度与之相当，大量研究表明，白内障超声乳化摘除术术后视力恢复情况等与小切口囊外摘除术并无较大差异［6-8］。白内障超声乳化摘除术的手术医师要经过特殊训练，若操作技术不娴熟，手术不够认真细致，将发生十分严重的并发症，如超声振动能量、超声探头对虹膜、角膜造成损伤，玻璃体脱出，晶状体核脱位到玻璃体，术后角膜持续水肿等。本研究结果显示，患者行小切口囊外摘除术，术后早期患者BUT显著降低，术后早期两组患者泪液分泌增加而眼表的稳定性则下降。分析原因，可能与手术创伤、炎症因子对泪液分造成刺激有关［8-9］。术后1、2周两组患者泪膜指标和干眼症状均与术前有较大差异，而随着时间的延长逐渐恢复，到术后3个月恢复到接近术前水平，这表明患者手术对患者术后早期的泪液分泌、泪膜形态与眼表具有一定程度的影响［10］。观察组手术后1周、2周与1个月的BUT值、Sit低于对照组，术后1、2周患者干眼症状积分显著高于对照组，两组术前与术后3个月干眼症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经研究，笔者认为，小切口囊外摘除术术后患者泪液分泌与泪膜稳定性发生变化主要原因在于药源性因素与手术损伤。

首先，药源性因素。术中采用盐酸丙美卡因滴眼液麻醉，术后使用糖皮质激素均对泪膜、结膜和角膜等眼表结构造成影响，如常用的防腐剂苯扎氯铵可造成球结膜炎性细胞增加，杯状细胞存在一定程度减少，而炎性细胞释放血小板激活因子、干扰素，可诱导CD23、HLA-DR抗原表达，进一步造成炎症的产生，杯状细胞蛋白分泌减少［11］。基础研究表明，防腐剂对角膜细胞产生影响主要是引起上皮超微结构发生变化，如细胞间距加宽，细胞六边形结构发生改变，上皮表面微绒毛丢失等，进而造成泪膜分布以及细胞通透性增加［12］。而糖皮质激素本身对脂肪蛋白质的分解具有促进作用，同时抑制合成代谢，对黏液层、脂质层形成产生影响，导致泪膜稳定性遭到破坏，因此患者在术后2周内频繁滴眼也将降低泪膜稳定性。其次，手术损伤。手术期间可能破坏部分角膜缘干细胞、结膜杯状细胞导致泪液中蛋白分泌减少，眼表规则性受到影响；可能破坏三叉神经眼支末梢，造成切口周围神经纤维中胆碱酯酶、乙酰胆碱出现运输受阻，降低角膜局部知觉，使眼睑瞬目功能受影响，降低泪膜稳定性［13］。术中角膜内皮损伤、角膜水肿以及炎症反应均能够促进眼表上皮细胞合成并分泌炎性因子，造成T细胞激活等引起角膜上皮细胞的超微结构异常［14］。术后眼表创口疼痛，角膜表面三叉神经受到刺激，球结膜水肿也都可能造成反射性泪腺、副泪腺分泌增加。术后1周，手术创口开始愈合，炎症反应减轻，Sit逐渐升高，术后1个月开始降低。研究结果显示，随着术后时间的延长，泪液分泌与泪膜功能得到逐渐恢复，预示着眼表在术后能够自行修复，研究结果与国内外相关研究具有相似性［10-12］。

根据手术影响泪膜功能以及泪液分泌的特点，笔者提出小切口白内障囊外摘除术后干眼症的预防措施：（1）在手术前进行BUT、Sit试验以及角膜荧光染色检查，针对检验结果异常患者根据实际情况进行相应的治疗，并选择手术时机。尽量在干眼症得到控制的情况下实施手术，同时在手术后早期给予干眼症的治疗。（2）手术过程中尽量减少对眼表上皮细胞造成机械性损伤。（3）积极预防术中与术后感染，同时减少眼药水滴眼频率，应尽量使用不含防腐剂的眼药水。（4）在手术后1个月辅助采用人工泪液治疗，以减轻泪膜与角膜损伤，加速角膜知觉恢复，提高泪膜稳定性，减轻术后眼部不适［15］。

综上所述，SICS术后早期泪液分泌、泪膜稳定性均有显著变化，但均可随时间延长逐渐恢复。尽量减少手术对眼表的损伤、尽可能缩短手术时间是避免术后泪膜稳定性降低的主要方法。术前认真筛选患者、积极治疗眼表异常及术后合理用药可减少和预防术后泪膜异常引起的眼部不适。

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The Effect of Small Incision Extracapsular Cataract Extraction on Tear Secretion and Tear Film Function of Patients with Cataract

J IANG Xian-ming，CHEN Yao-ruo，ZHONG Guang-bin.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：104-107

【Abstract】Objective：Toanalyzetheeffectofsmallincisionextracapsularcataracttreatmentontear secretionandtearfilmfunctioninpatientswithcataract.Method：Sixtycasesofcataractsurgerypatientsdiagnosed inourhospitalfromApril2013toApril2015wereselectedastheresearchobjectsandtheyweredividedintothe observationgroup（30cases，34eyes）andcontrolgroup（30cases，33eyes）accordingtothedifferenceof treatmentmethods，observationgroupwasgivensmallincisionextracapsularcataractsurgerywithintraocularlens implantation，whilecontrolgrouprecievedphacoemulsificationcataractsurgerycombinedwithintraocularlens implantation，thetearsecretionandtearfilmfunctionwereobservedandcomparedinthetwogroups.Result：The BUTvaluesof1week，2weeksand1monthsaftertreatmentinbothofthetwogroups，werealllowerthan whichbeforethetreatment，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05orP＜0.01），whiletheBUT andSitvaluesoftheobservationgroupat1week，2weeksand1monthaftertreatmentwerelowerthanthosein thecontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05orP＜0.01）.Preoperativeand3monthsafter operation，thedryeyeincidencerateoftwogroupsshowednosignifvcantdifference（P＞0.05）.Conclusion：Patients’postoperativeearlytearsecretionandtearfilmfunctionchangeverymuchbyusingthesmallincisionextracapsular cataractextractionandimplantationinthetreatmentofcataract，butwiththeextensionoftime，thosearegradually restored.Shorteningtheoperationtimeandreducingtheocularsurfaceinjuryinpatientsareeffectivemethodto preventthedecreaseofpostoperativetearfilmstability.

【Key words】Cataract；Smallincisionextracapsular；Phacoemulsification；Schirmertest；Tear filmfunction

通信作者：江先明

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.029

收稿日期：（2015-12-15）（本文编辑：刘蕾）