氩等离子体凝固术在支气管镜活检后止血中的应用

张永祥，贾玮，李月川，张冬睿，马晖



氩等离子体凝固术在支气管镜活检后止血中的应用

张永祥1，2，贾玮2，李月川2，张冬睿2，马晖2

摘要：目的观察经支气管镜以氩等离子体凝固术（APC）对活检后出血创面行止血治疗的效果及安全性。方法对合并冠心病、高血压及阵发房颤等接受常规支气管镜检查并行气道内病灶活检且出血较多的患者，行APC止血治疗，观察止血效果和治疗前后患者血压、心率及血氧饱和度变化。结果62例患者行支气管镜下活检后立即采用APC对活检处行止血治疗，其中60例立即止血成功，2例患者活检后大出血，在气管插管及机械通气支持下以APC止血成功。62例中气道内肿物42例（叶支气管开口26例，段支气管开口16例）；叶、段支气管嵴增宽黏膜粗糙16例；叶支气管开口肉芽组织4例。60例行APC治疗后患者平均动脉压及心率与治疗前差异无统计学意义，血氧饱和度较治疗前降低（0.939±0.027 vs.0.956±0.017，P＜0.05）。结论经支气管镜对活检后出血部位行APC止血治疗具有迅速、彻底、安全的特点，尤其是对于合并心血管疾病患者，避免了常规止血治疗导致心血管并发症的发生。

关键词：支气管镜检查；活组织检查；出血；止血；氩等离子体凝固术

支气管镜直视下行气道内肿物、黏膜组织活检术是呼吸内科获取气道内病理及病原学标本的常用方法。活检是一种损伤性操作，无一例外会造成活检部位的出血。经支气管镜工作通道注入1/10 000肾上腺素止血是常用的手段［1］。临床工作中，对于合并心血管疾病患者，气道内注入的肾上腺素会导致患者血压明显升高以及心律失常等心血管并发症，增加了术中风险。活检后出血属于损伤后出血，在损伤区应用肾上腺素止血效果也差，尤其是管壁组织活检后出血。氩等离子体凝固术（argon plasmacoagulation，APC）是一种非接触电凝技术，最早于1991年由Grund引入消化内镜治疗，由于其自身特点及安全性，越来越多应用于气道内病变的治疗。为解决支气管镜活检后出血问题，本研究对合并心血管疾病需行支气管镜活检并且出血量较多患者经气管镜行APC止血治疗，观察其止血效果及安全性，旨在寻找更加安全有效的气道内止血手段。

1　对象与方法

1.1研究对象2013年12月—2015年8月于我科内镜中心行支气管镜检查者1 895例，其中合并冠心病、高血压以及既往患有阵发房颤患者活检后出血较多，运用APC方法止血治疗共62例，其中男45例，女17例，平均年龄（57.95± 12.73）岁。

1.2设备和仪器电子支气管镜为Olympus BF-1T260型，工作孔道内径2.8 mm；APC系统为德国产ERBE VIO 300D型，见图1；APC治疗探头长2 200 mm，外径2.3 mm，其与气管镜连接，见图2。

Fig.1　Argon plasmacoagulation图1　氩等离子体凝固器

Fig.2　APC system connected with the bronchoscopy图2　APC系统与气管镜连接

1.3操作方法患者按照常规支气管镜检查，行呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度（SpO2）监测。高血压患者术前行降压药物治疗，血压控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。（1）行支气管镜检查前，将接地电极置于患者一侧下肢肢体，辅以电极耦合膏，确定电极板与皮肤接触良好，连接APC导管，接上电源，打开开关，打开氩气瓶气阀，按“PUB”键排气2次，调节气流速度并进行体外预试验：将导管前端对准试验器头部，脚踏开关1～3 s，导管前端产生短暂蓝红火光，证明仪器工作正常。（2）活检后，立即将活检钳退至支气管镜工作通道内，稍后退支气管镜，防止镜头接触血液和分泌物，保证视野清晰。如果出血很快掩盖活检部位，并流向周围，即为出血较多。（3）立即将吸氧流量调整为3 L/min以下，撤出活检钳。（4）APC止血：经支气管镜工作通道插入APC电极至第一环形标志露出活检通道。APC电极末端距出血部位在3 mm以内时，脚踏电凝开关进行止血治疗。每次1～3 s，氩气流量为0.8～1.6 L/min，功率为30 W，根据活检部位与支气管方位的不同，采用直喷（出血部位在支气管镜工作通道下方），侧喷（出血部位在支气管镜工作通道侧方）。直视下可见活检部位出血停止，活检创面为APC电凝后的血痂所覆盖，见图3，并撤出APC电极。（5）检查活检标本，如果不满意，可再次进行活检检查。

1.4评价方法APC止血前后连续检测患者血压、心律、心率、SpO2，比较止血治疗前后各项观测指标变化。

1.5统计学方法使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料用例（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者构成及气管镜检查结果62例患者中患有高血压病39例，冠心病35例，既往阵发房颤病史7例。其中冠心病合并高血压病患者17例，冠心病合并高血压及阵发房颤患者2例。62例中气道内肿物42例（叶支气管开口26例，段支气管开口16例）；叶、段支气管嵴增宽黏膜粗糙16例；叶支气管开口肉芽组织4例。

2.2APC治疗效果62例气管镜活检后出血较多，应用APC止血治疗共143次，平均每例2.30次，其中33例（54%）APC 1次止血成功。2例患者活检后大出血，立即行气管插管、机械通气支持下，以APC凝固创面止血成功。60例以APC直视下止血均瞬间出血停止，针对性强，止血可靠。无一例出现气管穿孔、心律失常、纵隔气肿等事件。

2.3APC治疗前后患者血压、心率、SpO2比较62例患者中60例行APC止血后平均动脉压、心率与止血前差异无统计学意义，SpO2较止血前降低（P＜0.05），见表1。2例大咯血患者因出血量多，紧急行气管插管，机械通气治疗并给予多种药物治疗，其心率、血压影响因素较多，未予统计。

Tab.1　Comparison of observation index before and after treatment with APC表1　60例患者行APC止血治疗前后观测指标比较　（n=60，x±s）

3　讨论

常规支气管镜检查发现气道内异常并以活检钳对该部位活检是呼吸内科获取下呼吸道病理学或病原学标本最常用的手段。活检是一种创伤性操作，不可避免会导致活检部位的出血。大部分患者出血量少，出血量稍多者，临床上多以1/10 000的肾上腺素经支气管镜的工作通道冲洗活检部位以止血，其机制主要是激动损伤处血管的α-受体，使血管收缩，与凝血机制共同作用起到止血作用。创面血管收缩加之自身凝血功能启动，大部分出血可以在几分钟内停止，不会产生严重的并发症。但有些患者术中可能出现大出血，亦有因出血而窒息死亡的情况。有研究表明，经支气管镜注入肾上腺素止血治疗可导致血压升高、心率增快及心绞痛发生，而血压增高更不利于活检部位的止血［2］。支气管镜活检导致的出血属于创伤性出血，往往活检部位位于嵴或气道壁，注入的肾上腺素难以停留在损伤局部，大部分都流向了气道下部，故效果不佳。

APC是近年来临床应用的新一代高频电刀技术，因消化道出血而经内镜行APC止血治疗多有报道［3-4］。直至1994年，APC技术才被引入了支气管内镜的治疗，后被应用于气道内肿物消融或活检后出血的治疗，贾玮等［5］应用APC联合二氧化碳冷冻治疗气道内肿物取得良好效果。尽管APC用于气道内大出血止血治疗已被证实安全、有效［6-7］，但将其应用于气管镜活检后出血的治疗国内鲜有报道。本研究将APC技术应用于合并心血管疾病需行气管镜活检并且出血较多的患者，结果发现其即刻止血成功率为100%。2例患者气管镜活检后虽然出现了大出血，但在给予气管插管保证患者通气氧合、经气管镜清除气道内血液及分泌物后再行APC治疗，均止血成功。其机制为将新鲜血液迅速固化嵌顿在出血支气管近侧端的局部，从而达到即刻止血效果。本研究结果显示行APC止血治疗前后患者血压及心率无明显变化，可见该治疗对于合并心血管疾病患者安全有效，特别是出血量多的情况，止血效果可靠。并且应用APC止血费用较低，并不会明显增加患者经济负担。尽管SpO2较止血治疗前有所减低，分析其原因，考虑为行APC止血需降低吸氧流量所致，给予增高吸氧流量SpO2可迅速升高。

总之，气管镜活检后出血运用APC止血有诸多优点：（1）止血迅速、有效，多数患者即刻一次性止血即可成功。（2）安全，避免了应用肾上腺素反复冲洗止血所导致血压增高、心动过速等。（3）操作简单易学，掌握气管镜操作技术即可胜任。其缺点为若吸氧浓度过高可能发生气道内燃烧，因而术中需减低吸氧浓度，少数患者可能出现一过性低氧血症。

（图3见插页）

参考文献

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（2016-01-22收稿2016-03-10修回）

（本文编辑李国琪）

The application of argon plasma coagulation in hemostatic treatment after bronchoscopic biopsy

ZHANG Yongxiang1，2，JIA Wei2，LI Yuechuan2，ZHANG Dongrui2，MA Hui2
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Respiratory and Critical Care Unit，Tianjin Chest Hospital Corresponding AuthorE-mail:liyuechuandoctor@126.com

Abstract：ObjectiveTo observe the hemostatic efficacy and safety of argon plasma coagulation（APC）through bronchoscope after biopsy.MethodsThe APC was given to patients suffered from coronary heart disease combined hypertension or paroxysmal auricular fibrillation and accepted bronchoscopy biopsy with much bleeding.The hemostatic effect and changes of heart rate，blood pressure and SPO2were observed before and after treatment.ResultsSixty-two patients were treated with endoscopic hemostasis by APC.The hemostasis was successful in 60 cases.The hemostasis was performed with APC successfully in 2 patients after intubation and mechanical ventilation because of the biopsy hemorrhage.Sixty-two cases included 42 cases of airway tumor（26 cases in lobe bronchus and 16 in segmental bronchus），16 cases of broadening of the trachea ridge and mucosal rough，and 4 cases of granulation tissue of lobe bronchus.There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate before and after treatment in 60 patients（P＞0.05）.The oxygen saturation was significantly lower after treatment than that before treatment（0.939±0.027 vs.0.956±0.017，P＜0.05）.ConclusionHemostasis treatment by APC through bronchoscope has the characteristics of rapid，thorough and safe，especially for patients combined with cardiovascular disease.It can avoid the occurrence of cardiovascular system complications caused by conventional hemostatic treatment.

Key words：bronchoscopy；biopsy；hemorrhage；hemostasis；argon plasmacoagulation

中图分类号：R562

文献标志码：A

DOI：10.11958/20160031

作者单位：1天津医科大学研究生院（邮编300070）；2天津市胸科医院呼吸与危重症医学科

作者简介：张永祥（1978），男，主治医师，硕士在读，主要从事肺癌、慢性阻塞性肺疾病及肺间质疾病等研究

通讯作者E-mail:liyuechuandoctor@126.com