食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用

菅 伟, 周东雷, 蒋 逊, 郑立君, 沈通一, 卢列盛

(同济大学附属第十人民医院普外科,上海 200072)



·临床研究·

食管空肠双吻合在腹腔镜下全胃切除术中的应用

菅 伟, 周东雷, 蒋 逊, 郑立君, 沈通一, 卢列盛

(同济大学附属第十人民医院普外科,上海 200072)

目的 探讨食管空肠双吻合技术在腹腔镜下全胃切除手术中应用的可行性和效果。方法 回顾性分析2012年4月至2014年10月同济大学附属第十人民医院胃肠外科15例行腹腔镜下全胃切除术患者手术时间、术中出血量、术后病理资料、术后肠道功能恢复时间等资料。结果 15例患者均成功完成腹腔镜下全胃切除手术。手术时间为(223.2±21.67)min,术中出血量为(105.9±19.88)ml,平均清扫淋巴结(25.5±8.3)枚,术后平均排气时间为(2.1±0.98)d,术后下床活动时间为(3.4±1.22)d,平均住院天数为(9.8±2.66)d,2例出现手术相关并发症(肺部感染),其余患者术后恢复良好。结论 双吻合技术在腹腔镜全胃切除术中的应用可靠、安全,并可有效避免吻合口狭窄等并发症的发生。

双吻合技术； 全胃切除； 腹腔镜

腹腔镜胃癌根治术目前已经得到业界的广泛认同,特别是腹腔镜下的全胃切除术,充分体现了腹腔镜微创治疗的优势[1]。腹腔镜辅助胃癌根治术因其创伤小、恢复快在临床得到广泛应用,但腹腔镜全胃切除后小切口下的吻合,因为解剖位置较深和操作空间狭小而常显得非常困难[2]。对此,国内外文献[3-4]报道了多种改良吻合方式,但全胃切除术后食管空肠吻合仍缺乏有效的方法。本研究探讨食管空肠双吻合(double stapling technique, DST)技术在腹腔镜全胃切除术中的应用[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年4月至2014年10月在我科接受腹腔镜下全胃切除术的15例贲门癌、胃体癌或胃底癌患者。其中,年龄51～78岁,平均(59.8±11)岁,男9例,女6例；贲门癌5例,小弯近贲门癌6例,胃底癌3例,胃体溃疡癌变1例。术前均经胃镜、病理及食管吞钡摄片确诊,并做胸部、腹部增强CT或MRI及临床体检排除远处转移。各项指标及EKG、心超、肺功能检查等做好术前评估,排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及Trocar位置 患者取平卧“大”字位(手术时根据操作要求对体位进行相应调整)。手术起始时术者站患者左侧、助手站患者右侧、扶镜助手站患者两腿间；行腹腔内左侧部位手术时,术者站患者两腿间,助手站患者右侧。采用“弧形五孔法”进行Trocar穿刺,经脐孔穿刺并建立气腹,维持腹内CO2压力在13～14mmHg,老年患者适当降低腹内压力。左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔,脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔、右锁骨中线平脐偏上5mm 戳孔为助手操作孔,剑突下拟取标本切口作纵行10mm戳孔辅助暴露(图1)。

1.2.2 淋巴结清扫(清扫顺序和体位要求及术者站位)及食管段游离准备 成功建立气腹后,按根治手术要求对早期胃癌行D1淋巴结清扫,进展期胃癌行D2淋巴结清扫。本组15例病例均施行标准D2根治术。

图1 Trocar位置Fig.1 Trocar position

待完成标准淋巴清扫后,需对食管段进行充分游离,为吻合做好准备。先由胃后方沿两侧膈肌脚向上方游离,显露膈肌裂孔,切除贲门及食道后方疏松组织；再向下腹部牵拉胃体,超声刀于游离食道膈肌裂孔右侧,显露并切断迷走神经后支；充分显露食管与膈肌裂孔间筋膜,寻此间隙向上分离胸段食管后方,于食管前纵行打开膈肌裂孔,向上游离食管前方；然后将胸段食管下拉入腹腔,游离裸化食管超过肿瘤上缘至少5cm(本组病例基本游离食管下段8～10cm),以保证食管下段切除彻底,防止切缘阳性。如有食管下段受侵,打开膈肌食管裂孔和食管间的膜性结构,暴露下后纵隔,充分游离胸段食管,同时清扫食管旁110及膈上淋巴结111组(图2)。

图2 游离下段食管Fig.2 Liberate inferior segment of esophagus

1.2.3 抵钉座的放置与吻合 充分游离食管段,在距肿瘤3cm以上处用腹腔镜下直线切割吻合器离断食管,此处称为第一吻合(图3)。本组病例均选择Covidien公司的25mm圆形端端吻合器,先从口部将带有吻合器抵钉座的连接管置入食管。这一步骤需要麻醉师和巡回护士的配合及熟练操作。在腹腔镜下观察带有抵钉座的连接管到达第一吻合处,然后从第一吻合的一个角拉出带有抵钉座的连接管,待整个抵钉座直杆全部拉出,抵钉座放置完成(图4)。取上腹部小切口(5～7cm),行全胃切除术。从空肠一端置入管状吻合器,和食管的抵钉座对接,行端侧吻合,此处为第二吻合(图5)。最后关闭空肠残端,本组病例全部行Roux-en-Y吻合完成。

图3 第一吻合Fig.3 First stapling

图4 抵钉座放置Fig.4 Fit anvil

图5 第二吻合Fig.5 Double stapling

1.2.4 空肠营养管的置入 本组15例患者均放置空肠营养管,并于术后早期给予肠内营养。具体为: 术后第1天给予糖盐水加电解质,术后第2天起给予短肽型肠内营养液百普力500ml,待肛门排气后给予整蛋白型肠内营养液,同时开放流质饮食。

2 结 果

本组15例患者均顺利完成手术,无中转开腹。其中平均手术时间为(223.2±21.67)min,术中吻合时间为(37.8±12.77)min,手术出血量为(105.9±19.88)ml,术后平均排气时间为(2.1±0.98)d,术后下床活动时间为(3.4±1.22)d,术后总腹腔引流量为(28±19.3)ml,平均住院天数为(9.8±2.66)d,术后无吻合口瘘及狭窄,术后肺部感染2例,术后病理: 肿瘤平均直径(3.22±1.21)cm,肿瘤食管端切缘平均(3.78±1.5)cm,平均每例清扫淋巴结(25.5±8.3)枚。组织学类型: 中分化腺癌2例,中-低分化腺癌7例,低分化部分黏液腺癌2例,低分化部分印戒细胞癌4例,所有患者吻合圈和标本切缘均未见癌细胞。术后随访至今,1例患者因肿瘤转移而死亡,其余无复发病例。

3 讨 论

全胃切除术后的胃肠道重建一直是困扰外科医生的难题,特别是对于腹腔镜全胃切除术。因为腹腔镜手术切口较小,在5～7cm切口下做食管空肠吻合,具有相当难度；尤其对于肥胖患者,因食道残端解剖位置较深,直视下操作困难,明显加大了手术风险。文献[6-7]报道,外科医生采用各种荷包钳及很多缝合方法,始终没有完美解决这一难题。

1983年,Cohen等[8]首次报道将双吻合技术(double stapling technique, DST)成功地应用于直肠前切除手术中。双吻合技术给直肠癌手术带来革命性进步,缩短了手术时间,提高了保肛率,降低了吻合口漏等风险。本研究在腹腔镜全胃切除术中应用双吻合技术完成食管和空肠吻合,大大提高了手术质量,缩短了手术的时间。

本研究显示,双吻合技术需注意几大问题: (1) 食管离断(第一吻合),在手术中需事先对该段食管进行准备,分离时尽量游离足够长的食管段,保证既能用腹腔镜下直线切割吻合器离断,又保证足够肿瘤上切缘；(2) 消化道重建(第二吻合),因为需从口中置入抵钉座,本组选用Covidien公司25mm Orvil装置行消化道重建。在吻合器对接至击发窗之前,须注意是否把空肠的两侧肠壁均钉合至食管上。本研究的经验是事先将空肠一侧肠壁用丝线牵拉,保证其离开端侧吻合口,这样能有效避免被钉合至食管壁；(3) 吻合口检查,主要是检查上述提到的是否将空肠的两侧壁均钉合至食管上。

2001年,Parker等[6]报道,将圆形端端吻合器抵钉座中央定位杆缝合固定于胃管,术中经口腔放入胃管引导抵钉座进入食管,完成食管游离后应用切割缝合器将其横断,然后在食管断端中央切开一小孔,在胃管牵引下将抵钉座中央定位杆由小孔拖出,完成抵钉座的放置。虽然该方法获得成功,但由于抵钉座较大,经口腔放置难度非常大,也特别耗费时间,因此未得到广泛应用。经口置入抵钉座,需要麻醉师和巡回护士的配合。25mm的吻合器意味着25mm的抵钉座需要通过口腔到达食管,过程中会导致黏膜损伤。本组中有1例在放置过程中碰到抵钉座卡在会厌处无法拉动的问题,如果用力过猛会将连接抵钉座的连接管拉出,最后只能将抵钉座从口中再次拉出,最后在喉镜的观察下反复尝试才成功放置抵钉座。国内有学者提出“自下而上”的技术方法。他们采用先关闭食管,然后经口“自上而下”放置抵钉座,再切开食管断端牵出抵钉座中央定位杆来完成吻合,这样就能有效避免了黏膜损伤,又减少不必要麻烦。所有这些方法本质上是采用双吻合技术。

本组15例采用食管空肠双吻合技术,手术顺利,取得了很好疗效；手术时间和传统放置抵钉座方法有较大缩短,且减少了对食管段的牵拉和撕扯,使得吻合更加可靠和安全,术后无1例发生吻合口瘘。国内已有胃良或恶性肿瘤在腹腔镜下胃或近端胃切除后应用Orvil装置行胃肠道重建并取得了满意疗效的小样本报导[9]。在腹腔镜全胃切除术中,食管空肠双吻合技术克服了手术空间狭小导致的手法操作困难等缺点,减少了对食管吻合段的损伤,使吻合更安全可靠,缩短了腹腔镜全胃切除术时间,减少了术后吻合口瘘发生。

食管空肠双吻合技术已应用于临床,但目前国内外缺乏统一规范的名称,因此有必要对这项技术进行正确命名,并规范、完善这项技术的操作步骤和流程,以保证手术的安全性。

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Application of esophago-jejunal double stapling anastomosis in laparoscopy-assisted total gastrectomy

JIANWei,ZHOUDong-lei,JIANGXun,ZHENGLi-jun,SHENTong-yi,LULie-sheng

(Dept. of General Surgery, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the feasibility and effectiveness of esophago-jejunal double stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy. Methods Clinical data of 15 patients undergoing laparoscopy-assisted total gastrectomy with esophago-jejunal double stapling anastomosis from April 2012 to December 2014 were retrospectively analyzed. The operation time, intraoperative blood loss, histopathological results, time of intestinal function recovery were documented. Results Laparoscopic total gastrectomy with esophago-jejunal double stapling anastomosis was successfully completed in 15 patients. The operative time was (223.2±21.67)min, blood loss was (105.9±19.88)ml, average dissected lymph nodes were (25.5±8.3), exhaust time was (2.1±0.98)d, postoperative ambulation time was (3.4±1.22)d, average length of hospital stay was (9.8±2.66)d. No other surgery-related complications were observed, except 2 cases of pulmonary infection. Conclusion Double stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy is reliable, safe and minimally invasive, which can effectively prevent the occurrence of anastomotic stricture and promote fast postoperative recovery.

double stapling technique; total gastrectomy; laparoscopic

10.16118/j.1008-0392.2016.01.017

2015-05-16

菅 伟(1982—),男,主治医师,硕士.E-mail: jeanwe911@126.com

卢列盛.E-mail: luliesheng00@163.com

R 656.6+1

A

1008-0392(2016)01-0081-04