纤溶酶预处理对择期冠脉介入治疗的临床研究

孙百陆，孙晓斐

（1. 济南大学，山东省医学科学院,医学与生命科学学院，山东 济南 250200，济南；2. 山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院心内科，山东 济宁 272000）

纤溶酶预处理对择期冠脉介入治疗的临床研究

孙百陆1，孙晓斐2

（1. 济南大学，山东省医学科学院,医学与生命科学学院，山东 济南 250200，济南；2. 山东省医学科学院附属济宁市第一人民医院心内科，山东 济宁 272000）

目的 观察术前应用纤溶酶对急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的临床疗效。方法 将130例超过急诊PCI时间窗（12 h）的急性心肌梗死患者随机分为对照组66例和试验组64例。2组患者均接受常规治疗且均在起病8～12天成功接受PCI手术。治疗组在此基础上予以纤溶酶治疗。比较两组临床基线情况、PCI术中心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级、校正的TIMI帧数（CTFC）、无复流/慢血流情况、心脏彩超的变化及随访心血管事件的发生。结果 与对照组相比，纤溶酶组术中梗死相关动脉（IRA）开通后TIMI3级血流比例明显增加（分别为92.2%vs 63.6%；P均＜0.05），CTFC明显改善[（21.0±5.1）帧vs（30.8±4.1）帧，P＜0.001]，试验组术中无复流的发生率为5%明显少于对照组的14%；术后6个月心脏功能改善，主要心血管不良事件减少（P＜0.05）。结论 对超过急诊PCI时间窗的急性心肌梗死患者术前进行纤溶酶预处理，可减少术中无复流/慢血流的发生率，改善心肌灌注，改善心功能且减少术后心血管不良事件发生率。

纤溶酶；急性心肌梗死；无复流现象

目前我院因急性心肌梗死入院患者，超过急诊PCI时间窗的人数仍占较高比例，急诊PCI时间窗外的急性心肌梗死患者择期再灌注治疗仍是目前指南的I类推荐。心肌梗死再灌注治疗后冠状动脉慢血流、无复流及术后不良心血管事件发生率较高。无复流是指心外膜冠状动脉在PCI后机械性阻塞解除时出现的血流障碍（TIMI＜2级）现象，发生无复流的患者，术后并发症的发生率增高，预后差。纤溶酶属于蛋白水解酶，作用于纤维蛋白原及纤维蛋白，使其降解为小分子可溶片段，具有抗血栓、降低血液粘稠度、改善微循环的功能。我院心内科对超过急诊PCI时间窗的心肌梗死患者，术前常规应用纤溶酶取得较好效果。本实验以纤溶酶注射液预处理作为干预措施，对超过急诊PCI时间窗的急性心肌梗死患者进行术前干预，旨在探讨术前应用纤溶酶对急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2016年9月我院CCU收治的急性心肌梗死发生时间超过急诊PCI时间窗的患者130例，随机分为试验组64例与对照组66例。纳入标准：诊断急性心肌梗死诊断但不符合急诊PCI适应症的患者。具体标准：（1）入院前出现缺血性胸痛的临床病史，心电图的特征性改变及动态演变，心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高；（2）出现症状至入院＞12 h且入院时不伴有明显胸痛：（3）入院时无新发的左束支传导阻滞及持续缺血证据。排除标准：（1）发病12h内的急性心肌梗死患者（2）合并严重心功能、肝、肾功能不全；（3）存在纤溶酶禁忌的患者；（4）既往有胃溃疡合并症的患者；（5）近期有重大手术或外伤史、脑卒中史、出血性疾病史患者。

1.2 方法

采用纤溶酶注射剂（北京赛升药业股份有限公司）。两组术前给予常规药物处理，采用阿司匹林肠溶片、硝酸酯类、他汀类、低分子肝素药物处理。试验组择期PCI术前加用纤溶酶200 U加入生理盐水250 mL，静脉点滴，qd，共8～12天，2组患者均于起病8～12天进行择期PCI。如术中出现无复流/慢血流，可冠状动脉内给予替罗非班、硝酸甘油、硝普钠等治疗。

1.3 观察指标

1.术前和术后IRA的TIMI血流分级，校正的TIMI帧数（CTFC），无复流/慢血流发生率。

校正的TIMI帧数：造影剂到达远端界标的影像帧数来判断冠状动脉血流等级，LAD（前降支）的平均帧数比RCA（右冠状动脉）或LCX（回旋支）更长，LAD的帧数为RCA或LCX平均帧数的1.7倍。因而将LAD的平均帧数除以1.7来得到校正的TIMI帧数。

无复流/慢血流的诊断标准：心外膜冠状动脉球囊扩张或支架置入后机械性阻塞解除时出现的前向血流障碍（TIMI＜2级），即为无复流。慢血流现象是指冠心病再灌注治疗成功后，介入治疗相关血管向前血流（TIMI＜3级）。

2.术前和术后左心室射血分数（LEVF）和左心室舒张末期内径（LVEFF）的改变、心功能改变以及观察术后6个月内主要心血管不良事件（MACE），包括不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、急性心肌梗死、心原性猝死、恶性心律失常等。

1.4 统计学方法

两组资料分析使用SPSS 17.0统计学软件。计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以例（n），百分数（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例特征比较。

两组患者的临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 临床基线资料情况表[±s，n（%）]

表1 临床基线资料情况表[±s，n（%）]

组别 n 性别（男） 年龄 高血压 糖尿病 高脂血症 IRA开通前TIMI 3级血流对照组 66 48（72.7） 58.00±11.20 32（48.5） 15（22.7） 15（22.7） 16（24.2）实验组 64 51（79.7） 61.00±9.50 36（56.3） 21（32.8） 21（32.8） 18（28.1）P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者IRA开通后心肌灌注的比较如下

两组术前的T I M I血流分级差异无统计学意（P＞0.05），纤溶酶组术中IRA开通后的TIMI3级血流增加明显，CTFC值、无复流/慢血流发生率降低，差异有统计学意（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者梗死相关动脉开通后心肌灌注指标比较[±s，n（%）]

表2 两组患者梗死相关动脉开通后心肌灌注指标比较[±s，n（%）]

组别 n TIMI 3级 CTFC 无复流/慢血流对照组 66 42（63.6） 30.80±4.10 14（21.2）试验组 64 59（92.2） 21.00±5.10 5（7.8）P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心功能改变及两组患者主要心血管不良事件发生情况比较

两组术前及术后6个月的比较，试验组患者的心脏彩超的射血分数（53.3±6.1）分好于对照组的（47.1±8.5）分（P＜0.05）。同时对比纽约心功能分级，试验组NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级患者达到87.5%也较对照组62.1%为高（P＜0.05）。心血管事件方面，心血管事件发生率试验组21.2%较对照组5%明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 6个月后心功能及心血管事件[±s，n（%）]

表3 6个月后心功能及心血管事件[±s，n（%）]

组别 n 心脏彩超EFNYHAⅠ～Ⅱ级 心血管事件对照组 66 47.1±8.5 41（62.1） 14（21.2）试验组 64 53.3±6.1 56（87.5） 5（7.8）P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

目前冠脉介入作为对急诊PCI时间窗外的急性心肌梗死患者恢复心肌灌注的指南I类推荐，冠脉术中冠脉无复流/慢血流现象的出现使得心肌得不到充分灌注，微循环障碍进一步导致了术后心血管不良事件发生率的增加。目前动物实验和临床研究显示无复流/慢血流发生机制与再灌注损伤导致的血管内皮及心肌细胞肿胀、中性粒细胞及血小板阻塞微血管、冠状动脉微循环血管收缩、粥样斑块碎片阻塞远端血管等有关。因而术前充分扩张冠状动脉微血管，改善微血管功能，增加冠状动脉微血管血流量有助于减少无复流/慢血流的发生。

纤溶酶注射液来源于长白山白眉蝮蛇，属单链锌金属蛋白酶。研究证实纤溶酶具有：（1）其药理机制作为降纤药，其降解血栓前体蛋白，将血栓前体蛋白降解为可分解的小分子肽段，进而被清除，起到了预防血栓生成的作用，防止症状加重。（2）可降低血液黏度，增加血流速度，增加缺血区的血液灌注，改善缺血区的缺氧症状。（3）纤溶酶可诱导血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活因子（t—PA），促进纤溶酶原活化成有活性的纤溶酶，同时降低纤溶酶抑制物的浓度，增加t—PA激活纤溶酶原的反应，增强了自身纤溶活性，拮抗凝血酶，有利于改善微循环血流，预防微循环血栓形成，进一步改善了冠脉微循环功能。

本组资料表明，对超过急诊PCI时间窗的急性心肌梗死患者，术前进行常规纤溶酶预处理，结果显示纤溶酶治疗组无复流/慢血流的发生率明显少于对照组（P＜0.05），且术后心血管不良事件发生率低于对照组，保证了临床用药的安全性。综上所述，推荐纤溶酶在急性心肌梗死择期冠脉介入术前应用。

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本文编辑：李 豆

The pretreatment of fi brinolysin pretreatment is the clinical study of the selective coronary intervention of acute myocardial infarction

SUN Bai-lu, SUN Xiao-fei
(1. university of jinan, shandong academy of medical sciences,college of medicine and life science,ShanDong JiNan 250200,China; 2. Jining city fi rst people's hospital aff i liated to shandong academy of medical sciences of cardiology,ShanDong JiNing 272000,China)

Objective To observe the clinical efficacy of preoperative Fibrinogenase in patients with acute myocardial infarction (AMI) undergoing selective percutaneous coronary intervention (PCI).Methods 130 patients with acute myocardial infarction (12h) were randomly divided into control group (n=66) and experimental group (n=PCI) in the experimental group (n=64).2 groups of patients were treated with conventional therapy and all at the onset of 8～12D successfully underwent PCI surgery. The treatment group was treated with Fibrinogenase. Comparison of two clinical baseline, PCI myocardial infarction thrombolytic therapy in clinical trials (TIMI) blood flow grade, corrected TIMI frame count (CTFC) and no reflow/slow blood flow phenomenon, echocardiography and follow-up cardiovascular events.Results compared with the control group, the infarct related artery (IRA) in the group of plasmin TIMI3 flow ratio increased significantly after the opening (92.2%vs63.6%;P＜0.05),the incidence rate was 5% was significantly less than the control group 14% no reflow test group; postoperative cardiac function 6 months improvement.Reduce major adverse cardiovascular events (P＜0.05).Conclusion Fibrinogenase pretreatment on patients with acute myocardial infarction in patients with emergency PCI over time window before, can reduce the intraoperative no reflow/slow flow phenomenon rate, improve myocardial perfusion, improve heart function and reduce the postoperative incidence of adverse cardiovascular events.

Fibrinogenase；acute myocardial infarction；No-reflow phenomenon

R542.2+2

B

ISSN.2095-6681.2016.36.067.03