Aalst胰岛素输注方案在非体外循环冠状动脉旁路移植术中应用

石　云，　刘　宇，　宋恒昌，　姜　辉，　王辉山

沈阳军区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳　110016

·论著·

Aalst胰岛素输注方案在非体外循环冠状动脉旁路移植术中应用

石云，刘宇，宋恒昌，姜辉，王辉山

沈阳军区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳110016

摘要：目的探讨Aalst胰岛素输注方案用于非糖尿病患者非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)围术期血糖调控的效果。方法将80例行OPCAB的非糖尿病患者随机分为研究组和对照组，每组40例。研究组患者接受Aalst胰岛素输注，对照组患者接受生理盐水输注。观察两组患者麻醉诱导前、开胸后、搭桥前、搭桥后、关胸后、术后ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h、ICU 24 h血糖值。结果两组患者术前、术中和术后一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组与对照组比较，术后呼吸机使用时间缩短、术后住院时间缩短，术后心律失常发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉诱导前，两组患者血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而开胸后、搭桥前、搭桥后、关胸后、ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h、ICU 24 h，血糖明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论成人非糖尿病患者行OPCAB后，血糖升高影响预后，应用Aalst胰岛素输注方案可以有效控制血糖，安全、有效。

关键词：胰岛素；血糖；冠心病；非体外循环冠状动脉旁路移植术

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.14

围术期高血糖是心脏手术后较常见的并发症，影响预后。目前，血糖调控已经作为心脏手术后，患者降低术后感染风险和提高预后效果的常规方法之一[1-3]。Furnary等[1]采用Portland胰岛素输注方案可以有效的控制糖尿病患者冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting，CABG)中的血糖水平；北京安贞医院的研究发现Portland胰岛素输注方案在非体外循环冠状动脉旁路移植手术(off-pump coronary artery bypass grafting Off-pump CABG，OPCAB)中也适用[4]。然而，Portland胰岛素输注方案根据血糖调整胰岛素用量是模糊的范围，在临床工作中很难做到规范统一。Lecomte等[5]提出的Aalst胰岛素输注方案采用规范化量表的方式调控血糖，容易统一标准、维持治疗的延续性。本研究采用Aalst胰岛素输注方案对血糖水平的干预效果进行探讨。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年12月至2014年1月沈阳军区总医院心血管外科收治的80例成人择期行OPCAB的非糖尿病患者。其中，男性64例，女性16例；平均年龄(58.16±8.21)岁，平均体质量(76.46±12.39) kg，术前无糖尿病，随机分为研究组和对照组，每组40例。术前糖尿病诊断标准：术前症状+随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)。排除标准：糖尿病患者、术前有肝、肾功能障碍，术前使用主动脉内球囊反搏，有过敏史以及需在体外循环下行CABG等。

1.2麻醉方法两组患者术中采用相同的麻醉方法。术前30 min肌肉注射吗啡10.0 mg，东莨菪碱0.3 mg。入手术室后监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和右桡动脉血压。麻醉诱导后，经右颈内静脉置入3腔中心静脉导管，采用以舒芬太尼为主的全静脉麻醉：麻醉诱导舒芬太尼10.0 μg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、哌库溴铵0.1 mg/kg；麻醉维持：丙泊酚5.0～10.0 mg/(kg·h)、舒芬太尼(8.0～15.0 μg/(kg·h)、咪达唑仑3.0～5.0 mg/(kg·h)、哌库溴铵间断静脉注射维持肌松。

1.3胰岛素输注研究组患者从麻醉诱导后，开始通过中心静脉持续微量泵输注胰岛素，对照组患者输注生理盐水，直至手术结束。每隔10～20 min测量血糖水平，根据Aalst胰岛素输注方案[4]调整输注速度，目标血糖水平<6.1 mmol/L。

1.4观察指标观察并记录术中麻醉诱导前、开胸后、搭桥前、搭桥后、关胸后、术后ICU 1 h、ICU 6 h、ICU 12 h、ICU 24 h等时间点动脉血气指标中血糖值，以及术后机械通气时间、ICU停留时间、术后住院时间、并发症(心律失常、肝肾功能不全或严重肺部感染等)的发生率、死亡率等。

2结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者术前、术中及术后一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组与对照组比较，术后呼吸机使用时间缩短(P<0.05)，术后住院时间显著缩短(P<0.01)，术后心律失常发生率降低(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

2.2两组患者术前、术后血糖变化情况术中采用Aalst胰岛素输注方案控制血糖的患者，术中维持血糖水平均值在5.46～7.81 mmol/L；与对照组比较，从开胸后一直到手术结束，血糖水平均显著降低(P<0.05)。见表2。研究组患者胰岛素使用量(4.77±2.67) U。研究组血糖调控未达到预期目标(血糖水平<6.1 mmol/L)，但血糖水平均值最大值为7.81 mmol/L，符合相关文献术中血糖控制水平。

注：与诱导前相比较，①P<0.05

3讨论

高血糖可导致术后心血管系统、神经系统、感染等并发症的恶化，影响手术的预后[6]。当围术期血糖>11.1 mmol/L时，称为围术期高血糖。心脏手术后高血糖发生的原因可能是由于心脏手术改变碳水化合物的代谢，促进肝糖原分解，诱导发生胰岛素抵抗，从而导致胰岛素相对缺乏，进而导致血糖升高[7]。本研究中，研究组与对照组比较，围术期血糖明显降低。研究组术后心律失常的发生率12.5%，明显低于对照组的32.5%(P<0.05)，说明术中调控血糖有利于降低术后心律失常的发生。另外，本研究结果中，研究组术后呼吸机使用时间和住院时间也明显缩短，表明调控血糖对OPCAB患者的预后有益。本研究中，研究组无死亡患者，而对照组中有1例死亡，由于患者数量有限，尚不能证明调控血糖与死亡率之间的关系。

输注胰岛素是调控血糖的常用方法。Van den Berghe等[8]学者的研究发现，严格的血糖调控可以使死亡率降低34%。输注胰岛素分为胰岛素泵入和根据检测结果弹丸式给药，后者的优点仅表现在操作简单，因而胰岛素泵入成为调控血糖的主要方式[9]。此后，研究者将注意力集中在胰岛素泵入方案的制定。其中，Portland胰岛素输注方案[10]应用较多，并取得了良好的效果。此外，对于血糖的调控目标各方面观点不一，一些学者认为应该将术中血糖维持在正常水平，而另一些学者则认为术中血糖维持在<8.3 mmol/L即可，因为他们发现严格控制血糖在正常范围会增加术后低血糖的发生率[11]。Aalst胰岛素输注方案[5]由Lecomte等提出，通过对既往研究进行总结，制定了Aalst胰岛素输注方案，并进行了大规模的临床研究。研究结果表明，该方案调控血糖效果满意，并且发现调控血糖可以减轻CPB术后肾功能损害，降低术后发生肾功能衰竭的风险[12]。但是，关于Aalst胰岛素输注方案的研究仅局限在体外循环手术中，而关于OPCAB中的调控效果尚未提及。

本研究采用Aalst胰岛素输注方案调控OPCAB围术期血糖。Aalst胰岛素输注方案最大的优势在于其是一张规范化的量表，无论医师、护师均可简单、明确的使用，可以避免其他方案中易出现的人为因素对研究的干扰，保证了治疗的延续性。我们之前的研究，在体外循环瓣膜手术中应用Aalst胰岛素输注方案调控血糖，效果满意，并积累了一定经验[13]。本研究发现，两组患者在OPCAB术中从开胸后血糖开始升高并一直持续到术后，研究组患者各时间点血糖明显低于对照组，且未发生低血糖(P<0.05)。虽然未达到Aalst胰岛素输注方案理想的血糖调控范围(血糖水平<6.1mmol/L)，但达到血糖水平<8.3 mmol/L的标准，有效的控制OPCAB中血糖水平的增加。

综上所述，围术期高血糖对于成人非糖尿病患者OPCAB预后不利，应用Aalst胰岛素输注方案可以安全、有效、简便的控制血糖在5.46～7.81 mmol/L。控制OPCAB中的血糖对于调控术后血糖有利，同时可以降低术后心律失常的发生率，缩短呼吸机使用时间和住院时间，改善预后。

参考文献

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[13]刘宇,宋恒昌,王辉山,等.Aalst胰岛素输注方案调控心脏瓣膜术中血糖水平的研究[J].中国体外循环杂志,2012,10(3):129-132.

Application of Aalst Glycemia Insulin Protocol on perioperative blood glucose control in nondiabetic patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

SHI Yun，LIU Yu，SONG Heng-chang，JIANG Hui，WANG Hui-shan

(Department of Cardiovascular Surgery，The General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China)

Abstract：ObjectiveTo determine the effect of Aalst glycemia insulin protocol on perioperative blood glucose control for nondiabetic patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Methods80 adult patients without metabolism diabetes undergoing OPCAB were divided randomly into two groups:Experimental Group and Control Group.Insulin was infused constantly in experimental group according to Aalst glycemia insulin protocol from the point of immediate before anesthesia induction to the point of ICU 24 hours.The blood glucose were compared among two groups.ResultsThere were no significant differences in patients′ general conditions between two groups(P>0.05).The postoperative length of mechanical ventilation and stay in hospital of experimental group was significant shorter than control group(P<0.05).The incidence of postoperative arrhythmia were decreased(P<0.05).Comparing with control group，blood glucose significantly decreased from the point of after thoracotomy to the point of ICU 24 hours(P<0.05).ConclusionAalst Glycemia Insulin Protocol is to control perioperative blood glucose below 8.3 mmol/Lfor nondiabetic patients undergoing OPCAB safely and effectively.It is benefit to a better outcome for patients undergoingOPCAB by decreasing the incidence of postoperative arrhythmia，shortening the length of mechanical ventilation and stay hospital.

Key words:Insulin;Blood glucose;Coronary heart disease;Off-pump coronary artery bypass grafting

基金项目：辽宁省科技攻关计划项目(2012225005)

通信作者：刘宇，E-mail：heroliu2000@sina.com

文章编号：2095-5561(2016)03-0176-04 中图分类号：R735

文献标志码：A

收稿日期：2015-07-07

第一作者：石云(1979-)，女，吉林通化人，主治医师