屈螺酮炔雌醇片及左炔诺孕酮宫内缓释系统在药物治疗子宫切口憩室致异常子宫出血患者中的应用价值

何耀娟 卢燕玲 潘泳红 涂青翠



屈螺酮炔雌醇片及左炔诺孕酮宫内缓释系统在药物治疗子宫切口憩室致异常子宫出血患者中的应用价值

何耀娟 卢燕玲 潘泳红 涂青翠

【摘要】目的 探讨屈螺酮炔雌醇片（COC）及左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）控制子宫切口憩室致异常子宫出血的效果，初探两者在该疾病应用的前景。方法 选取34例在广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊诊断为子宫切口憩室致异常子宫出血的患者为研究对象，23例患者采用规范口服COC 6个周期为COC组，11例患者放置LNG-IUS为LNG-IUS组，观察两组患者6个周期内症状控制情况。结果 COC组患者治疗后首次撤退性出血持续时间的缩短较LNG-IUS组有更明显改善；3个周期后两组患者治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05）；6个周期后随访，除去脱落病例外，COC组持续控制症状的效果较LNG-IUS组略为明显，但由于样本量偏小且有脱落病例，不可得出其疗效随着时间延长而更为优越的结论。结论 COC及LNG-IUS在控制子宫切口憩室所致的月经延长均有明显效果，其中COC在更短时间内见明显效果，而对于有长期避孕需求的患者，IUS可在放置3个周期后显现较为稳定的疗效，并在长期治疗花费上更为低廉。

【关键词】屈螺酮炔雌醇片；左炔诺孕酮宫内缓释系统；子宫切口憩室；临床疗效；应用

广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊，广东广州 510623

子宫切口憩室（previous cesarean delivery scar defect,PCDSD）是指前次剖宫产后切口异常愈合导致局部子宫肌壁缺损，其发病率尚缺乏系统的统计，国外学者报道剖宫产术后PCDSD的发生率为4%～9%［1］。

部分PCDSD患者无临床表现，往往通过B型超声检查才发现。临床症状主要为月经持续时间延长、经量增多、痛经、下腹隐痛等，其中最常见的就诊原因为月经淋漓不尽，严重者月经持续至下次月经来潮，对患者的生活造成极大困扰。PCDSD患者再次妊娠时一旦发生子宫切口憩室妊娠可导致严重后果，也是患者再次妊娠前寻求治疗的重要原因。目前，该病尚无统一的治疗标准，而且由于我国是剖宫产率居高的国家，PCDSD日益成为深受女性患者关注的疾病，如何有效治疗是近年来我国妇产科界热议的临床问题。除了应用较广的宫腔镜、腹腔镜、阴式手术外，学者们仍在探索有效的药物治疗手段。本研究探讨复方口服避孕药屈螺酮炔雌醇片（COC）以及左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）在PCDSD致异常子宫出血患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2015年3月在广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊就医且抗拒手术的PCDSD引致月经期延长患者为研究对象，对共计34例患者的治疗效果进行观察，通过知情告知，23例选择COC治疗为COC组，11例接受LNG-IUS 为LNG-IUS组，对两组患者的治疗效果进行分析，以期对PCDSD的保守治疗规范进行初步探索。

1.1.1 入选标准 ①年龄18～45岁，既往月经周期及月经持续时间均正常，有剖宫产手术史；②有月经期延长症状，经血清性激素检查等排除内分泌因素引起的月经改变；③B型超声检查提示子宫下段切口可见肌层连续性中断，子宫前壁下段肌层内于宫颈内口附近形成楔形或囊状无回声区，长3～15 mm，宽3～8 mm；一端楔入肌层内，一端与宫腔相通；④近期内（至少2年内）无生育计划，目前有避孕需求；⑤拒绝接受宫腔镜或宫腔镜+腹腔镜、阴式手术治疗；⑥治疗前经诊断性刮宫或宫腔镜检查排除子宫内膜病变。

1.1.2 排除标准 ①年龄超过45岁；②COC组患者有口服COC禁忌证；③LNG-IUS组患者有放置LNG-IUS的各种禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 开放性对照研究，对于符合入选标准、排除禁忌条件的研究对象交代两种药物治疗的方法、可能的疗效、可能出现的不良反应、需使用时限、所需费用等。由患者考虑后自行选择一种治疗方案。选择屈螺酮炔雌醇片治疗的纳入COC组，选择左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗的纳入LNG-IUS组。

1.2.2 屈螺酮炔雌醇片的服用方法 COC组患者于月经第1～5天开始口服，每日1片，连续21 d，停药7 d，第8天开始口服第2盒，依此循环。

1.2.3 LNG-IUS放置方法 LNG-IUS组患者于月经来潮前完善阴道分泌物检查排除生殖道炎症，血常规结果正常。在月经期第3～5天来医院妇科门诊手术室放置LNG-IUS，由专人在门诊手术室放置，操作方法遵循妇产科放置宫内节育器的标准操作流程。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前及治疗1、3、6个月经周期后的月经持续时间变化，判断两种治疗方法对PCDSD导致异常子宫出血患者的效果及满意度。两组患者接受治疗期间不良反应发生情况，及因不良反应终止治疗的例数及比例。患者治疗费用情况及对该治疗方案的可接受性。

1.4 统计学分析 运用EXCEL 10.0建立数据库，SAS 6.12进行统计数据分析，连续型变量采用两独立样本的t检验，不符合正态分布的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 两组患者年龄、孕次、产次、剖宫产后出现症状的时间间隔、剖宫产次数指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 治疗前后月经持续时间及治疗费用比较 两组患者全部坚持按医嘱服用COC及使用LNG-IUS超过3个周期，治疗前两组患者月经持续时间均明显延长，两组比较t检验P=0.862，提示具有可比性。在第6个周期随访发现，COC组23例患者中在满3个周期治疗后退出3例，LNG-IUS组11例患者中1例在第4个周期因阴道出血持续时间长去除LNG-IUS。在治疗6个周期的统计数据中将这些退出病例删除。两组患者治疗6个月经周期的费用有明显统计学差异。关于治疗前后月经持续时间改变的数据统计，见表2。

2.3 患者可接受度比较 COC组患者在治疗6个周期后因治疗效果不满意退出2例，因药物不良反应发生退出1例，疗效满意度及可接受性为87.0%。LNG-IUS组1例因出血时间无明显改善，在放置后第4个周期取除，疗效满意度及可接受性为90.9%。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 例数 年龄（岁） 孕次（次） 产次（次） 剖宫产后出现症状的时间间隔（月） 剖宫产次数COC组 23 31±5 2.2±1.2 1.17±0.39 8±3 1.17±0.39 LNG-IUS组 11 32±4 2.0±1.2 1.18±0.40 9±3 1.18±0.40 t值 -0.93019 — — -0.98428 —P值（t-test） 0.3622 — — 0.336 —W值 — 140.5 125.5 — 125.5 P值（Wilcoxon rank sum test） — 0.603 0.9778 — 0.9778

表2 两组患者治疗前后月经持续时间改变（±s）

表2 两组患者治疗前后月经持续时间改变（±s）

注：*P≤0.05差异有统计学意义

组别例数治疗前月经持续时间（d）6个周期的治疗1个周期COC组23 14±4 3个周期6个周期费用（元）7.4±2.9 LNG-IUS组11 14±5 6.4±2.9 4.4±0.7 781±155 9.6±2.7 t值-0.175 P值（t-test）0.862 W值—P值（Wilcoxon rank sum test）—6.9±3.1 5.8±1.4 1468±51————————54 115 34 0 0.007194*0.6731 0.0024*1.27E-07*

3 讨论

3.1 PCDSD导致异常子宫出血的原因 PCDSD的发生主要与剖宫产术中切口上下缘厚薄不对称、手术缝合技术差、缝合线过密过紧、子宫过度后倾等因素有关。经过病史及B型超声、子宫造影、磁共振成像（MRI）等检查进行诊断，最常见的症状及就诊原因为月经期延长，常表现为月经淋漓不尽，持续8～30 d不等。PCDSD异常子宫出血原因在于：①切口下缘纤维组织增生，形成活瓣，经血引流不畅，积聚在切口处，经期过后缓慢排出导致异常出血；②由于瘢痕局部肌肉缺乏收缩乏力，缺损底部形成细小息肉，其本身可引起异常出血；③切口部位的内膜供血不足，局部内膜对雌、孕激素的反应与宫腔其他部位内膜不一致，而导致异常子宫出血；④异常出血可能来源于切口本身，因为瘢痕处解剖结构异常（包括子宫下段变宽、变形、局部内膜充血、毛细血管扩张、淋巴细胞浸润），也有学者在切口部位发现子宫内膜异位症病灶，可能也是导致局部反复出血的原因［2］。由于月经血持续淋漓不尽，导致影响患者性生活、出现焦虑情绪、影响外阴卫生及不适，以及易于引发生殖道感染，所以临床上对于PCDSD患者的治疗需求非常强烈。

3.2 PCDSD的手术治疗 关于PCDSD的治疗方法研究较多的是手术治疗，主要包括开腹子宫切口憩室切除修补术、宫腔镜联合腹腔镜手术修补、经阴道子宫切口憩室切除修补术、宫腔镜下子宫切口憩室电切或电凝术等［3］，各中心提供的手术治疗有效率（症状明显改善及客观指标正常）从59.6%～92.0%不等，大部分患者可以达到一次手术长期缓解的效果，且随着手术技术及患者发病率的发展，该类手术也越来越在临床普及［4］。但也有部分患者通过手术治疗后症状无明显改善，或形成新的切口憩室，也就是说手术治疗的效果有局限性。另外，由于手术治疗费用高，患者恐惧手术等因素，已有部分患者向医师寻求药物治疗的办法，以期达到控制症状的目的。

3.3 药物治疗的方法 本研究探讨的两种药物治疗以控制症状的方法，均在控制PCDSD引起的月经期延长方面有较为明显的效果。COC组23例患者中1例因药物不良反应（乳房胀痛及胃肠道反应）、2例因治疗后月经持续时间无明显缩短而在治疗3个周期后停药，其中1例患者改用手术治疗。因此，6个周期后COC组患者的整体治疗满意度为87.0%。

COC控制月经持续时间的作用考虑主要与以下机制有关：COC含高效雌孕激素，在月经初期炔雌醇的作用使脱落的子宫内膜快速修复，达到止血的效果，然后在孕激素的作用下使增生的子宫内膜发生分泌期改变；炔雌醇反馈抑制促性腺激素分泌，进一步降低自身分泌雌激素水平，抑制子宫内膜的增生；使子宫切口憩室的异位内膜与宫腔内膜同步脱落及修复，异位内膜萎缩，进而减少以上因素引起的憩室局部出血［5］。

屈螺酮炔雌醇每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg，是新型单相型COC，临床主要应用指征为避孕，其优越的避孕作用是基于多种因素的相互作用。所含的孕激素屈螺酮较其他COC的孕激素有更多的优势，具有抗盐皮质激素活性，能防止由于液体潴留而引起的体重增加和其他症状，具有抗雄激素活性，对皮肤有良好的作用，可减少痤疮损伤及皮脂产生［6］。屈螺酮炔雌醇片在COC服用患者中的接受性及坚持服用的信心明显高于其他COC，故本研究采用该COC来进行PCDSD的治疗，以期得到更为理想的治疗结果。从本研究观察COC组患者随着服用周期数的增加，经期有进一步缩短的趋势。

LNG-IUS含左炔诺孕酮52 mg，体内溶解速率开始时约为20 μg/24 h，5年后约降为10 μg/24 h。左炔诺孕酮为人工合成的高效孕激素，主要作用为抑制子宫内膜增生，使子宫内膜呈萎缩性改变，从而达到避孕的效果及减少子宫内膜脱落引起的月经量过多［7］。本研究即利用其对宫腔及憩室内异位内膜的抑制作用尝试达到减少月经量及缩短持续时间的目的。

本研究中两种药物治疗的方法在控制PCDSD引致异常子宫出血方面均有明显效果，在比较两组患者治疗1、3、6个周期的情况可以看出，COC组患者治疗后首次撤退性出血、持续时间的缩短较LNG-IUS组有明显差异。考虑原因为，LNG-IUS本身在放置早期有子宫点滴出血的不良反应［8］，随着放置时间延长，不良反应减弱，在第3个周期后其月经持续时间和COC组差异无统计学意义。第6个周期，除去脱落病例外，COC组患者持续控制症状的效果较LNG-IUS组明显，但并不能表明其疗效更优越，因脱落病例主要是由于月经无改善而停止服药，故临床应加大样本量，增加脱落情况的统计，以期得到更为可靠的结论。

关于治疗费用，在6个周期内COC组患者平均治疗费用明显少于LNG-IUS组，但LNG-IUS组患者的有效使用期限为5年，平均每个月的治疗费用为24.2元，而屈螺酮炔雌醇片每个月的治疗费用约为130.0元，若长期使用，则LNG-IUS的治疗费用明显低于屈螺酮炔雌醇片，而两者的治疗费用均明显少于手术治疗。故对于疗效满意又有长期避孕需求的女性，LNG-IUS为一经济便利的治疗选择。但是，在放置前必须充分告知放置早期有其本身带来子宫点滴出血的可能性及治疗无效率，需坚持放置，在3～6个周期后大部分患者可收获明显及稳定的治疗效果。

参考文献

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［5］ 刘喻,王明波.剖宫产切口憩室药物治疗分析［J］.深圳中西医结合杂志,2015,25（12）:68-69.

［6］ 范光升,卞美璐.新型口服避孕药屈螺酮炔雌醇片的多中心随机对照临床观察［J］.中华妇产科杂志,2009,44（1）:38-44.

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［8］ 田英,郎玉萍.左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用及疗效评价［J］.国际生殖健康/计划生育学杂志,2013,32（4）:247-249.

【中图分类号】R713

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.05.016