腹腔镜胃癌术后CD4、CD8变化的研究

冯武国 王海涛 钱崇崴 刘志苏

·论 著·(临床研究)

腹腔镜胃癌术后CD4、CD8变化的研究

冯武国 王海涛 钱崇崴 刘志苏

目的 对比分析腹腔镜与开腹胃癌根治术术后病人恢复情况及CD4、CD8的变化情况。方法 选取2013年3月至2015年3月66例经胃镜检查和病理学诊断均为原发性胃癌的病人，其中32例行腹腔镜胃癌根治术的病人作为腹腔镜组，并选择同期的34例行开腹胃癌根治术病人作为开腹组，比较两组病人的手术时间、术中失血量、下床时间、术后排气时间、首次进食时间、术后平均住院日、术后并发症；同时，检测术前、术后1 d、术后3 d、术后7d病人外周血中白细胞(white blood cell,WBC)计数、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、CD4、CD8的水平。结果 两组病人在年龄、性别和肿瘤的状态方面差异均无明显统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组的手术时间长于开腹组，分别是(185.2±12.2) min和(173.7±12.0) min，P<0.05，但开腹组术中失血量明显多于腹腔镜组，分别是(297.5±48.3) ml和(162.4±31.6) ml，P<0.05；腹腔镜组第一次下床时间为(1.3±0.7) d、术后排气时间为(1.9±0.8) d、首次进食时间为(4.3±1.1) d、术后平均住院天数为(10.7±2.4) d，均少于开腹组(P<0.05)。与开腹组相比手术前后WBC、CRP均较术前升高，但开腹组上升的程度明显高于腹腔镜组；而CD4、CD8术后均较术前减少，但腹腔镜组下降的程度明显低于开腹组，尤其是在术后3 d、7 d(P<0.05)。结论 与传统开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短的优点，且对机体CD4、CD8水平影响更小。

腹腔镜； 胃癌； 免疫功能

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国消化道肿瘤中，其发病率和病死率占居首位[1]。根治性手术依然是治疗胃癌的主要手段[2-3]，但手术创伤必然会引起机体免疫功能的改变，而术后机体的恢复与肿瘤的转移、种植等在一定程度上与机体的免疫功能有关[4-5]。因此，本研究着重观察开腹胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术对机体CD4、CD8水平的影响。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2013年3月至2015年3月66例经胃镜检查和病理学诊断均为原发性胃癌的病人，其中32例行腹腔镜胃癌根治术的病人作为腹腔镜组， 34例行开腹胃癌根治术病人作为开腹组。腹腔镜组与开腹组病人在性别、平均年龄、肿瘤部位、TNM分期及分化程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具体资料见表1，其中排除病人中为胃癌Ⅳ期、复发性肿瘤、术前放化疗、姑息性手术、围手术期并发症的病人。且糖尿病、类固醇类激素治疗史或患有其他免疫系统疾病的病人也被排除在外，因为这些因素会影响病人术后的免疫功能[6-7]。所有的病人均签署了手术知情同意书。

二、手术方法

腹腔镜组手术与开腹手术所有手术病人均在全麻下进行，且在麻醉药物的应用上无明显差异。其中腹腔镜组病人仰卧两腿分开，呈“人”字位或改良截石位，脐下放置10 cm套管作为观察孔，左侧腋前线肋缘下1 cm放置12 mm套管作为主操作孔，左锁骨中线平脐处放置5 mm套管作为辅助孔，在以上操作套管右侧对称位置分别放置两个5 mm套管。将大网膜向头侧掀起，由横结肠上缘无血管区分离胃结肠韧带，向左至结肠脾曲，向右至结肠肝曲，依次分离结扎切断胃网膜左动静脉、胃网膜右动静脉、胃左动脉、胃右动脉、并清扫相应区域淋巴结，游离十二指肠球部至幽门下2 cm,用直线切割闭合器离断十二指肠。提起横结肠，用布带捆扎距Treitz韧带12 cm处空肠。做上腹部正中纵向切口5～6 cm，放置切口保护膜后，将胃及大小网膜拖出腹腔，切除肿瘤。将近端空肠于标记处放置圆形吻合器钉砧头，吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠Billroth Ⅱ吻合，用直线切割闭合器在距吻合口2 cm以外闭合胃腔。常规放置引流管于手术创面，由左上套管孔引出。依上述相似方法完成全胃及近端胃切除。开腹组按传统手术方法进行手术。

三、观察指标

分别记录两组病人术中及术后情况包括手术时间、术中失血量、第一次下床时间、术后排气时间、首次进食时间、术后平均住院天数和术后并发症例数。同时，利用流式细胞仪术检测术前、术后1 d、术后4 d、术后7 d病人外周血中白细胞(WBC)计数、CD4、CD8水平，并运用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平。

四、统计学处理

结 果

一、两组病人术时及术后恢复情况比较(表2)

在手术时间上腹腔镜组长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05),但腹腔镜组术中失血量明显少于开腹组(P<0.05),同时在下床时间、术后排气时间、术后住院日均也短于开腹组(P<0.05)。 腹腔镜组中1例病人术后出现麻痹性肠梗阻，开腹组中3例病人出现术后伤口脂肪液化，2例病人出现术后吻合口出血，但经相应治疗均恢复良好。考虑到术后并发症可能会影响到术后机体免疫系统的功能，故这6例病人被排除于此次研究之外。

二、两组病人术前及术后免疫功能指标变化情况比较(表3)

两组病人术前WBC计数，CRP、CD4、CD8水平差异均无明显统计学意义。术后WBC、CRP均较术前升高，但开腹组上升的程度明显高于腹腔镜组；而CD4、CD8术后均较术前减少，但腹腔镜组下降的程度明显低于开腹组，尤其是在术后3 d、7 d(P<0.05)。

表1 病人一般资料

注：P>0.05

表2 病人术时及术后基本情况比较

注：*P<0.05

组别例数WBC(×109/L)CRP(mg/L)术前术后1d术后3d术后7d术前术后1d术后3d术后7d腹腔镜组315．9±1．610．7±2．37．5±1．86．8±1．39．8±12．856．2±31．433．2±22．120．9±14．4开腹组295．8±1．311．9±3．99．5±2．67．9±2．18．6±11．251．5±30．648．2±33．628．1±12．3t值0．3-1．5-3．6∗-2．5∗0．40．6-2．1∗-2．2∗组别例数CD4(%)CD8(%)术前术后1d术后3d术后7d术前术后1d术后3d术后7d腹腔镜组3132．7±4．126．7±3．628．1±4．331．7±5．126．3±3．226．9±3．427．7±3．126．1±2．7开腹组2933．1±3．425．9±3．724．8±4．223．2±3．827．9±4．526．1±3．224．0±2．822．7±4．1t值-0．40．93．1∗7．7∗-1．71．05．1∗4．0∗

注：*P<0.05

讨 论

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中居首位。目前，外科手术依然是治疗胃癌的主要方法。但胃癌早期病人大多无明显症状，少数病人出现恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道症状，所以当病人出现疼痛或体重减轻时，已经多是进展期[8]，故胃癌的预后不容乐观，影响胃癌预后的因素有很多，其中手术应激引起机体的免疫功能改变，在一定程度上影响着术后肿瘤的转移、种植以及是否并发感染性疾病等，许多研究已经证实,肿瘤的预后与机体的免疫功能状态有一定的相关性，同时手术的创伤程度与机体免疫功能的抑制也具有一定相关性[9-10]。因此，运用有效的手段降低手术对机体免疫功能的抑制作用变得尤为重要。

随着腹腔镜技术的发展，在治疗良性和恶性肿瘤方面有了重大的进展,尤其是大大减小了手术的创伤[11-12]。腹腔镜术后，病人通常可以较快的恢复至术前水平，显著缩短住院治疗时间[13-14]。

本研究中腹腔镜组手术时间与开腹组组手术时间分别为(185.2±12.2) min和(173.7±12.0) min，腹腔镜组手术时间长于开腹组(P<0.05),Kim等[15]也报道了同样的结果。在术中失血量方面，腹腔镜组和开腹组分别为(162.4±31.6) ml与(297.5±48.3) ml，腹腔镜组明显较开腹组少，Kinoshita等[16]研究结果与本研究相似，腹腔镜术后病人能获得更早的恢复肠功能、饮食时间以及更短平均住院时间。Siani等[17]也证实我们的研究。由以上研究结果显示腹腔镜组与开腹组相比在短期疗效及术后恢复方面，具有更大的优势。

Milašienè等[18]报道CD4+T细胞、CD8+T细胞和NK细胞与胃癌病人长期的总体生存率直接相关。当肿瘤细胞的抗原被抗原提呈细胞(antigen presenting cell, APC)识别后,被处理成免疫原性多肽，这些被APC激活的肽类作为第一和第二信号激活CD4细胞和CD8细胞。当CD4细胞和CD8细胞接受到这些刺激，分别分化成Th0细胞以及pCTL。当Th0细胞接受不同的同种异体信号，可又分化为Th1和Th2细胞，Th2细胞表达的IL-4激活B淋巴细胞，激活的B淋巴细胞分泌大量的肿瘤特异性抗体，通过补体依赖细胞毒性(CDC)和抗体依赖细胞介导细胞毒性作用(ADCC)杀死肿瘤细胞[19]。Th1则表达IL-2或IFN-γ激活pCTL细胞，激活CTL可以直接杀死肿瘤细胞，同时也可以增强NK细胞活性。本研究显示术后CD4细胞、CD8细胞均较术前降低，但开腹组术后CD4细胞、CD8细胞比例明显少于腹腔镜组，此结果显示出腹腔镜组病人对机体的免疫系统影响与开腹组相比更小，特别是手术3 d以后。Hiki等[20]报道,腹腔镜手术比开腹手术更大的减轻了机体的炎症反应。我们研究也显示出腹腔镜手术具有较小的手术创伤和更小的促炎反应。CRP[21-22]是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。当机体组织受到损伤时，其在血浆中含量急剧上升，CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的应激过程中发挥重要的保护作用。CRP与WBC存在正相关，在应激反应中起着积极作用,使人体具有非特异性抵抗力[23]。本研究中CRP和白细胞水平术后较术前均有所升高，但开腹组明显高于腹腔镜组。Jung等[24]的研究也显示出腔镜手术对CRP的影响小于开腹手术。

综上所述，通过对两组手术术中及术后恢复情况的比较，腹腔镜胃癌根治术具有术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优势[25-26]。同时分析两组手术前后WBC、CRP、CD4、CD8水平，可以得出腹腔镜胃癌根治术能够更好地降低术后机体的炎症反应，对机体CD4、CD8的影响更小。

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Change of CD4 and CD8 after laparoscopy gastric cancer radical surgery

FengWuguo*,WangHaitao,QianChongwei,LiuZhisu.

*DepartmentofGeneralSurgery,LuotianCountyWanMiZhaiHospital,Luotian438600,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

Objective To compare the recovery and immunologic function after laparoscopic vs. open radical gastrectomy for gastric cancer.Methods Thirty-two cases of gastric cancer were subjected to laparoscopic surgery as laparoscopic group, and 34 cases of gastric cancer at the same period were given open radical gastrectomy as laparotomy group. The blood loss in operation, operative time, the first time of getting out of bed, postoperative exhaust time, practical eating time, mean postoperative hospital stay, and postoperative complications were prospectively analyzed and evaluated in two groups. Meanwhile, the white blood cells, C-reactive protein, CD4(%), and CD8(%) were also detected before and at 1st, 3rd, and 7th day after the surgery.Results There was no significant difference in the age, gender and tumor status between the two groups. Operating time in the laparoscopic group [(185.2±12.2) min] was longer than in laparotomy group [(173.7±12.0) min], and the blood loss in laparotomy group [(297.5±48.3) mL] was more than that in laparoscopic group [(162.4±31.6) mL] (P<0.05). The first time of getting out of bed [(1.3±0.7) days], postoperative exhaust time [(1.9±0.8) days], practical eating time [(4.3±1.1) days], and mean postoperative hospital stay [(10.7±2.4) days] were significantly shorter in laparoscopic group than in laparotomy group (P<0.05 for all). The number of WBC, and CRP levels were elevated after the surgery, and those in laparotomy group were increased more significantly than in laparoscopic group (P<0.05). CD4(%) and CD8(%) were significantly lower after surgery than before surgery (P<0.05), and those in laparoscopic group were decreased more significantly than in laparotomy group, especially at the 3rd and 7th day after surgery (P<0.05).Conclusions Compared with the traditional open operation, laparoscopic surgery is an option for radical treatment of gastric cancer with less trauma, quicker rehabilitation, and shorter hospital stay, and it has a smaller influence on CD4 and CD8 levels.

Laparoscope; Gastric cancer; Immune function

438600 湖北罗田，罗田县万密斋医院普外科(冯武国)；武汉大学中南医院普外科(王海涛、钱崇崴、刘志苏)

刘志苏，Email：liuzs53@sina.com

R735.2

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.018

�品,胡祥.胃癌腹腔镜手术近远期疗效的循证医学评价.腹部外科,2015,1:65-67.

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.01.019.

2015-06-15)