英国全科医生制度发展经验与启示

杨顺心，　黄菊，　代涛

英国全科医生制度发展经验与启示

杨顺心，黄菊，代涛

【摘要】为了解英国全科医生制度的建立和发展历程、制度现状、发展特点与启示，通过文献法回顾了英国全科医生制度从产生到发展成熟的历程，重点探索了全科医生教育培训、执业方式、服务内容和范围、激励和约束机制等制度方面的演变过程。发现英国国民卫生服务制度和医生对医疗服务体系的控制力、全科医学服务的激励机制和全科医学的发展程度这3个因素相互作用，推动着英国全科医师制度的建立和发展。

【关键词】英国；全科医生；制度发展；经验

全科医疗是城市社区卫生服务的主要组成部分和理想模式，被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[1-2]。20世纪80年代全科医学概念引入我国，1993年中华医学会全科医学分会成立。经过近20年的发展，我国初步建立了全科医学教育体系及大中城市的全科医生岗位培训工作。但我国全科医生数量严重不足、质量不高，公众对全科医学的认知度较低，全科医生制度建立面临诸多问题。国际上，全科医学早在20世纪60年代便在英国发展起来，并在过去几十年里，成为了一门医学专业学科，英国建立了较为完善的全科医生制度。因此，研究英国全科医生制度的建立和发展过程、培训制度、执业方式、激励机制等具体内容，对比我国全科医生制度的现状，有助于理清全科医生制度的重要内容及影响因素，可以为国内全科医生制度建立发展提供建议。

1全科医生制度的建立和发展

第一次工业革命后，新兴工业化城市的发展推动了英国的城市化进程和社会化分工，促成了英国通科医生与专科医生的领域划分。此外，英国大部分通科医生技术水平普遍很低，因此，一些医生通过组建俱乐部(Clubs)、与大雇主签订协议或直接受雇于保险公司等形式[3]，提高服务人口数来获得更高的薪酬，而且初步建立了面向医院和专科的医生转诊通道。英国全科医生制度的建立包括3个阶段。

1.1国民卫生服务制度实施带来全科医疗服务的制度化

20世纪初期，英国的社会政策转向福利制度阶段。1911年，英国颁布了《国民保险法》[4]，该法规定所有符合条件的成年有工作男性都要同某一全科医生签订协议，该医生为其提供基本医疗保健服务并通过按人头付费的形式获得报酬。1946年《国家卫生服务法(The National Health Service Act)》正式确立了英国的国民卫生保健制度(National Health Service，NHS)，制度规定全科医生可以自行开业，为所有注册居民提供基本医疗服务和私人诊疗服务，病人到专科医院就诊需要通过全科医生的转诊。全科医生成为居民健康和社会保健服务的守门人[5]。

1950年，澳大利亚医生Collings在《柳叶刀》发表了关于英国全科医生现状调查报告，指出英国全科医生地区发展不均衡，服务项目有限，与专科医生待遇差距较大，亟需NHS对全科医生的功能和定位进行明确界定[6]。该报告是英国全科医生发展的重要转折点，随后英国的全科医学专业开始向其他医学专科学习，逐步建立了一个独立的学术团体来制定执业标准，推动继续教育和科研工作。1952年，英国皇家全科医生学会成立，学会逐渐开展全科医生规范化管理，并鼓励全科医生参与到初级卫生保健科研当中，有效巩固了全科医生制度。

1.3培养制度的健全，更加完善了全科医生制度

20世纪60年代，英国政府增加了对全科医疗投入，并于1960年后全面开展全科医生的职业教育。全科医学会成立职业培训工作小组，提出了系统的全科职业培训思路和举措，重新定义了全科医生在卫生系统中的角色，以及从事全科医疗服务应当具备的知识、技能和态度等。1976年，英国国会正式通过立法确立了全科医生的培训模式并建立了新的管理机构，初步建立和健全了全科医生的培养制度，这不仅使全科医生制度进一步完善，也使全科医学真正走向了专业化道路[7]。

2全科医生制度现状

2.1培养制度

英国的全科医生教育和培训的主管部门是英国医学总会(General Medical Council，GMC)，负责制定全科医学教育和培训的标准并监督教育及培训的每一个阶段，包括医生从业以后的持续性专业发展(continuing professional development，CPD)。英国的全科医学教育和培训流程如图1所示，要成为一名合格的英国全科医生至少要经过10年时间，经历医学学历教育、毕业后教育和培训、继续教育3个阶段[8-9]。

图1　英国全科医生教育和培训基本流程

在本科教育阶段，GMC制定了规范性的课程标准和培养目标，并对课程的质量进行定期评估。在此阶段，各个医学院除了开设医学基础课程以外，还设有患者接触课程及沟通技巧、咨询技巧等课程，增进医学生的医疗道德观和服务意识[10]。医学本科生毕业后需要接受2年的基础培训及至少3年的全科医生专业培训才能成为正式执业的全科医生。专业培训主要是在二、三级医院和社区医院进行，时间各占一半(即社区培训18个月，医院培训18个月)。全科医生执业以后，还需参加GMC建立的继续教育项目(Continuing professional development，CPD)，项目涵盖了全科医生专业医疗实践过程的所有领域(知识、技术、态度和行为)，以期提高和维持医生执业水平，而且CPD项目也是全科医生评价和再认证的重要指标之一。

2.2执业制度

英国的全科医生在取得合法的执照后可以独立开业行医，目前普遍以全科诊所为单位进行集体行医[11]。全科医生提供服务时需要签订两个合同，一个是全科医生同政府卫生行政部门签订的，政府卫生行政部门从全科医生那里为大众购买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医生提供的服务进行管理；另一个是全科医生同社区居民签订的，居民通过合同从签约的全科医生那里获得首诊和转诊服务。居民患病以后必须首先到签约全科医生处就诊(急诊除外)，全科医生再根据病人具体情况进行治疗或及时地将病人转诊至专科医生处(这一程序是籍转诊信函以电子邮件或传真的方式实现的)。

在这里，除了路面、建筑物、少量的麦地和玉米地外，其他地方几乎都被草地所覆盖。铺天盖地般舒展开来的绿野为荷兰奶牛提供了充足的食物，新鲜的青草，换来的是新鲜的牛奶，最后便是奶酪了。这里的奶酪品种之全，让人叹为观止。

全科医生服务内容包含了家庭访问、妇幼保健、计划免疫、理疗康复、健康宣教和小手术等初级卫生保健和部分专科服务，对于家庭访问、处方等医疗服务和部分公共卫生服务如计划免疫等能够划定全科医生签约服务包，确定服务费标准的项目，一般实行按人头付费为主兼顾绩效的付费模式激励全科医生开展服务；大多数医师提供信息咨询、主持很多的会议和活动，旨在促进病人的健康，通常由护士或其他社区卫生工作人员协助实施。在全科医师的咨询中，促进健康的医嘱是很常见的，有时也提供辅助信息，其中可能包括电话号码和网站地址，以帮助患者了解自己的病情，进行自我保健[12]。

2.3激励约束机制

从2013年开始，英国对全科医生支付制度进行改革，全科医生组合成新的医疗费用风险承担组织“全科医生联盟”，代表患者购买医疗服务，全科医生不从国家领取工资，但通过提供合同要求的医疗服务获得相应报酬。目前英国全科医生医疗服务合同主要有两类，支付方式涵盖了按人头付费、按项目付费、按绩效付费[13]等多种形式。

2.3.1通用医疗服务合同(General Medical Services，GMS)通用医疗服务合同是在国家层面协商的合同，目前约覆盖50%的全科医生。根据新通用医疗服务合同，全科医生开业诊所可获得的报酬主要包括4个部分：一是基本服务费，采取总额预算方式，考虑人口年龄、健康状况及地区成本差异等因素确定；二是增值服务费，如延长诊所开放时间、为流浪人口提供护理、为患有学习障碍的患者提供专业化的服务可以获得增值服务费；三是加班服务费，如全科医师提供24小时的全天候服务，可以获得每月600英镑的加班服务费；四是质量和结果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)报酬，通过一套反映全科医疗服务质量的指标体系，对具体指标赋予一定分数实现量化，并依总分数向全科医生支付报酬[14-15]。

2.3.2个人医疗服务合同(Personal Medical Services，PMS)它允许全科医师直接受雇于全科诊室或者初级保健信托，提供GMS范围以外的卫生服务，并由当地政府核定薪酬，用于满足本地区人群的健康需求[13]。

全科医生的约束机制主要包含评估和重新认证2项，业务能力评估每年进行1次，重新认证则是每5年进行1次。全科医生的评估是以英国医学总会发布的卫生服务提供指南(Good Medical Practice，GMP)为标准，主要检验全科医生是否达到GMP的各项要求，跟上医学的最新发展，适合从事全科医疗服务。重新认证是全科行业组织统筹考虑医生5年以来的业务评估情况、病人满意度、继续教育完成程度等，重新认证其执业资格，决定其是否可以继续执业[16-18]。

3英国全科医生制度的主要特点

3.1制度的建立和维系有赖于国家权威，具有强制性

在英国全科医生制度发展过程中，我们可以发现在制度建立的关键环节，都是通过立法的手段，借用国家权威，强制性地构建了基本的制度框架。例如英国通过立法的形式确立了严格的双向转诊制度以及全科医生的职业培训模式，从而为构建完善的分级诊疗体系铺平了道路，同时法律规定每个英国国民都有自己签约的全科医生和注册的全科诊所，严格的转诊制度将大量的病人留在全科诊所，这一方面能够可以避免过度检查、过度治疗与资源浪费；另一方面全科医生在大量的临床实践中积累了丰富的经验，技术水平不断提升，也促进了全科医学专业的分化和发展。

3.2全科医生培养走向社会化，强调终身教育

英国全科医生的教育和培训中把大量的专业技术工作交给行业学会进行，由英国医学总会负责制定全国医生教育和培训的标准制定、专业资格考试、注册以及执业行为的监督管理，因而医生对于执业地点的依附性较弱，这也是其自由执业的基础。另外，全科医生的教育同其他专科医生一样，教育时限长达10年，要求严苛，而且强调终身教育，执业以后医生还必须接受继续教育，提高自己执业水平，这也是他们能够媲美其他专科医生的重要手段。

3.3全科医生自由执业，与政府建立契约合同关系

英国的全科医生是自由人，执业方式为自由执业，与NHS的关系为契约合同关系，通过签订契约规定报酬以及医疗过程的权责关系。而且全科医生职业发展不受服务领域分化的限制，因此在某种程度上比在NHS体系下工作的专科医生更具自由空间，这也是英国全科医生吸引众多毕业生的关键所在。同时英国行业组织的管理能力和行业自律性较强，通过医师多点或自由执业的准入、考核、评价等手段保证多点执业的良性发展。

3.4薪酬激励层次分明，收入分配上突出绩效考核

英国全科医生的激励主要是通过薪酬进行，通过与NHS签订不同类型合同而获得不同层级的薪酬待遇，而且这些待遇与全科医生的绩效直接挂钩。例如全科医生可以通过提供基本医疗服务、为特殊人群提供服务、晚间和假日加班来获得增值报酬及加班补助获得基本报酬，但必须达成QOF框架下既定的绩效目标才能获得相应的绩效工资。这些激励措施为全科医生带来了客观的收入，调动了医生的积极性，能够吸引30%～50%的年轻医生(含最优秀的毕业生)选择全科专业。

4结论与建议

4.1国民卫生服务体制为全科医生制度建立奠定了基础

NHS对卫生服务体系的控制力很强，患者就医选择权直接受NHS约束，获得专科医疗服务需经过转诊流程，而非受医疗服务价格的影响；同时与NHS相比，专科医生组织对卫生服务体系控制力较弱，这些体制因素都使得英国更容易建立起全科医师制度。鉴于目前我国与英国在卫生体制上的差异，医疗保险制度对卫生服务体系的控制力不够强，专科医生拥有更高的专业地位和较强的市场竞争力，难以利用外部因素促成全科医生制度建立。可以学习借鉴英国做法，通过行政管理和立法等强制手段加强对卫生服务体系的控制力，为全科医生的发展打好基础。

4.2以薪酬支付制度为核心的激励机制是推动全科医生制度发展的主要动力

英国通过建立合理的全科医师薪酬支付制度，提高全科医师经济待遇，缩小在基层医疗卫生机构工作的全科医生与在大医院工作的专科医生之间的收入差距；采取设立全科医学专业学术机构并赋予相应权力，颁发全科医生正式执照，提升了全科医生的专业及社会地位，吸引更多人才从事全科医学服务。而我国目前基层全科医生收入分配上虽然也采取基本工资加绩效工资的方式，但是多为总量控制，对医生的绩效考核也缺乏系统的设计和科学的依据。参考英国经验，核心应当在建立多层次、可考核的激励机制，侧重于服务数量和质量，弱化与服务领域的关联，吸引、稳定全科医生在基层卫生机构执业。

4.3全科医学的推动和系统协同的制度设计是全科医生制度发展成熟的保证

英国在很早就普及了全科医学的核心价值，即医患之间的合作伙伴关系，这为全科医学的发展提供了公众民意基础，而全科医学与专科医学的专业化分工，促进了全科医学专业的发展，全科医学专业技术不断上升为理论，进而促使英国建立完善了全科医生的教育培训体系；此外，英国全科医生的培训制度、执业制度、薪酬制度等是协同发展的，在NHS的框架下各项制度互为支撑，这些外部因素和配套措施都在推动着全科医生制度走向成熟。但我国目前全科医生的薪酬激励、职业发展、服务考核、资格认证等一系列制度仍不健全，缺乏系统性、整体性和协同性，加快建立健全各项制度应成为今后的工作重点。

参考文献

[1]王赛蘋，徐静罡，宋佩秋，等.城市社区全科医疗服务评估指标的研究[J].中国全科医学，2003,6(1)：37-40.

[2]祝墡珠.全科医疗服务模式认识与发展[J].中国实用内科杂志，2012(4)：245-246.

[3]Royal College of General Practitioners.History of the College[EB/OL].[2015-05-22].http：//www.rcgp.org.uk/about-us/history-heritage-and-archive/history-of-the-college.aspx

[4]丁建定.英国健康保障制度建立的历史经验[J].群言，2009(6)：14-16.

[5]孙洁.英国的政党政治与福利制度[M].北京：商务印书馆，2008.

[6]Petchey R.Collings report on general practice in England in 1950--unrecognised，pioneering piece ofBritish social research[J].BMJ，1995，311(6996)：40-42.

[7]毛日清.英国社会福利制度探源[J].松辽学刊(社会科学版)，1990(4)：52-57.

[8]Luke Bruce HP.State of medicine education and practice in the UK[R].Manchester：General Medical Council，2011.

[9]General Medical Council.Tomorrow’s Doctors[R].Manchester：GMC，2009.

[10]张为佳.英国的全科医生与全科医学教育[J].中医教育，2001，20(5)：60-61.

[11]王芳，卢祖洵.英国卫生服务提供模式及卫生保健制度的主要特征[J].国外医学·社会医学分册，2005，22(4)：145-149.

[12]Gregory S.General practice in England-an overview[R].London：The King’s Fund，2009.

[13]张立威，王家骥.英国全科医疗按质计酬体系简介[J].中国全科医学，2007，10(21)：1783-1784.

[14]Employers N.Quality and Outcomes Framework guidance for GMS contract[R].London：NHS Employers，2013.

[15]王青，刘丽杭.英国全科医师支付方式的改革与发展趋势[J].中国卫生经济，2008，27(12)：82-85.

[16]Sparrow N.Principles of GP Appraisal[R].London：RCGP，2008.

[17]GMC.The Good medical practice framework for appraisal and revalidation[R].Manchester：GMC，2013.

[18]Royal College of General Practitioners.The RCGP Guide to the Revalidation of General Practitioners[R].London：RCGP，2013.

The Experience and Enlightenment of the History of General Practice and General Practitioner in UK

YANG Shunxin，HUANG Ju，DAI Tao.

InstituteofMedicalInformation，CAMSPUMC，Beijing，100020，China

【Abstract】This paper designed to learn the establishment and development process of the GP system in UK，as well as the status，characteristics and enlightenment in the development of this system.Based on the review of the developing course of British GP system from the establishment to maturity through literature review，we mainly explored the evolution of GP system in GP education and training，practicing mode，capacity and range of the practice，and the incentive-restriction mechanism.As a result，we found the interaction among NHS and the following three factors：doctors’control of medical service system，GP incentive mechanism and GP development level，which altogether promotes the establishment and development of British GP system.

【Key words】UK；General practitioner；System development；Experience

【基金项目】国务院医改办委托课题

【作者单位】中国医学科学院医学信息研究所，北京，100020

【通讯作者】代涛

【中图分类号】R192.3

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.020

(收稿日期2015-07-22)(本文编辑杨婷婷)

·社区卫生服务·