台湾长庚医院集团化运作和企业式管理的思考

黄玲萍+杨中浩+吴丹枫

摘要：在台湾健保和评鉴制度下，长庚医院凭借集团化运作和企业式管理实现了适度结余和稳健运营等目标，对大陆医院构建现代医院管理制度、提升精细化管理水平等有借鉴意义。大陆公立医院或办医主体可以借鉴共享服务、分工合治、专科经营和同质管理等理念，从集团化运作、职业化管理和标准化制度等方面构建现代医院管理制度。

关键词：医院 集团化运作 企业式管理

2015年，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出到2017年城市公立医院综合改革试点全面推开，现代医院管理制度初步建立。为加快推进公立医院构建现代医院管理制度和提升精细化管理水平，本文认为在实施管办分开等体制改革的基础上，可以吸收长庚医院在集团化运作和企业式管理方面的经验，以达到探索构建现代医院管理制度的目的。

一、长庚医院概况及政策环境

长庚医院是非营利性财团法人，运营盈余不归私人所有，必须用于医院自身发展，与大陆非营利性医院性质类似。长庚医院围绕医疗、护理、康复等形成了纵向一体化的医疗服务体系，不仅在以病人为中心理念、追求高质量医疗品质、持续优化管理流程等方面坚持同质标准，更是在集团化运作和企业式管理方面实现高度同质化。在外部政策方面，台湾全民健保和评鉴制度是影响长庚医院运营的主要因素，前者构成医院收入的主要部分，后者通过依据评鉴结果、决定健保支付标准间接影响医院收入。目前，健保基本全面覆盖台湾地区人口，主要采取总额控制，辅之按项目点数和病种付费等，与大陆很多地区医保政策相似。医院医疗费用超过额度后，超额部分由医院自行承担；但健保支付点值跟随实际业务量浮动，区域内医院总业务量越多，单位点值降低，再按各医院实际业务量点数和单位点值支付费用。近年来，随着健保实施总额预算制、额度增幅放缓，长庚医院收入增幅在5%左右。

二、长庚医院集团化运作与企业式管理模式

（一）集团化架构、医管分工合治和专科经营管理

医管分工合治是指，围绕分工与协助建立医疗和行政并行的组织结构，在经营管理上高度集权、在医疗专业上高度分权。为此，除各院区设立管理部、直接隶属总部行政中心以外，总部行政中心还向各院区派驻经管组，形成垂直化、集团化的行政体系。经营管理组和专科经营助理，接受行政中心领导和考核，不受院区院长和院区管理部领导。

在此基础上实施专科经营管理。管理目标是有效落实责任中心，建立目标管理、加强管理参与、协助经营决策等，平衡好医院目标和科室目标等；管理范围涵盖经营分析、绩效管理、医务作业、人事管理等十大业务，其中经营分析、医师费、健保管理等是主要抓手；运作模式采取独立或以团队形式管理各医务专科的各种经营管理报表，分析专科和各医疗项目经营的损益状态，沟通、协调和提出建议；职数编制依据院区和专科规模等设置，每2-4科或100-150张床配备1名专科助理；考核计酬由医务专科、经管组长和院区院长的考核组成，不与专科经营收入、经营绩效等挂钩；专科经营人才注重专业和背景多元，包括财务会计、卫生管理、医疗医务及企业管理人才等。

专科经营管理能有效落实收益和成本中心责任管理，推动医疗专科、临床与职能部门的沟通，发挥医师医疗专业能力，但也要注意以下方面。①公益性。专科助理开展科室损益分析时，要避免陷入以收减支的简单模式诱导经济效益，应将重心放在成本、作业、流程、质量等方面。②职责范围。经管组和专科助理容易陷入科室主任不睬或成为繁琐事务大箩筐的困境。③队伍建设。鉴于科室主任的权威和医疗管理的复杂性，需要通过吸收大量专业人才进入专科助理队伍、优胜劣汰后才能形成高效的管理队伍。④成本控制。开展专科经营时应按照床位和科室数量合理配置人力，以整合盘活医务、财务、绩效等存量人力为主，避免机构臃肿化。⑤规模效应。医院专科经营依赖于规模效应，制度或作业修订可应用于整个医院体系，专科管理队伍培养乃至流动也要形成良性机制。⑥内在动力。公立医院普遍缺乏成本管控和提升运营绩效的动力，实施效果还取决于能否持续推动。

（二）基于劳务技术价值的医师薪酬分配

所谓医师费，就是医师在提供医疗服务后，均由医院拨付事先拟定的比例金额作为医师酬劳，与医院经营绩效无关，核心是确立医师和医院的拆账比例，其制度要点有：薪资结构是完全变动薪，主要考虑到医师诊疗产出可以量化，且台湾健保支付起初以项目支付为主，采用完全变动薪可以激励医师积极性，即使要给付津贴等福利保障，也只是从医师费收入中拿出部分以福利保障形式发放；分配与运营分开，医师费制度将医师和医院视为合伙关系，医院收入以拆账方式分给医院和医生，医师费是医师劳务所得，不负担医院和科室运行风险；体现劳务价值，医师费按投入精力、时间和贡献度计算，例如高危险性、困难度大、花费时间长、使用人力多的项目分配比例高等；实行科内“二次分配”，基于医师群体执行特征，按医疗服务收费标准表等计算得到的个人医师费，通过“三三制”重新分配给医师（按收入积分、年资积分和科内积分等设权重），权衡医师在医疗、科教、年资、管理等方面的贡献；采取适度限高托低，医师费制度包含保障薪、最高限额、超限基金等制度，既保障合理薪酬，又防止为提升绩效牺牲医疗品质或负荷过度；实行论病例计酬，主要是引导医师由提升效率向重视效益转变，长庚还在探索实行以论病例计酬增加绩效分配额度；薪酬追溯核减机制，如果医师发生逾越医保设定额度部分或者发生费用核减，医院会追回支付的医师费。

长庚医院医师费与大陆公立医院薪酬制度改革有相似之处：医师收入与劳务操作性项目有关，与科室损益脱钩，与药品、医用耗材收入脱钩。虽然都实行院科两级管理、科室内医师费总量也进行科室二次分配，但长庚医院每个医师均可以自行计算每月薪酬，并且医师超劳务形成的当期不可分配薪酬进入科室“资金池”后、按照规定用于退休金、进修培训等，与大陆科室基金和科主任分配权不尽相同。在分配过程中，医师费也能较好地处理医师之间薪酬拆分问题，例如同一科室专长医疗和科教的医师费拆分、开展多学科联合治疗的医师费拆分等。

（三）基于高度集约运作模式的成本管控

随着健保管理不断加强，长庚医院收入增长空间压缩，成本控制压力增强，形成了高度集约的成本运作模式。①行政制度集中高效。以医管分工合治为例，行政中心下设供应处、会计处、工务处等部门，集中处理各院区物资供应、会计核算、后勤保障等事务，通过集团议价采购、统一配送供应、提供共享管理服务等，充分发挥集团运作规模效应。②责任中心管控制度。例如责任中心划分后根据往年情况和管控空间设定可控成本管理目标，通过经管组和专科助理等为科主任等责任中心管理者提供辅助分析和决策支持，开展月度成本管控作业和异常管理等。③信息系统高度整合。全面整合总部和院区的内部流程，做到所有数据源头产生后，在各管理机构的互相串联、环环相扣，实现信息共享。

近年来，大陆公立医院成本核算体系逐步建立，但要落实成本管控。一是要严格执行医院各项作业规范，成本管控难点在于各项制度落实不到位、基础工作不扎实，以至成本管控需要“倒逼”其他基础工作；二是整合院内医疗和行政信息系统，采取成本分摊是次优选择，根本途径是通过整合流程和信息，形成准确的收入和成本归集，提高科室成本直接或计算计入。

三、分析及讨论

（一）借鉴共享服务中心理念，探索医院运作集团化

在健保总额控制和医疗市场竞争压力下，长庚医院依然能够保持适度结余和稳健运营，得益于集团化产生的规模经济和共享服务理念。公立医院办医主体可以借鉴共享服务理念，以组织、技术和管理等引导医院开展共享服务，推进医院运作集团化。在医院内部层面，以存在一院多址、郊区和母体等情况的医院为重点，在集中会计核算、物资供应、后勤保障等方面挖掘潜力，减少因地理因素重叠设置职能部门，减少人力成本和管理成本；在公立医院层面，办医主体在职责范围内着力推进技术共享（如统筹推进公立医院信息平台整合）和探索管理共享（如探索财务会计集中化管理等）。

（二）借鉴医管分工合治理念，推动医院管理职业化

贯彻共享服务理念，推动医院集团化运作，需要相应的机构和队伍来保障。长庚医院运营管理的中枢是总部行政中心，与办医主体部分功能相似；长庚医院在各院区设置管理部，部门主管与院长分工合治，但仅对行政中心负责，而办医主体可以向公立医院委派总会计师履行相关职责。鉴于出资人所有权和医院运营权划分，办医主体或许不宜直接在公立医院设置隶属办医主体的医院管理部，但可鼓励有条件医院内部自行组建经营管理组等机构，行政架构隶属院长或总会计师领导，推动医院管理职业化。此外，办医主体可以在医院自愿探索基础上，在运营管理机构设置、分析管理等方面提供指导。

（三）开展医院管理标准建设，提高医院制度标准化

长庚医院集团化、职业化和专业化的管理举措能取得预期效果，与其在各院区推行的一系列标准化制度有密切联系，公立医院办医主体应建立一系列重要基础规范。例如建立医院科室编码标准，公立医院内部科室编码存在多种版本，医院之间更是没有统一规则，既不利于医院内部成本管控和分析，也不利于办医主体层面开展横向运营比较。此外，可组织测算医师劳务相对点值表，在医院层面可以完善医师薪酬分配制度，为多学科联合治疗、医师多点执业等提供薪酬分配依据，在办医主体层面可开展医疗服务项目标准成本与实际成本差异分析，支撑医疗服务价格调整、医保支付、财政补偿等改革。

（作者单位：黄玲萍、杨中浩，上海申康医院发展中心；吴丹枫，上海市第十人民医院）