临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的体会

李晓兰

[摘要] 目的 探讨临床药师参与会诊颅内感染患者遴选抗菌药物的效果。 方法 本院于2015年9月29日收治1例疑似颅内感染患者，经临床药师参与会诊和遴选抗菌药，入院后治疗药物由头孢哌酮舒巴坦调整为替加环素。抗感染治疗5 d后，综合评估患者状况，临床药师建议停用替加环素，继续给予头孢唑肟降阶梯治疗。 结果 经有效的抗菌治疗后，患者血常规、红细胞沉降率、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）炎性指标较前好转，咳嗽、咳痰等临床症状明显减轻。 结论 临床药师通过参与临床药物治疗，能够全面了解药物治疗面临的问题，提出合理的用药方案，这对提高药师专业水平、促进临床用药合理安全具有重要作用。

[关键词] 临床药师；会诊；颅内感染；药物治疗；体会

[中图分类号] R978.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（c）-0103-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pharmacist participating in the selection of antimicrobial agents for consultation in patients with intracranial infection. Methods 1 patient with suspected intracranial infection in September 29，2015 was admitted in our hospital.After consultation with the help of clinical pharmacist and selection of antimicrobials，the treatment drug was adjusted from cefoperazone and sulbactam to tigecycline.After treatment for 5 days，the situation of patient was evaluated comprehensive.The clinical pharmacist advised to stop using tigecycline and cefazolin oxime was continuing used for down stairs treatment. Results After effective antimicrobial treatment，the inflammatory indicators liked hemogram，blood sedimentation，procalcitonin （PCT） and C-reactive protein were better than that before treatment and the clinical symptoms liked cough and expectoration were obvious alleviated. Conclusion Clinical pharmacist participating in clinical drug treatment can comprehensive understand the problem that drug treatment is facing and give reasonable treatment project，which have important role in enhancing pharmacist professional level，promoting the safety and reasonable drug use in clinical.

[Key words] Clinical pharmacist；Consultation；Intracranial infection；Drug treatment；Experience

颅内感染常发生在颅脑手术或脑外伤后，是中枢神经系统感染性疾病，而中枢神经系统是人体重要的生命中枢。正常情况下，脑组织处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护，来源于外界感染的发生率较其他组织少。另外，血-脑脊液屏障的存在又可使脑组织免于遭受血源播散病原体的侵袭。当外围组织或血-脑脊液屏障遭到破坏时，脑组织对细菌入侵又较其他组织易感。颅内感染主要由细菌、病毒、真菌和寄生虫引起[1]，病程一般较长，大多起病急，病情常危重，进展迅速，多于起病后1～2 d因症状明显而就诊。有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，故导致耐药率居高不下。脑脊液涂片染色是诊断颅内感染病原体的有效方法[2]，而脑部磁共振成像（MRI）由于具有多平面、多序列成像，组织分辨率高，可显示脑结构的细节，区分不同病理组织，显示血-脑屏障破坏、水肿范围等优点，成为脑部感染影像检查的首选。

1 临床资料

患者女性，51岁，2015年9月29日以“记忆力减退20 d余”为主诉入院。患者20 d前无明显诱因记忆力减退，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，前往孟州市人民医院就诊，MRI示：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。患者自发病来，神志清，精神可，无发热、抽搐，睡眠、饮食、大小便均可。查体：体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸19/min，血压130/80 mmHg。头颅大小正常，双侧瞳孔直径约3.0 mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻腔未见异常，双侧外耳道未查及分泌物。颈软无抵抗，胸廓正常，呼吸规整，正常呼吸音，无啰音。心脏相对浊音界正常，心率80次/min，律齐，无杂音。腹平坦，无腹肌紧张，肝脾脏未触及。肠鸣音正常，脊柱及四肢未见异常。四肢肌力5级，病理反射未引出。

入院后查体：9月30日白细胞计数7.57×109/L，中性粒细胞82.2%，红细胞计数3.87×1012/L，血红蛋白108 g/L，血小板250×109/L，淋巴细胞比例12.6%，单核细胞比例5.1%，血细胞比容33%，余指标无异常。两肺闻及湿啰音、痰鸣音。左侧肢体肌力3级，肌张力较高；右侧肢体肌力5级。左侧病理反射阳性，腰大池引流200 ml淡黄色脑脊液。脑脊液常规结果示：淡黄色，红细胞计数1340×106/L；脑脊液生化结果示：蛋白偏高，糖较低；脑脊液细菌培养结果示：鲍曼不动杆菌。2015年11月10日胸部CT示：脑膜瘤术后改变，与2015年10月22日CT片比较，右侧大脑半球极少量出血，脑积水为新发病变；双侧胸膜增厚，右肺下叶少许炎性病变。入院诊断：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。

2 临床治疗

2.1 初始治疗

入院后给予抗感染、补血钾、改善胃肠功能、肠外营养对症支持治疗，完善血常规、尿常规、粪常规、肝功能、凝血功能、心电图及增强头颅MR检查，症状逐渐好转。

2.2 调整治疗

入院后给予抗菌药物头孢哌酮舒巴坦针（海南灵康制药有限公司，生产批号150601）、左氧氟沙星氯化钠注射液（扬子江药业集团有限公司，生产批号15072551）控制颅内感染。2015年11月9日患者两肺闻及湿啰音、痰鸣音，体温39.1℃；脑脊液培养提示阳性。患者肺部感染，胸部CT示：脑膜瘤术后改变，与2015年10年22日CT片比较，右侧大脑半球极少量出血，脑积水；双侧胸膜增厚，右肺下叶少许炎性病变。继续原抗感染药物治疗方案不变。2015年11月12日再次行脑脊液培养示：鲍曼不动杆菌。患者术后长时间处于昏睡状态，体温39.1℃，2015年11月13日血常规白细胞计数7.99×109/L，中性粒细胞比例82.9%，脑脊液总蛋白1.77 g/L，葡萄糖1.2 mmol/L，两肺听诊湿啰音；脑脊液培养提示：鲍曼不动杆菌。临床药师院内会诊后依据患者目前状况综合分析讨论，建议停用头孢哌酮舒巴坦，调整抗菌药物为替加环素（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20133044）控制感染，医师采纳。

替加环素为抑菌药，属甘氨酰环素，是米诺环素的衍生物。其可与核糖体30S亚基结合，抑制氨基酰-tRNA分子结合到核糖体的A位点，从而阻止氨基酸残基的结合，抑制肽链的延伸。本药对细菌具有抗菌活性，为广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分厌氧菌均有抗菌活性[3-4]，吸收后在体内主要分布于骨、结肠、胆囊、肺、滑膜液等组织或体液中，主要经胆汁和肾排泄，给药前应观察是否存在不溶性微粒和变色，如出现液体浑浊或颜色改变则应丢弃药液[5-6]。本药具有抗合成代谢作用，可导致血尿素氮升高、氮质血症、酸中毒和低磷血症，用药后可出现天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，故应注意监护患者的肝功能[7-8]。此外，本药还可出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐等胃肠道不良反应，如出现上述情况应立即告知医护人员，给与对症治疗。长期应用替加环素易导致耐药菌大量繁殖，引起菌群失调和二重感染，因此应注意观察患者腹泻等菌群失调症状，若出现应及时停药，给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）等治疗。

11月15日患者消化功能差，给予复方阿嗪米特肠溶片（扬州一洋制药有限公司，国药准字 D1509101）、马来酸曲美布丁片（开开援生制药股份有限公司，生产批号15072617）改善胃肠功能。11月18日患者体温39.1℃，呈昏睡状态，观察血常规、红细胞沉降率、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）等炎性指标较前有所好转，综合评估患者状况，临床药师建议可停用替加环素，给予头孢唑肟针（钟根堂制药株式会社，批号 QE059A）3.0 g静脉滴注，1次/8 h，降阶梯抗感染治疗，医师采纳，同时密切观察患者的状况。11月25日复查，白细胞计数、中性粒细胞比例、PCT、红细胞沉降率较前好转，体温36.5℃，咳嗽、咳痰症状好转，医嘱：择日可出院。

2.3 临床药师会诊治疗

经全院会诊并与主管医师及患者家属了解沟通后，临床药师认为患者感染主要考虑颅内感染，由于长期卧床，因此不能排除肺部感染的可能，需动态监测血常规、CRP、PCT、红细胞沉降率、尿常规、粪便常规等指标变化，抽取脑脊液细菌培养。在患者发热时进行脑脊液培养+血培养，尽量多留取标本，脑脊液培养建议留取5 ml，血培养留取10 ml。取培养液时应从引流管直接留取，以避免污染引流液。患者采用头孢哌酮钠舒巴坦钠针（3.0 g，1次/6 h，静脉滴注）和米诺环素（100 mg，1次/12 h，静脉滴注）进行治疗，效果欠佳。临床药师建议采用替加环素针治疗多耐药复杂的细菌感染。患者于2015年11月13日采用替加环素 100 mg静脉滴注，1次/12 h。抗感染治疗5 d后，血常规、红细胞沉降率、CRP、PCT等炎性指标均较前好转，2015年11月18日停用替加环素，给予头孢唑肟（3.0 g，1次/8 h，静脉滴注）降阶梯治疗。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择

本病例根据患者的症状、体征、实验室检查以及影像学诊断综合分析判断为颅内感染，其死亡率较高，药物治疗的困难在于大多数抗菌药物不能透过血-脑脊液屏障，因而达不到有效的药物治疗浓度。患者入院初期选用头孢哌酮舒巴坦针和米诺环素控制感染。头孢哌酮舒巴坦为广谱β-内酰胺酶抑制剂，广泛覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及部分厌氧菌[9-10]，吸收后能广泛分布于胆汁、胆囊、皮肤、阑尾、卵巢、子宫及其他组织及体液中，但对血-脑脊液屏障的渗透性较差。由于患者颅内感染已出现轻度水肿，血-脑脊液屏障已被破环，因而药物可透过血-脑屏障发挥作用。米诺环素为四环素类广谱抗菌药，对葡萄球菌属、链球菌属、肠肝菌科（大肠埃希菌、克雷伯菌属）、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等具有抗菌活性[11-12]。其在体内吸收后在中枢神经系统可达到较高的药物治疗浓度，两药联合，具有协同作用。2015年11月8日患者仍发热，体温39.0℃，浅昏迷状态，行脑脊液培养和血培养，提示鲍曼不动杆菌感染，全院会诊后停用头孢哌酮巴坦针和米诺环素，给予替加环素抗菌治疗。抗感染治疗5 d后，患者血常规白细胞6.27×109/L，中性粒细胞82.4%，淋巴细胞14.5%，单核细胞2.90%，较前已有明显好转，停用替加环素针，给予头孢唑肟针继续抗感染治疗。头霉素类抗菌药物在体内吸收后广泛分布于胸腔积液、腹水、胆汁、胆囊壁、脑脊液（脑膜有炎症时）、前列腺液和骨组织中，均可达到药物治疗浓度[13]。综上所述，患者发热主要由颅内感染引起，也不排除全身其他部位脓肿或血流性感染，明确感染原因后依据药物敏感结果合理选药才能有效控制病情。

3.2 药师建议

对于颅内感染的药物治疗，正确掌握用药指征是提高治疗成功率和避免滥用药的重要措施，应根据抗感染药物的抗菌谱和细菌敏感实验选用药物，同时药物能否通过血-脑脊液屏障也是影响疗效的重要环节。

替加环素是首个被批准应用于临床的、静脉内给药的甘氨酰环素类抗生素。2005年6月美国FDA批准其用于成人复杂皮肤及软组织感染和成人复杂的腹腔感染[14]。本药在使用时需注意以下两点：①常见的不良反应包括恶心、呕吐，通常在药物治疗1～2 d内发生，因此用药后应密切观察患者的变化。②轻中度肝、肾功能损害患者或血液透析者通常不需要调整给药剂量[15]。另外，长期应用抗菌药物易导致耐药菌大量繁殖，引起菌群失调和二重感染，因此应注意观察患者是否出现腹泻等菌群失调症状，若出现应及时停药，给予益生菌调节肠道菌群。

4 药师体会

临床药师通过会诊，充分体会到只有真正参与患者的临床药物治疗，与医师、护士较好地融合在一起，相互合作，以临床合理用药为切入点，才能更好地为患者提供专业性的服务。临床药师参与会诊加强了与医、护、患的沟通，能够全面了解临床药物治疗面临的问题，又可了解医师对药物治疗的思路和需求。在患者的临床药物治疗过程中，临床药师应不断充实和更新自己的业务知识，了解专业的学术新动向，建立临床思维，应用所掌握的药物适应证、药理学、药代动力学、药物不良反应为药物治疗提供合理的意见或建议，保障患者用药安全、有效、经济。

[参考文献]

[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：242-259.

[2] 丁义兰，向蓉.临床药师参与会诊药物热患者的临床实践[J].卫生职业教育，2014，32（14）：150-151.

[3] 胡星星，孙爱宁，郑佳佳，等.替加环素治疗107例粒细胞缺乏合并感染血液病患者的临床观察[J].中华血液学杂志，2015，36（7）：583-585.

[4] 吴玉红，胡志东，刑莉民，等.替加环素治疗血液病患者继发感染的疗效分析[J].中华医学杂志，2014，94（34）：2669-2672.

[5] 陈艳龙.开颅手术术后颅内感染危险因素调查研究[J].中国医药指南，2012，10（2）：99-100.

[6] 孙武铭，马文江，陈燕飞.合并与未合并颅内感染的肺隐球菌病患者临床特点比较[J].中华临床感染病杂志，2015， 8（4）：344-347.

[7] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.重庆：重庆出版社，2009：58-59.

[8] 何瑾，卢珊珊，张敏.临床药师会诊模式的探讨[J].临床合理用药，2010，7（12）：189-190.

[9] 张俊忠.临床药师会诊实践与体会[J].医药导报，2010， 29（6）：819-820.

[10] 贾亮亮，金桂兰，奚炜，等.药师参与1例开颅手术后颅内及肺部感染患者的药物治疗分析[J]药品评价，2013， 10（24）：38-40.

[11] 陈洁，孙慧琴.头孢哌酮/舒巴坦钠与多种喹诺酮类药存在配伍禁忌[J].青海医药杂志，2011，41（7）：65-66.

[12] 肖虹，程茗，黄警悦，等.35例重型颅脑损伤患者合并颅内感染的临床分析[J].重庆医学，2013，42（21）：2458.

[13] 罗佳，罗晓波，陆向红.临床药师参与1例神经外科医院感染患者药物治疗的实践与体会[J].中国药师，2013， 16（2）：282.

[14] 李江，徐将荣，余建军，等.颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择[J].中华创伤杂志，2011，27（7）：594.

[15] 薛光运，许利敏.临床药师参与118例会诊病例回顾性分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14（2）：182-184.

（收稿日期：2015-12-09 本文编辑：祁海文）