眼科全身麻醉的新进展研究

杨爱民

黑龙江省农垦牡丹江管理局中心医院

眼科全身麻醉的新进展研究

杨爱民

黑龙江省农垦牡丹江管理局中心医院

大多数眼科浅表手术不需要在术中使用肌肉松弛药控制呼吸，只要求麻醉清醒快而完全。尤其眼底手术，要求恢复期尽量乎顺，手术后需要尽快改为特殊体位(如俯卧位).以提高视网膜复位手术的成功率。

眼科；全身麻醉；进展

气管内插管操作刺激较大，术中需较深的麻醉维持，术毕麻醉转浅拔管呛咳和头部振动会使眼压升高，均不利于内眼手术。喉罩不需使用肌肉松弛药，在保留自主呼吸的情况下插入，操作简便，而且不会像气管插管那样引起血流动力学的明显改变，浅麻醉下思者能耐受，轻度变换体位时不会诱发咳嗽反射。

一、喉罩通气在眼科麻醉中的应用

近年来，喉罩为临床麻醉吸入给药和呼吸管理提供了新的手段。与面军相比，喉罩更接近声门，不受上呼吸道解剖特点的影响，因此对通气的管理更加确实可靠。与气管插管相比，喉罩不会对喉头、气管造成损伤，操作简便。无论患者自主呼吸还是行辅助或控制呼吸，均能经喉罩施行。由于其对咽喉部刺激轻，因此对循环功能的影响也很小。

二、监测下麻醉管理(MAc)与镇静术在眼科麻醉中的应用

以往复杂的内眼手术均需在气管插管下完成。术中如不用肌肉松弛药，则须有冬眠合剂参与的静脉复合麻醉，手术完毕清醒时间很长，潜在危险较多。如采用肌肉松弛药，术毕拔管也难免引起呛咳.严重者直接影响手术效果。近年来，激光、玻璃体切割等技术的应用和改进使眼科手术的时间大大缩短，手术刺激也相对减少。因此，相当一部分手术可在局部麻醉下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除患者的恐惧和焦虑。局部麻醉辅以镇静术(sedation)既可以减轻恐惧和焦虑的程度，又安全无痛。

三、吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸，用于婴幼儿眼科手术麻醉

周岁以内婴儿由于解剖生理特点，胸廓小.胸骨软，深呼吸或哭泣时，下胸部易里凹陷。尤其6个月以内婴儿牙齿尚未长出，上下顿缺乏支架，且舌大而厚，常紧贴上路。麻醉过程中如按常规托下领，鼻咽部易固舌所阻，反而使呼吸道不通畅。婴幼儿头部与躯干比较，比例较大且重.而颈部短且软，扁桃体及腺样体往往较肥大，而鼻腔、喉及气管又较细小，且呼吸道分泌物旺盛，易发生呼吸道梗阻。婴儿外周静脉穿刺和固定较困难，若选用基础麻醉，常有术中麻醉偏浅，术后睡眠时间较长的不足。困难者可惜喉镜帮助.到恢后套囊充气，妥善固定。继续进行吸入麻醉剂维持，其流量以及七氟醚的吸入浓度应减小。术毕停止吸入麻醉剂，改纯氧大流量冲洗，思儿在数分钟内清醒，此时可以拔出喉罩。

四、常见眼科手术的麻醉处理

1、斜视矫正术的麻醉

现认为斜视恩儿接受手术的年龄越早越好。通常手术时间均在14小时内，气管插管或喉罩通气，静吸复合全身麻醉或全凭静脉麻醉均可。在呼吸道管理有保障的情况下，也可选用氯胺酮间断静脉注射，不做气管或喉罩通气。采用氯胺酮辅以利多卡因或异丙酚则可获得更佳的效果。术后通常不需要眼罩，因此要限制小儿手臂运动或用夹板固定，虽然清醒了，但因眼部肿胀或眼药膏影响而造成视力不佳，使患儿很烦燥。斜视术后患儿的疼痛很轻微，特别是年幼儿，通常非麻醉性镇痛药或可待因1.0-1.5mg/kg体重口服可以缓解不适。眼肌手术的小儿术后恶心、呕吐的发生率较其他眼部手术为高，对于个别因长时间呕吐不能离院的思儿，要制止这一并发症的发生。通常采取的措施有：避免术前用麻醉性镇痛剂，麻醉前使用抗呕吐药。氟呢利多是很有效的抗呕吐药，术前25—50ug／kg体重肌肉注射，还可起到镇静的作用。

2、眼外伤思者的麻醉问题

眼外伤急诊与其他外伤急诊一样，患者大多为饱胃.儿童还常合并上呼吸道感染。为了早期处理，控制感染，手术不宜拖延。要综合眼局部和全身的情况决定麻醉时机。婴幼儿禁食时间不宜过长，否则易发生酮症。全身麻醉则有呕吐、误吸及呼吸道应激性强甚至发生梗阻等危险。而术中麻醉科医师远离思者头部，给呼吸道管理带来不便和困难。简单的浅表外伤手术可采用以氯胺酮为主的静脉麻醉。对时间长且复杂眼外伤手术，需行气管内全身麻醉。

3、浅表手术与较简单的眼手术的麻醉

对于成年人青光眼、白内障、角膜移植或角膜、巩膜修复术以及较简单的眼底手术和玻璃体切割术，借助患者的合作和配合，均可选择局部麻醉或镇静止痛术。对不合作的儿童及复杂内眼手术，则选择全身麻醉。双侧先天性白内障越早手术越好，因为它严重阻碍了对视网膜的刺激，妨碍视力的正常发展；单侧完全性先天性白内障也应在出生后头几个月内摘除，以防止剥脱性弱视；许多行先天性白内障摘除术的小儿，在出生后几天或几个星期即应接受手术。因此麻醉科医师要注意高氧引起的成熟前视网膜病变，因为直到出生后幼儿的协同视网膜血管才长全。新生儿的氧饱和度应在95%一97%。术中必须保证眼睛不动，保持眼内压稳定，避免限内容被挤出。因此必须保持足够深度的麻醉，直到伤口完全关闭。

总之，近20年来，全身麻醉在麻醉用药、麻醉器械、麻醉方法等各方面都有了很大的进展。诱导期及恢复期大大缩短，药物的副作用减少，对生命指标的监控更为有效。麻醉过程乎顺，肌肉松弛安全，医生能从容地进行各种操作，病人很少感到不适，并发症及生命危险也明显减少，手术中工作入员之间的谈话交流也较自由。因此，在全身麻醉下施行眼部手术越来越普遍，井为医生和思者所乐于接受。在发达国家中这种倾向更加突出。国外的报道认为，在局部麻醉和全身麻醉下施行眼科手术，无论从死亡率、手术效果、全身和局部的并发症等方面，都没有明显差别。我国因限于各种技术条件，目前仍以局部麻醉下施行眼科手术占绝对优势。

[1]邓秋平.小儿眼科手术中的护理[J].家庭护士.2007(26)

[2]利娜.小儿眼科手术中的护理配合体会[J].齐齐哈尔医学院学报.2006(12)

[3]李红君.小儿眼科手术的护理体会[J].宁波医学.2000(11)