有限采样法用于肾移植受者霉酚酸酯血药浓度监测的分析

张丽娟，陈璐，朱宇轩，涂翠萍

(四川省医学科学院·四川省人民医院 药学部，四川 成都 610072)

有限采样法用于肾移植受者霉酚酸酯血药浓度监测的分析

张丽娟Δ，陈璐，朱宇轩，涂翠萍

(四川省医学科学院·四川省人民医院 药学部，四川 成都 610072)

目的 观察肾移植受者采用霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)进行免疫抑制的临床应用及其血药浓度监测情况，为临床合理用药提供参考。方法 采用回顾性分析方法，收集2012年8月～2015年12月在四川省人民医院移植中心接受同种异体肾移植术并服用MMF患者23例，所有患者均采用三联免疫抑制方案他克莫司(tacrolimus，FK506)+MMF+ 泼尼松(prednisone，PRED)治疗，并于2015年5月～2016年4月进行霉酚酸(mycophenolic acid，MPA)监测；根据口服MMF剂量，将患者分为MMF剂量组A(MMF=0.25 g/12 h，n=2)，MMF剂量组B(MMF=0.5 g/12h，n=11)，MMF剂量组C(MMF=0.75 g/12h，n=10)。本试验采用有限采样法(C0，C0.5 h，C2 h)估算MPA AUC暴露值，根据MPA AUC暴露值，将患者分为MPA低暴露组(<30 μg·h/mL)，MPA目标暴露组(30～60 μg·h/mL)，MPA高暴露组(>60 μg·h/mL)；并分析3组暴露组患者的基本资料、MMF用量、合并用药、肝肾功能等指标。结果 23例患者的平均体质量为(54.58±16.22)kg，血肌酐浓度平均为(172.73±166.84)mol/L，肾小球滤过率平均为(67.72±38.2)mL/min，MPA低暴露组1例(4.3%)，MPA目标暴露组14例(60.9%)，MPA高暴露组8例(34.7%)；对目标暴露组和高暴露组进行独立样本t检验，发现目标组和高暴露组间他克莫司(tacrolimus，FK506)、MMF和泼尼松(prednisone，PRED)间用量并无显著性差异；对3组数据进行非参数检验，发现3组间肝肾功主要指标间是无显著差异。结论 服用MMF进行免疫抑制的肾移植受者间具有较大的个体差异，因此应对其进行治疗药物监测，根据MPA AUC值进行剂量的调整，达到更好的免疫抑制状态。

霉酚酸酯；有限采样法；血药浓度监测；药时曲线下面积

霉酚酸酯(麦考酚酸酯，mycophenolate mofetil，MMF)是免疫抑制剂霉酚酸(麦考酚酸，mycophenolic acid，MPA)的前体药物。霉酚酸免疫抑制效率高，对肝、肾损伤小，临床将其作为免疫抑制剂，主要应用于器官移植、骨髓移植及自身免疫性疾病的治疗。现已作为器官移植免疫抑制三联疗法中抗代谢的基础药物。MMF与其他需要监测浓度的药物具有相似的特征，包括个体间(10倍)及个体内差异(移植后3～6月暴露水平增加50%～100%)，由于其复杂的药物代谢动力学特点，包括种族、移植肾功能、血清白蛋白水平、伴随用药等许多因素都可影响MPA的暴露[1]。

由于MPA代谢有肝肠循环现象，其谷浓度(C0)和治疗效应的相关性差[2-3]，0～12 h曲线下面积(AUC0～12 h)虽然与药理效应相关性良好，但往往需要9～12个采血点，试验成本高，不适用于临床患者中。因此，本试验采用有限采样法(C0，C0.5 h，C2 h)[4-5]，以霉酚酸酯+他克莫司(FK506)+泼尼松(PRED)三联免疫抑制方案治疗的肾移植受者为研究对象，研究患者服用MMF后血浆中MPA的药物浓度及对其临床疗效进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月～2015年12月在四川省人民医院移植中心接受同种异体肾移植术并服用MMF患者23例，并于2015年5月～2016年4月进行MPA浓度监测。其中男15例，女8例，年龄23～49岁，体质量32.5～74 kg，全部患者知情同意。所有患者均采用三联免疫抑制方案FK506(安斯泰來制药有限公司，国药准字J20150101)+MMF(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031240)+PRED(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)治疗。术后每隔12 h口服MMF，同时监测FK506血药谷浓度(FK506-C0)以调整FK506口服剂量；在移植手术当日，经静脉给予甲基强的松龙500 mg；术后每日逐步减量，最后口服小剂量泼尼松维持。根据口服MMF剂量，将患者分为MMF剂量组A(MMF=0.25 g/12h，n=2)，MMF剂量组B(MMF=0.5 g/12h，n=11)，MMF剂量组C(MMF=0.75 g/12h，n=10)。

1.2 检测指标 患者于送检MMF血药浓度同日进行下列检测：①血常规：白细胞(WBC)、红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)和血小板(PLT)；②肝、肾功能：尿素(Urea)、血清肌酐(Cr)、肾小球滤过率(eGFR)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、白蛋白(ALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(AKP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)；③FK506谷浓度(FK506-C0)。

1.3 样本来源 应用有限取样法(3点法)，分别采集肾移植受者静脉血2.0 mL，时间点分别为服用霉酚酸酯前(C0)、服药后0.5 h(C0.5 h)和服药后2 h(C2 h)，EDTA抗凝备检。

1.4 仪器与试剂 Viva-E药物浓度检测分析仪及试剂均由西门子公司提供。

1.5 方法 采用均相酶免疫分析(enzyme-mulitiplied immunoassay technique，EMIT)技术来分析血浆中霉酚酸(MPA)浓度。MPA定标液进行定标，采用Viva-E药物浓度检测分析仪进行测定，每次测定样本时对质控品进行平行测定，根据有限采样法(limited sampling strategy，LSS)计算患者MPA暴露水平，MPA AUC简化计算公式(MPA-AUC0～12 h=7.75+6.49×C0+0.76× C0.5 h+2.43×C2 h)[4]，MPA-AUC的目标范围为30～60 μg·h/mL[6]。

2 结果

2.1 患者一般情况 23例患者的平均体质量为(54.58±16.22)kg，血肌酐浓度平均为(172.73±166.84)mol/L，肾小球滤过率平均为(67.72±38.2)mL/min，MMF平均用量为(0.59±0.16)g/12h，FK506平均用量为(1.53±0.54)mg/12 h，PRED平均用量为(18.70±6.94)mg/d。

2.2 MPA暴露情况 23例肾移植受者AUC平均值为(56.59±20.47) μg·h/mL，最小值为16.71 μg·h/mL，最大值为94.86 μg·h/mL。MPA低暴露组(<30 μg·h/mL)1例(4.3%)，MPA目标暴露组(30～60 μg·h/mL)14例 (60.9%)，MPA高暴露组(>60 μg·h/mL)8例(34.7%)；AUC达标率为60.9%，不同MMF剂量组MPA暴露情况见表1。

表1 不同剂量组MPA暴露量比较

不同程度MPA暴露组间的相关因素比较见表2。MPA低暴露组、目标暴露组和高暴露组的MPA AUC平均值分别为16.71、(46.66±8.06)和(78.96±14.21)μg·h/mL。对3组数据进行非参数检验，发现除MPA AUC、MPA C0 h、MPA C0.5 h的分布是不同的而外其余参数均无统计差异。

表2 不同MPA暴露组间相关因素的比较±s)

2.3 合并用药 不同程度MPA暴露组间合并用药的情况见表3。MPA低暴露组MPA、目标暴露组MPA和高暴露组MPA的FK506用药量分别为0.5、(1.56±0.56)和(1.59±0.46)mg/12 h，呈递增趋势；MMF用量分别为0.25、(0.57±0.15)、(0.66±0.13)g/12 h，也呈递增趋势；对目标暴露组和高暴露组进行独立样本t检验，发现目标组和高暴露组间FK506、MMF和PRED的用量并无显著性差异。

表3 不同程度MPA暴露组用药情况±s)

2.4 肝肾功比较 不同程度MPA暴露组间的肝肾功比较情况见表4和表5。对3组数据进行非参数检验，发现3组间肝肾功主要指标间无显著差异。

表4 不同程度MPA暴露组肝功能比较±s)

表5 不同程度MPA暴露组肾功能比较±s)

3 讨论

霉酚酸酯是无活性的前体药物，口服后经胃肠吸收，主要在上消化道被迅速水解产生活性代谢物MPA，MPA经过葡萄糖醛化酶作用转化为MPAG，并经过胆汁排泄后在肠道重吸收为MPA，称为肝肠循环[7]。随着MMF广泛应用，越来越多的研究表明，MPA暴露量与急性排斥反应和不良反应存在密切相关性[8-9]。由于服药剂量、C0与霉酚酸AUC(0～∞)相关性差，不能用来预测AUC(0～∞)。而且MPA的代谢存在明显的个体内和个体间差异，受种族、性别、药物配伍、血浆白蛋白浓度、肝肾功能诸多因素影响，相同肾功能对MPA的清除可达66%的个体差异，因此建议根据MPA血药浓度监测的结果调整药物剂量。本研究采用有限采样法(C0，C0.5 h，C2 h)进行MPA的AUC估算，对3组暴露组的临床相关资料进行分析。有限采样法旨在利用多元回归分析法寻找出与暴露量相关性最好的一组采样点，建立回归方程，根据回归方程预测患者暴露量，Pawinski[4]利用多元回归分析法建立成年人肾移植后MMF合用FK506的回归方程(MPA-AUC0～12 h=7.75+6.49×C0+0.76× C0.5 h+2.43×C2 h)预测MPA暴露量，相关系数达0.862，是目前采样点较少，但相关性较高的估算公式，采样点少可增加患者依从性，减少经济负担，故本实验采用0、0.5和2 h进行采样估算MPA AUC。

通常情况下，MMF均采用固定剂量，国外的推荐剂量为1 g/12 h，国内肾移植受者免疫抑制治疗维持期在不同的移植中心在MMF用量上有明显差异，一般是0.5～1.0 g/12 h，在此基础上，根据患者的临床表现对MMF的剂量作经验性调整，本研究中3个剂量组的剂量分别是0.25、0.5和0.75 g/12 h，达标率分别是50.0%，72.7%和50.0%，这显示了MMF的代谢存在明显的个体间差异，MMF的剂量与MPA AUC并无直接的相关性，不能根据MMF的剂量来简单推断MPA的暴露水平。而且国内的用药剂量都明显低于国外的推荐剂量，但都能维持较高的暴露量[10]，说明MPA具有较大的人种差异。与在相同剂量下，中国肾移植患者的tMPA AUC值比白种人高的研究结果相一致。编码UGT1A9、UGT2B7、MRP2其他药物转运蛋白的基因的遗传多态性对MPA药动学有显著的影响[11-12]。UGT1A9启动子区域C-440T/T-331C SNPS与体外较高的葡萄醛苷化也有关，这些UGT1A9启动子区域SNPS在白种人群中相对常见，但在亚洲人群中很少甚至没有，这可能部分解释种族差异性[13]。

不同程度MPA暴露组间的相关因素比较中可以看出(表2)，MPA暴露在3组暴露量间患者的基本情况无显著差异。本研究采用的三联疗法，其中MMF合并FK506和PRDE，对目标暴露组和高暴露组进行独立样本t检验，发现目标组和高暴露组间FK506、MMF和PRED用量间并无显著性差异。说明MMF和FK506具有较大的个体差异，需对MMF和FK506分别进行血药浓度监测。

本研究对3组MMF暴露组肝肾功进行比较发现，主要指标间无差异差异。李鹏飞等[14]指出MPA的暴露不受其他免疫抑制剂及肝、肾功能异常的影响；白蛋白、肌酐、肌酐清除率不影响MPA AUC；血清白蛋白、肌酐清除率不影响MPA清除率。但是由于MPA具有较高的蛋白结合率及变异性[15-16]，所以即使总的MPA水平相同，游离MPA浓度仍存在很大差异，而目前对MPA的监测主要是测量的总的MPA，在白蛋白<31 g/L时，测量游离的MPA将更有指导意义。

酶放大免疫分析法具有快速易行和标准化的优势，多应用于临床监测，但由于MPA和AcMPAG存在交叉反应，MPA的测量结果偏高[17-18]。HPLC法推荐霉酚酸AUC30～60 μg·h/mL。由表1可见MPA低暴露组1例(4.3%) ，MPA目标暴露组14例(60.9%)，MPA高暴露组8例(34.7%)，高暴露组的比例明显高于低暴露组。因此建议对EMIT法监测的MPA AUC进行校正。

虽然国内外专家对于是否需要进行常规MPA血药浓度监测仍存在争论，但最近的一项对于100例肾移植受者的5年随访研究显示，MPA AUC0～12h>60 μg·h/mL与贫血、白细胞减少症等发生率增高相关，但是与感染性不良事件的发生无显著相关性[19-20]，即使MPA全身暴露水平与药物毒性之间的相关性尚缺乏足够的证据，但也应避免免疫抑制过度。因此在临床实践中应监测MPA AUC水平，根据患者情况调整MMF剂量进行个体化治疗，以达到良好的免疫抑制状态。

[1] Sunder-Plassmann G，Reinke P，Rath T，et al.Comparative pharmacokinetic study of two mycophenolate mofetil formulations in stable kidney transplant recipients[J].Transpl Int，2012，25(6)：680-686.

[2]Sommerer C，Müller-Krebs S，Schaier M，et al.Pharmacokinetic and pharmacodynamic analysis of enteric-coated mycophenolate sodium：limited sampling strategies and clinical outcome in renal transplant patients[J].Br J Clin harmacol，2010，69：346-357.

[3]Pillans PI，Rigby RJ，Kubler P，et al.A retrospective analysis of mycophenolic acid and cyclosporine concentrations with acute rejection in renal transplant recipients[J].Clin Biochem，2001，34(1)：77-81.

[4]Pawinski T，Hale M，Korecka M，et al.Limited Sampling Strategy for the Estimation of Mycophenolic Acid Area under the Curve in Adult Renal Transplant Patients Treated with Concomitant Tacrolimus[J].Clin Chem，2002，48(9)：1497-1504.

[5]文吉秋，黎磊石，陈劲松，等.他克莫司与环孢素 A 对肾移植患者霉酚酸酯血药浓度影响的比较[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15(6)：515-519.

[6]Van Gelder T，Le Meur Y，Shaw LM，et al.Therapeutic drug monitoring of mycophenolate mofetil in transplantation[J].The Drug Monit，2006，28(2)：145-154.

[7]Staatz CE，Tett SE.Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of mycophenolate in solid organ transplant recipients[J].Clin Pharmacokinet，2007，46(1)：13-58.

[8]刘峻阳，崔刚，赵莉，等.霉酚酸暴露量临床评估[J].药品评价，2012，9(23)：28-32.

[9]于立新，李伟模，李川江.肾移植患者霉酚酸谷浓度与急性排斥反应及药物毒性相关性的研究[J].山东医药，2011，51(8)：3-5.

[10]Zhou PJ.Pharmacokinetics of mycophenolic acid and estimation of exposure using multiple linear regression equations in Chinese renal allograft recipients[J].Clin Pharmacokinet，2007，46(5)：389-401.

[11]Vu D，Tellez-Corrales E，Yang J，et al.Genetic polymorphisms of UGT1A8，UGT1A9 and HNF-1αand gastrointestinal symptoms in renal transplant recipients taking mycophenolic acid[J].Transpl immunol，2013，29(1)：155-161.

[12]Levesque E，Delage R，Benoit-Biancamano MO，et al.The impact of UGT1A8，UGT1A9 and UGT2B7 genetic polymorphisms on the pharmacokinetic profile of mycophenolic acid after a single oral dose in healthy volunteers[J].Cli Pharma & Ther，2007，8(13)：392-400.

[13]Inoue K，Miura M，Satoh S，et al.Influence of UGT1A7 and UGT1A9 intronic I399 genetic polymorphisms on mycophenolic acid pharmacokinetics in Japanese renal transplant recipients[J].The drug monitor，2007，29(3)：299-304.

[14]李鹏飞，谢俊杰，陈冰，等.肝移植受者早期EC_MPS药代动力学的临床特点[J].世界华人消化杂志，2013，21(26)：2728-2733.

[15]赵本慧，陈丁丁，朱余兵.霉酚酸酯及其代谢产物的研究进展[J].中国医院药学杂志，2012，9(23)：28-32.

[16]张耀东，段丽芳，叶驰霞.血游离霉酚酸浓度监测的研究进展[J].中国药物应用与监测，2013，10(6)：352-354.

[17]Yang Z，Peng Y，Wang S.Immuno suppressants Pharmacokinetics methods of monitoring and role of high performance liquid chromatography mass spectrometry[J].Pharm Biomed Anal，2005，56：405-430.

[18]杨顺良，高霞，王庆华.有限采样策略估算肾移植受者霉酚酸钠药一时曲线下面积方法的建立[J].中华医学杂志，2013，93(48)：3841-3846.

[19]杨洋，周佩军.肾移植受者霉酚酸浓度的监测[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23(2)：187-191.

[20]侯静，曹灵，刘进，陈昕.特发性膜性肾病的免疫抑制疗法的系统综述与meta分析[J].中国生化药物杂志，2014，5(34)：74-78，82.

(编校：王俨俨)

Use of limited sampling strategy to analyse MMF blood concentration in renal transplant recipients

ZHANG Li-juanΔ, CHEN Lu, ZHU Yu-xuan, TU Cui-ping

(Department of Pharmacy, Sichuan Academy of Medical Sciences and Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China)

ObjectiveTo investigate the renal transplant recipients using mycophenolate mofetil (MMF) in clinical immune therapy and the data of plasma concentration，and provide the reference for rational drug use in clinical application.MethodsBy retrospective survey method，the 23 renal transplantation patients data were collected who were taken kidney transplant in the multi-organ transplant center of Sichuan provincial people’s hospital from August 2012 to December 2015.All patients were treated with triple immunosuppressive regimen(FK506+MMF+PRED)，and were monitoring the MPA plasma concentration from May 2015 to April 2016.According to oral dose of MMF，the patients were divided into group A(MMF=0.25 g/12 h，n=2)，group B(MMF=0.5 g/12h，n=11)，group C(MMF=0.75 g/12h，n=10).This test used limited sampling strategy(C0，C0.5 h，C2 h)to estimate MPA AUC exposure value.According to MPA AUC exposure value，the patients were divided into MPA low exposure group(<30 μg·h/mL)，MPA target exposure group(30-60 μg·h/mL)，MPA high exposure group(>60 μg·h/mL).And the basic information，MMF dosage，drug combinations，liver and kidney function indicators etc were analyzed.ResultsThe average body mass of 23 patients was(54.58±16.22)kg，mean serum creatinine concentration was(172.73±166.84)mol/L，the average glomerular filtration rate was(67.72±38.2)mL/min，MPA low exposure group was one case(4.3%)，MPA target exposure group was 14 cases(60.9%)，MPA high exposure group was 8 cases(34.7%).The target exposure group and the high exposure group were applied independent samplest-test，found that between the target exposure group and high exposure group，the dosage of FK506，MMF and PRED were no statistical differences.The liver and kidney function indicators of three groups were applied Kruskal-Wallis test, found that the three groups were no statistical differences.ConclusionApplied MMF among kidney transplant recipients have greater individual differences，and therefore should carry out therapeutic drug monitoring to achieve better immunosuppression and adjust dose according to MPA AUC value.

mycophenolate mofetil; limited sampling strategy; blood concentration monitoring; area under the concentration-time curve

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.57

四川省医学科学院·四川省人民医院青年科学研究基金项目(30305030606)

张丽娟，通信作者，女，主管药师，硕士，研究方向：体内药物分析，E-mail：3998911@qq.com。

R969.3

A