超声引导腹横肌平面阻滞对子宫切除术患者术后镇痛和恢复的影响

周英杰, 王 芬

(同济大学附属第十人民医院麻醉科,上海 200072)



·临床研究·

超声引导腹横肌平面阻滞对子宫切除术患者术后镇痛和恢复的影响

周英杰, 王 芬

(同济大学附属第十人民医院麻醉科,上海 200072)

目的 比较单纯全身麻醉和全身麻醉复合腹横肌平面阻滞对血流动力学、术后镇痛和恢复的影响,探讨腹横肌平面阻滞在子宫切除患者麻醉与术后镇痛的价值。方法 全身麻醉下行经腹子宫切除术患者50例,按照镇痛方式不同随机分为两组: 腹横肌平面阻滞组(TAP组,n=24)和静脉镇痛组(PCIA组,n=26)。TAP组在诱导后行双侧TAP阻滞；PCIA组不行阻滞,术后行静脉镇痛。记录入室时、划皮前、划皮后5、10、15、60、90min各时点的MAP、HR，七氟醚、舒芬太尼用量，术后1、6、12、24、48h VAS评分及哌替啶用量，肠道功能恢复、进食、下床活动和住院时间以及不良反应发生情况,调查患者满意度。结果 与PCIA组比较,TAP组划皮前、划皮后5min MAP明显降低；七氟醚、舒芬太尼用量减少；术后1、6、12h VAS评分降低；哌替啶用量减少；肠道功能恢复、进食时间缩短；恶心呕吐例数减少(均P<0.05)。结论 超声引导TAP阻滞能显著减轻子宫切除术患者术后疼痛,减少阿片类用量及恶心呕吐概率,缩短肠道恢复和进食时间,患者满意度高。

超声引导； 腹横肌平面； 神经传导阻滞； 子宫切除术； 镇痛

腹横肌平面(transverses abdominis plane, TAP)阻滞是一种区域阻滞方法,即将局部麻醉药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配,阻断伤害性刺激通过腹壁前侧感觉神经的传入,有效防止外周和中枢敏化的形成,从而减轻腹部切口疼痛[1]。目前TAP阻滞在腹部手术[2-3]运用非常普遍,但是研究较多的是TAP阻滞对患者术后镇痛的影响,其对术中血流动力学以及术后恢复情况研究甚少。本研究拟探讨全身麻醉复合TAP阻滞对经腹子宫切除术患者术中血流动力学、术后镇痛以及恢复的影响,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准,并与患者及家属签署知情同意书。全身麻醉下行经腹子宫切除术患者50例,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,心、肺、肝、肾和凝血功能正常,无罗哌卡因过敏史,术前未使用影响神经系统的药物。根据镇痛方法不同随机分为两组: 腹横肌平面阻滞组(TAP组,n=24)和静脉镇痛组(PCIA组,n=26)。

1.2 方法

患者入室后监测SP、DP、MAP、HR、ECG、SpO2、BIS,开放上肢静脉通路。麻醉诱导: 咪达唑仑0.05mg/kg、异丙酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg及苯磺酸顺式阿曲库铵0.15mg/kg,3min 后置入一次性无菌喉罩(英国LMA公司)行机械通气,术中BIS维持在45～60。麻醉维持: 七氟醚吸入0.7～1.3 MAC吸入,根据BIS值调节浓度,苯磺酸顺式阿曲库铵4～6mg/h、舒芬太尼5～10μg按需间断注射。术毕缝皮时停止吸入麻醉药,待患者自主呼吸和意识恢复良好拔除喉罩。两组患者术后如疼痛剧烈，按需给予哌替啶50mg肌注并记录用量。

TAP组在全身麻醉诱导后行超声引导下双侧TAP阻滞。阻滞方法: 患者取仰卧位,在髂嵴上方肋弓下方之间,背阔肌前缘、腹外斜肌后缘和髂嵴共同组成的三角区即为进针区域[4]。皮肤常规消毒铺巾后,超声探头(13～6MHz线阵探头,美国Sonosite公司)在上述区域从前往后做扫描,从外至内三层分别是: 腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌筋膜平面就是针尖位置。获得清晰的超声图像后,持0.8×100mm神经丛刺激针(德国贝朗医疗有限公司),在探头的长轴平面内进针,进针过程中保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面,在超声的监视下针尖到达指定位置后,回抽无血无气,注入0.25%罗哌卡因20ml(瑞典AstraZeneca公司),超声观察药液扩散和渗透情况。同样方法对侧进行TAP阻滞,阻滞后15min进行手术。所有的神经阻滞操作及超声影像分析均由研究者承担,TAP阻滞超声影像分析见图1。

图1 TAP阻滞超声影像Fig.1 Ultrasonic Image of TAP Block

PCIA组全身麻醉诱导后不行TAP阻滞,术毕给予PCIA镇痛,配方: 酒石酸布托啡诺0.15mg/kg溶入100ml生理盐水中,参数设置为背景输注速率2ml/h,单次剂量0.5ml,锁定时间为15min[5]。

1.3 观察指标

记录入室时、划皮前、划皮后5min、划皮后10min、划皮后15min、划皮后60min、划皮后 90min各时点的MAP、HR。记录术中七氟醚[消耗量(ml)=挥发罐刻度(%)×新鲜气流量(L/min)×吸入时间(h)×3.3][6]、舒芬太尼及血管活性药物(麻黄素、阿托品、佩尔地平、艾司洛尔)用量。术后1、6、12、24、48h随访并记录VAS及哌替啶追加例数。记录术后肠道功能恢复时间(喉罩拔除至第1次排气时间)、进食进水时间(喉罩拔除至第1次进水或进食时间)、下床活动时间(喉罩拔除至第1次下床站立或行走时间)、住院时间(手术日至出院的天数)。观察穿刺部位有无血肿、感染及术后恶心呕吐、头晕胸闷、低血压等不良反应的发生情况。患者满意度调查: 根据患者的满意度分为4级: 1级为差,2级为一般,3级为良,4级为优。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般情况比较

两组患者、年龄、BMI等人口学资料和手术时间、失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组穿刺部位均未出现血肿、感染,术后均无头晕胸闷、低血压等不良反应发生。

表1 一般情况和术中情况比较

2.2 两组血流动力学比较

与PCIA组比较,划皮前、划皮后5min TAP组的MAP显著降低,差异有统计学意义(P分别为0.049、0.026),其他时点MAP差异无统计学意义，见表2。两组HR在各时间点差异均无统计学意义。

表2 两组MAP比较

组别入室划皮前划皮后5min划皮后10min划皮后15min划皮后60min划皮后90minTAP(n=24)93.4±10.574.5±10*84±11.1*86.3±13.383.0±14.881.5±11.682.2±11.4PCIA(n=26)95.0±10.779.2±14.588.2±15.490.4±12.889.0±10.882.3±11.481.9±11.1

注:*P<0.05；1mmHg=0.133kPa

2.3 两组麻醉药用量比较

与PCIA组比较,术中七氟醚、舒芬太尼用量TAP组显著减少,差异有统计学意义(P分别为0.000、0.039),见表3。两组血管活性药物用量差异无统计学意义。

表3 七氟醚、舒芬太尼用量比较

注:*P<0.05

2.4 两组VAS和哌替啶用量比较

与PCIA组比较,TAP组术后1、6、12h VAS评分显著降低,差异有统计学意义(P分别为0.001、0.001、0.002)；术后24、48h VAS评分，两组差异无统计学意义，见图2。哌替啶追加TAP组3例,PCIA组10例,差异有统计学意义(χ2=4.37,P=0.037)。

图2 VAS评分比较Fig.2 Comparison of VAS Scores in two groups

2.5 两组恢复情况和满意度比较

与PCIA组比较,TAP组肠道功能恢复时间、进食进水时间提早,恶心呕吐例数减少、满意度增高,差异有统计学意义(P<0.05)。首次下床活动时间、住院时间比较,差异无统计学意义(表4)。

表4 恢复情况比较

注:*P<0.05

3 讨 论

硬膜外镇痛或静脉镇痛是经腹子宫切除术比较常用的镇痛方式,前者虽然效果确切，但存在导管易脱落、低血压、下肢麻木影响恢复等缺点；后者存在镇痛效果不完善、恶心呕吐副作用多等不利因素。

近20年来,随着解剖定位、神经刺激仪、超声引导的综合应用,外周神经阻滞技术在麻醉和疼痛治疗领域得到了广泛的应用,使神经阻滞可以精确实施,并拥有更广泛的临床应用指征及较低的临床风险。2001年，Raft等[7]最早提出腹横肌平面阻滞,具体操作是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药以阻滞前腹壁的神经,能提供良好的腹壁镇痛[8]。在本研究中，由经验丰富的麻醉医师在超声引导下对经腹子宫切除患者实施TAP阻滞,采用超声实时引导技术,动态监测穿刺针进针方向,并可显示血管位置和观察到药物扩散,可以避免出现严重损伤事件及血管内注药,保证了局部麻醉药准确地注入腹横肌平面,提高了阻滞成功率。本研究术后随访未发现与TAP阻滞相关的不良反应,如穿刺部位血肿、感染等。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药,具有较高血浆蛋白结合率和较低脂溶性；低浓度时用于镇痛具有时效长、毒性小等优点。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对神经纤维的冲动传导产生可逆性阻滞,从而达到缓解疼痛的目的,对中枢系统和心血管系统的不良反应较小,在术后镇痛研究中已被证实其安全性和有效性[9]。文献[10]报道罗哌卡因用于外周神经阻滞使用的浓度是0.2%～0.5% 或1.5mg/kg,最大剂量不要超过 210mg。本研究采用的是0.25%罗哌卡因,每侧注射50mg,与其他研究相符。

本研究提示,划皮前、划皮后 5min TAP组MAP比PCIA组显著降低。TAP阻滞能有效阻断腹壁神经痛觉传入,划皮的刺激使血压波动不大。由于未阻断疼痛传入,PCIA组在划皮后MAP升高。给予适当干预措施后,如舒芬太尼静脉推注、加大七氟醚吸入浓度,其MAP有所下降,5min之后和TAP组无差异。TAP组七氟醚、舒芬太尼用量显著少于PCIA组,证实了TAP阻滞产生的有效镇痛能减少术中麻醉药用量。

与PCIA组比较,TAP组术后1、6、12h VAS评分明显降低,哌替啶用量明显减少,提示TAP阻滞增强了术后镇痛效果,减少了阿片类镇痛药用量。其原因可能是: (1) TAP阻滞使用了长效的罗哌卡因,其作用可持续时间较长；(2) 外周神经阻滞阻断了手术伤害性刺激的传导,避免了中枢神经敏化的形成,有助于预防痛觉过敏及感觉异常的发生。

TAP组良好的术后镇痛,舒缓患者疼痛不适感；抑制机体应激反应,有利于休息和睡眠,缩短肛门排气时间和进食进水时间,恶心呕吐减少,患者满意度提高。

全身麻醉复合TAP阻滞能为经腹子宫切除患者提供满意的术后镇痛,减少术中血压波动,减少术中术后麻醉镇痛药用量,缩短术后肛门排气和进食进水时间,患者满意度高,可作为子宫切除术多模式镇痛的组成部分发挥其良好的作用。

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Effects of ultrasound-guided transverses abdominis plane block on postoperative analgesia and recovery in patients following hysterectomy

ZHOUYing-jie1,WANGFen1

(Dept. of Anesthesiology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To investigate the effects of transverses abdominis plane block on hemodyn-amics, postoperative analgesia and recovery in patients following hysterectomy. Methods Fifty patients undergoing hysterectomy with general anesthesia were randomly divided into two groups: 24 patients received ultrasound-guided bilateral transverse abdominis plane block (TAP) after induction and 26 patients received patient-controlled intravenous analgesia (PCIA). MAP, HR were recorded before anesthesia induction, before surgery, 5,10,15,60 and 90min after incision. The consumption of sevoflurane and sufentanil were compared. Postoperative visual analogue pain scale (VAS) at 1,6,12,24,48h and the amount of pethidine, recovery time of bowel function, eating, ambulation and length of hospital stay, adverse events, and patient satisfaction were evaluated. Results Compared with PCIA group, MAP in TAP group at 5min before and after incision, consumption of sevoflurane, sufentanil and pethidine decreased significantly. VAS scores at 1,6,12h were reduced (P<0.05). Recovery time of bowel function was shortened and the incidence of nausea and vomiting was reduced in TAP group (P<0.05). Conclusion Ultrasound-guided TAP block can alleviate the postoperative pain, reduce opioid consumption, the incidence of nausea and vomiting, shorten intestinal function recovery, and increase satisfaction of patients following hysterectomy.

ultrasound-guided; plane transverse abdominis muscle; nerve block; hysterectomy; analgesia

10.16118/j.1008-0392.2016.01.013

2015-07-05

周英杰(1979—),女,主治医师,硕士.E-mail: 2008niuniuma@live.cn

R 614

A

1008-0392(2016)01-0061-04