MEDPOR在肋软骨已钙化患者耳廓再造术中的应用

宋春琼　敖健飞北京市中关村医院整形美容外科（北京100190）



MEDPOR在肋软骨已钙化患者耳廓再造术中的应用

宋春琼敖健飞
北京市中关村医院整形美容外科（北京100190）

【摘要】目的探讨对于肋软骨已发生钙化的先天性小耳或后天性耳缺损患者，以MEDPOR作为再造耳廓支架的可行性。方法手术分为2期，1期是在残耳后埋置皮肤软组织扩张器，扩张皮瓣或瘢痕瓣。2期是以扩张皮瓣、耳后乳突区皮下筋膜瓣、残耳、MEDPOR支架、中厚皮片移植行耳廓再造术。自2009年1月---2014年1月，以此种方法行耳廓再造术34例，男性23例，女性11例，年龄32岁-61岁，均为单侧耳廓再造。结果34例耳均顺利完成二期耳廓再造手术。术后随访时间，最短2年，最长5年7个月，形态令人满意，支架无外露发生。结论对于肋软骨已发生钙化的先天性小耳或后天性耳缺损患者，MEDPOR支架是较为适合的再造耳廓支架材料。

【关键词】耳廓再造；肋软骨钙化；多孔高密度聚乙烯（MEDPOR）

自体肋软骨因为不存在排异反应、易于成活、易于切、割、雕、刻、塑形、不易变形等优点，成为整形临床上较为理想的再造耳廓支架的材料，应用最为广泛。对于6、7周岁及以上年龄的儿童、青少年、部分青、中年耳廓再造患者（肋软骨未发生钙化者），如无禁忌，对于再造耳廓支架材料，自体肋软骨可为首选。但是，对于肋软骨已经发生钙化的患者，不仅肋软骨的采取、雕刻、塑形难度大，而且更主要由于钙化的肋软骨生物力学性能差，支架不足以抵抗术后移植皮片及扩张皮瓣的收缩应力，从而易导致再造耳廓支架变形和吸收，进而最终令手术结果不满意或失败。因此，于2009年1月——2014年1月对于肋软骨已发生钙化的34例先天性小耳和后天性耳缺损患者，以MEDPOR为支架再造耳廓，获得了相对令人满意的结果

1　临床资料

本组患者共34例，男性23例，女性11例，先天性小耳29例，外伤性耳缺损5例。年龄32岁-61岁，均为单侧耳廓再造。

2　方法

2.1手术分2期

1期，耳后乳突区皮肤软组织扩张器置入术及术后注水扩张。此过程历时约60-70天不等。

2期，以MEDPOR支架为再造耳廓支架行外耳再造术。MEDPOR支架为成型的Y形基座和C形耳轮构成，但是其有一定的热塑性，最终拼接前，可以参照术前制备的健侧外耳膜片，进行适当加工，以拼接成近乎健侧外耳的三维轮廓；以扩张皮瓣和耳后皮下筋膜瓣包裹MEDPOR支架，并与残耳组织顺畅衔接，中间置负压引流管一枚；再造耳廓后筋膜瓣及乳突区颅骨表面，植以中厚皮片，术毕。

3　结果

所有患者均于耳廓再造术毕1月后开始随访，最短不少于2年，最长达5年7个月，结果显示，再造耳廓的整体轮廓、位置与健侧耳廓基本对称，再造耳廓耳轮圆滑、三角窝、舟状窝、耳甲腔形态立体且清晰，再造耳廓肤色与周边一致。随访期间，无一例发生支架外露。（图1-图5）

图1　-5图1参照健侧耳膜片拼接MEDPOR支架；图2右侧先天性小耳畸形术前；图3以MEDPOR为支架右侧耳廓再造术后5年7个月；图4右侧先天性小耳畸形术前；图5以MEDPOR为支架右侧耳廓再造术后2年3个月。Fig.1-5 Fig .1 The Sculptured MEDOPOR framework with reference to the henlthy ear template；Fig .2 The right side of microtia befor operation；Fig .3 5 years 7 months after the right side of auricle reconstruction with MEDPOR framework；Fig .4 The right side of microtia befor operation；Fig .5 2 years 3 months after the right side of auricle reconstruction with MEDPOR framework.

4　讨论

4.1术前患者肋软骨钙化程度评估

以往仅仅通过患者年龄、性别、身高以及胸部X光片进行判断其肋软骨钙化程度，过于粗略。有时甚至与实际情况截然不同。按以上判断设计的耳廓再造手术，容易造成两种不尽如人意的可能：1）过于冒进。未能准确鉴别出肋软骨已经钙化明显的患者，术前方案决定以自体肋软骨为再造耳支架，造成术中肋软骨的采取、耳支架雕刻、移植困难，容易导致术后再造耳廓形态、效果等不理想，甚至造成手术失败；2）过于保守。手术前方案决定以MEDPOR为再造耳廓支架，使软骨未钙化者憾失应用自体肋软骨这一公认再造耳廓支架首选材料的机会。

现在，采用螺旋CT的三维重建技术对肋软骨进行术前评估，很好的解决了这一问题。由于其扫描层薄、图像分辨率高等特点，能够准确判断软骨发育、软骨形态、体积及钙化程度，为耳廓再造术前判断肋软骨是否可用提供精确客观的依据［1］。

图6　-8图6患者，男性，56岁，左侧先天性小耳畸形；图7采用螺旋CT的三维重建技术对肋软骨进行了术前评估，肋软骨钙化程度很低，取自体肋软骨，雕刻支架。此例，显然肋软骨已见钙化征象，但肋软骨弹性等生物力学特性较好，仍可作为理想再造耳支架材料；图8自体肋软骨为再造耳廓支架术后一年。Fig.6-8 Fig.6 Male，56 years，The left side of microtia；Fig.7 To evaluate the patient’s rib cartilage using three-dimensional CT before operation，the costal cartilage calcification degree is very low，so，to sculptured ear framework with costal cartilage..obviously，costal cartilage has partly calcified，but，it’s biomechanics properties such as elasticity is better，it was an ideal ear framework materials；Fig.8 1 year after ear reconstruction with rib cartilage.

4.2已钙化肋软骨不宜为再造耳廓支架材料

自体肋软骨是再造耳廓支架的首选材料，已成为整形医生的共识，但是，如果耳廓再造患者肋软骨已发生钙化，依然固执地采用其作为再造耳廓支架材料，则存在诸多不宜，主要体现在：1）采取困难，增加手术损伤，容易断裂，易致气胸。2）雕刻难道大，钙化的肋软骨硬且脆，难于切割、几无弹性，想要拼接出弧度圆滑的耳轮、对耳轮，以及形态清晰的三角窝、舟状窝的三维耳支架，难度可想而知。3）钙化肋软骨生物力学性能下降，难于抵抗术后移植皮片和扩张皮瓣的收缩力，进而易致再造耳支架断裂或变形，从而影响手术效果［2］。（图9），甚至手术失败。

图9　该患者为先天性小耳畸形，53岁，自体肋软骨支架于耳廓再造术后5个月发生耳轮部分断裂，导致再造耳廓变形。Fig.9 The patient with left side of microtia，53 years，his reconstructed ear framework fractured 5 months after the operation，and the reconstructed ear was deformated.

4.3MEDPOR材料作为再造耳廓支架的优缺点

优点：1）良好的组织相容性和稳定的理化性质。2）常温下，质地较硬。在80-100摄氏度时，变软，易于修剪，塑形。3）微孔结构，且孔隙互相连通，孔径为100-150微米，置入人体后，组织和血管很容易长入微孔，并进入材料深部，与周围组织结合为一体［3-4］，能有效地对抗外露或感染。4）操作简便、易行。无采取自体肋软骨相应的损伤或风险。

缺点：1）常温时，质地硬，如无充足的皮下组织筋膜瓣或肌肉瓣包裹支架，容易发生外露。2）支架由比较简单的2部分组成，难以完全满足所有耳廓形态的个性化需求。

以MEDPOR为再造耳廓支架，其最常见并发症为外露，为防止或减少外露的发生，手术需着重注意：1）用于拼接支架的线头或钢丝头尽量放置于支架的底面与颅骨的接触面上，免其外露于再造耳的前面或背面。支架的端部力求修剪圆滑，以防止尖锐的端部穿出外露。2）扩张皮瓣制备时，保留扩张皮瓣内面的纤维囊壁，扩张2个月的纤维囊壁厚度可达0.3-1.2mm，由纤维结缔组织和胶原蛋白构成［5］。保留了纤维囊壁的扩张皮瓣的厚度和韧性增加，一定程度上减少支架外露的可能性；亦须注意避免伤及扩张皮瓣的蒂部，防止其血运受到影响。3）乳突区皮下筋膜瓣制备时，皮下剥离部分，保持在浅筋膜浅层，深层宜紧贴颅骨骨膜锐性剥离，即，力求保证筋膜瓣的完整性。筋膜瓣的蒂部力求宽大，以保障其充分的血运。4）处理残耳组织时，宜尽量减少对其的损伤，边缘或瓣端不宜修剪过于薄弱。5）筋膜瓣从支架的后、外、前方包裹整个耳轮，筋膜瓣下部边缘应潜行入残耳垂皮下腔隙内并内包支架尾端，使支架与残耳垂无缝隙连接。6）手术中，扩张皮瓣，筋膜瓣，残耳垂各自张力均应温和，勿过大。7）术后，用松软棉花包扎，勿加压。

迄今为止，对于自体肋软骨已钙化的先天性小耳或后天性外耳缺损的患者的耳廓再造术，MEDPOR（多孔高密度聚乙烯）不失为一种较为适宜的再造耳廓的支架材料，尽管术后存在支架发生外露的风险，但是如在保证支架有足够的皮下软组织筋膜瓣包裹的前提下，并且术中注重扩张皮瓣、皮下软组织筋膜瓣、残耳组织、包括MEDPOR支架的雕刻、拼接等方面操作细节，完全可以成功再造耳廓，并能有效防止支架外露的发生。

参考文献

1周佳宇，林琳，蒋海越等个性化肋软骨采集及耳支架雕刻。中华耳科学杂志。2013，11（4）：502-505.Jiayu Zhou，Lin Lin，Haiyue Jiang.et al.Personalized rib car⁃tilage acquisition and ear framework sculpture .Chinese Journal of Otology.2013，11（4）：502-505.

2杨庆华，庄洪兴，曾衍均等肋软骨生物力学性能及在耳廓再造手术时机选择中的意义，中华整形外科杂志，2008，24（2）：104-107.Qinhua Yang，Hongxing Zhuang，Yanjun Zeng.et al.Biome⁃chanical properties of the costal cartilage and its signifi⁃cance in the timing of ear reconstruction.Chinese Journal Of Plastic Surgery，2008，24（2）：104-107.

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·基础研究·

Medpor as Framework for Auricle Reconstruction in Patients With Calcified Rib Cartilage

SONG Chunqiong，AO Jianfei
Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Zhongguancun Hospital，Beijing 100190，China Corresponding author：SONG ChunqiongEmail：schqiong@163.com

【Abstract】Objective To investigate the possibility of utility of Medpor framework in ear reconstruction when facing rib cartilage calcification in patients with congenital or acquired microtia.Methods Ear reconstruction was completed in two stages.In the first stage，an expander was implanted behind the remnant ear.The skin or scar flap was formed after a period of expansion.In the second stage，the expanded flap，the fascia flap in the mastoid area，the remnant ear，a Medorpor framework and split-thickness skin graft were utilized to reconstruct the ear.From January 2009 to January 2014，34 patients（23 males，11 females，aged 32 to 61 years）underwent unilateral ear reconstruction in this manner.Results All the 34 patients successfully completed the two-stage ear reconstruction.The follow-up period ranged from 2 years to 5 years and 7 months.The reconstructed ears were satisfactory to patients.No Medpor framework was exposed or extruded.Conclusion Medpor framework is suitable material in ear reconstruction when the desired rib cartilage is calcified in patients with congenital or acquired microtia.

【keywords】Auricular reconstruction；Calcified Cartilage；high-density polyethylene（Medpor）

【中图分类号】R764.71

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2016）03-405-3

DOI：10.3969 / j.issn.1672-2922.2016.03.019

作者简介：宋春琼，博士，副主任医师，研究方向：外耳整形与再造宋春琼和敖建飞并列第一作者

通讯作者：宋春琼，Email：schqiong@163.com

收稿日期：（2015-10-15审核人：邹艺辉）