早期局部亚低温治疗重型颅脑损伤患者的疗效观察

巴传新疆独山子人民医院脑外科，新疆独山子　833699



早期局部亚低温治疗重型颅脑损伤患者的疗效观察

巴传
新疆独山子人民医院脑外科，新疆独山子833699

［摘要］目的评价早期局部亚低温治疗重型颅脑损伤（Severe traumatic brain inuyry，STBI）患者的疗效。方法整群选取2013年2月—2015年5月，收治的72例STBI，采用早期局部亚低温治疗31例纳入观察组，余者纳入对照组，均给予常规治疗；对比不同时间段L-selectin、脑温与GCS水平，对比死亡率、存活患者90日后ESS、BI与FMA水平。结果第7、14日观察与对照组L-selectin低于治疗前、GCS高于治疗前，第7、14日观察组脑温分别为（35.1±0.6）、（37.0±0.8）低于对照组（37.1±0.7）、（37.0±0.8）、观察组第7、14日GCS评分分别为（13.2±1.5）、（16.8±3.3）高于对照组（10.3±3.4）、（12.3±2.9），差异具有统计学意义（P＜0.05）；存活患者90日后，观察组BI（65±13）分、FMA（51±5）分分别高于对照组（55±13）分、（43±9）分，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组ESS、死亡率与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论早期局部亚低温治疗STBI疗效较好，可降低死亡率，减轻神经功能损伤，改善运动功能。

［关键词］重型颅脑损伤；局部亚低温治疗；疗效观察

创伤是现代文明副产品，是急诊科最常见疾病之一，已成为人类死亡主要病因之一。颅脑外伤是最常见、致死率最高的创伤类型之一，平均死亡率约为10％～20％，重型颅脑外伤甚至可达30％～81％［1］。近年来，急诊、危重症医学技术飞速发展，但STBI死亡率仍居高不下，患者病情变化速度快、并发症多，存活患者多伴有不同程度功能障碍，生命质量严重受损，给家庭、社会带来沉重的负担。亚低温是一种低温疗法，动物研究证实亚低温具有降低脑代谢、保护血脑屏障、增加能量储存、减少钙离子内流、减少内源毒性物质释放、改变遗传信息传递、抑制神经细胞凋亡等生物学作用，应用于STBI治疗中，可减轻细胞凋亡、再灌注损伤、炎症损害，改善神经功能［2-4］。但亚低温治疗也存在一定的应用风险，部分患者仍难获得显著疗效。该研究试以该院2013年2月—2015年5月收治的72例STBI患者作为研究对象，评价早期局部亚低温治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

该组72例，其中男50例、女22例，年龄16～73岁、平均（41.0±12.8）岁。入院时GCS评分3～8分、平均（5.5±1.3）分。闭合性损伤11例。均为多发颅脑损伤。合并其他损伤60例，其中肋骨骨折22例、四肢骨折18例、骨盆骨折13例、盆腔脏器损伤10例。合并基础疾病25例，高血压22例、糖尿病3例、冠心病2例。致伤原因：车祸伤30例、坠落/跌落24例、摔倒5例、打击伤3例。采用手术治疗64例、保守治疗8例。纳入标准：①临床确诊；②年龄18～75岁；③GCS评分3～8分；④符合亚低温治疗适应证，无禁忌症；⑤家属知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②未合并认知精神障碍、颅内血管病。据入院顺序，结合患者家属意见，并通过伦理委员会的批准。其中采用早期局部亚低温治疗31例纳入观察组，余者纳入对照组，两组患者年龄、性别、病情等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

对照组：手术治疗遵循创伤控制理念进行多期手术。安排ICU监护，给予对症、支持治疗，控制炎症、预防感染、神经营养支持等。

观察组：对照组此基础上，给予亚低温治疗。选择SDL-V型双控局部颅脑降温仪（型号：RC-2000II型；品牌：日成；所在地：浙江嘉兴；药（械）准字：吉食药监械（准）字2007第2210083号；生产厂家：吉林省日成医用电子器材有限公司），相同水平线上安置头盔以及治疗仪，同一水平安置头盔与治疗仪。给患者佩戴装有导冷枕的降温头盔患者头部，温度-2～4℃，将脑部温度控制在33～35℃，疗程5～6d，采用红外耳式温度计测量脑温，入院后立即测量颅温。若患者病情稳定，疗程结束后，可开始复温，速度＜0.1℃/h，一般1～2d上升1℃，若降温效果不理想，可在颈部大动脉处外敷冰袋。治疗期间，监测心电、血压、呼吸、脉搏、心率、瞳孔等，对症处理，如出现肌颤，给予妙纳。

表1　观察组与对照组不同时间段L-selectin、脑温、GCS评分水平对比（±s）

表1　观察组与对照组不同时间段L-selectin、脑温、GCS评分水平对比（±s）

指标　组别　治疗前　第7日t/P（对比治疗前）　第14日　t/P（对比第7日）L-selectin（μg/L）　观察组（n=31）对照组（n=41）t P脑温（℃）　观察组（n=31）对照组（n=41）t P GCS（分）　观察组（n=31）对照组（n=41）t P 3.6±0.6 3.5±0.5 0.51 0.66 36.5±0.6 36.6±0.6 0.64 0.65 7.5±1.2 7.4±1.2 0.70 0.52 3.65/0.00 0.90/0.53 0.27/0.80 2.99/0.0.01 3.88/0.00 2.85/0.01 2.73/0.01 0.64/0.69 5.51/0.00 6.12/0.00 4.87/0.00 3.62/0.00 2.5±0.4 3.4±0.5 3.34 0.01 35.1±0.6 37.1±0.7 4.05 0.00 13.2±1.5 10.3±3.4 4.12 0.00 2.3±0.5 2.4±0.4 0.79 0.55 35.7±0.5 37.0±0.8 3.28 0.01 16.8±3.3 12.3±2.9 5.54 0.00

1.3观察指标

分别在入院时、1周后、2周后，抽取空腹静脉血，检测L-选择素（L-selectin），同时记录脑温、格拉斯哥评分（GCS）。死亡率，存活患者90d后神经功能缺损评分（ESS）、日常生活能力Bathel指数（BI）、运动功能评分（FMA）。

1.4统计方法

WPS收集录入数据资料，以SPSS 18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（％）表示，比较采用校正检验，以P＜0.05表示检验水平。

2结果

2.1指标变化

第7、14日，观察与对照组L-selectin低于治疗前、GCS高于治疗前，对照组脑温高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；第14日，对照组L-selectin低于第7日、观察组与对照组GCS评分高于第7日，差异具有统计学意义（P＜0.05）；第7日观察组L-selectin低于对照组，第7日、第14日观察组脑温低于对照组、GCS评分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）见表1。

2.2预后

观察组死亡3例、对照组死亡11例，差异无统计学意义（Χ2=2.31，P=0.13＞0.05）。存活患者90日后，观察组ESS（64±11）分、对照组（61±12）分，差异无统计学意义（t=0.61，P=0.70＞0.05），观察组BI、FMA分别为（65±13）分、（51±5）分，高于对照组（55±13）分、（43±9）分，差异有统计学意义（t=4.61、P=0.00，t=6.76、P=0.00＜0.05）。

3讨论

亚低温治疗颅内病变具体作用机制尚未完全阐明，但从此次研究来看，早期局部亚低温可控制脑温、降低L-selectin水平。STBI病理性、生理性机制较复杂，机体免疫系统激活、非特异性炎症反应、周围炎症细胞游走与渗出等病理活动共同存在。颅脑损伤可致广泛的缺氧缺血，存在炎症联级反应，血肿形成等细胞损伤过程中存在大量破坏因子浸润，其中血清L-selectin起到关键作用，可反映颅内损伤病理进程。李宝东等［5］研究也支持这一观点，其分析颅脑创伤患者的脑损伤程度和预后与血清超敏C反应蛋蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、神经元特异性烯醇化酶（NES）关系，研究证实三种指标与疾病严重程度、预后具有显著相关性，脑组织损伤存在广泛的炎症反应、神经细胞损伤，还可预测预后。该研究显示，采用亚低温治疗后，血清L-selectin迅速回落，而对照组1周内仍处于较高水平，提示颅内病变未能获得有效控制。颅温也是反映颅内病变的重要指标，毒素是重要的致热源，研究显示观察组颅内温处于较低水平，即使停止亚低温治疗后，脑温也低于对照组。

颅内血肿形成、脑疝形成是STBI患者早期死亡的主要原因，前文提到STBI死亡率可达30％～81％，该研究中观察组9.68％，对照组26.83％，排除院前死亡，院内死亡率一般在30％，尽管差异无统计学意义（P＞0.05），这与患者纳入例数较少有关，若应用得当，局部亚低温确实可降低死亡风险。康健等研究均证实亚低温治疗颅脑创伤患者死亡率（14.6％）显著少于常规治疗患者死亡率（29.2％），表明亚低温治疗有助于降低颅脑创伤患者死亡率，康健认为局部亚低温治疗并不能降低并发症发生风险，反映并发症并非STBI患者死亡的主要原因，与颅内血肿形成、脑疝形成是STBI患者死亡主要原因结论一致。亚低温治疗可包括局部亚低温以及全身亚低温，刘晓刚等研究显示全身亚低温有效率（51.1％）优于局部亚低温（28.6％），其认为全身亚低温更好的降低患者颅内压，使体温恢复正常，对于有条件医院可尝试应用。

该研究未见亚低温相关不良事件，但亚低温确实存在一定的应用风险，特别是对于特殊患者如小儿，亚低温所引起的抽搐等不良反应可能导致不良后果，需做好管理［8］。该研究中，14d后，观察组与对照组L-selectin、脑温水平差异不显著，可选择合适的终止治疗时机。

综上所述。早期局部亚低温治疗STBI疗效较好，可降低死亡风险，改善长远预后，控制阻断炎症联级反应可能是局部亚低温起效的重要机制；度过急性期后，局部亚低温控制颅内病变优势逐渐减弱，应选择合适的终止治疗时机。

［参考文献］

［1］王珏，黄文彬.创伤性脑水肿的治疗现状与进展［J］.中国医学创新，2015，12（31）：153-155.

［2］李建军.亚低温延缓脑缺血再灌注性神经细胞凋亡的机制研究［D］.天津：天津医科大学，2012.

［3］胡晓明.亚低温脑保护作用机制及临床决策的研究［J］.中国社区医师，2014，30（4）：5-6.

［4］肖雅娟，冯树森，吴跃华.局部亚低温治疗对急性脑出血患者血浆脑钠肽的影响［J］.中国医师进修杂志，2014，37（13）：33-35.

［5］李宝东，陈冬云，谢建勤，等.急性颅脑创伤患者早期血清hs-CRP、LDH和NSE水平及临床意义［J］.现代医药卫生，2015，12（15）：3615-3617.

［6］康健，李胜龙，杨金坤，等.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床效果［J］.中国实用医学，2016，11（3）：96-98.

［7］刘晓刚，冯娟.重症颅脑损伤全身亚低温与局部亚低温疗效对比［J］.中国实用医药，2015，10（33）；240-241.

［8］刘盈盈.亚低温及体位护理在小儿重型颅脑损伤中的应用及意义［J］.中国医科大学学报，2016，45（1）：91-92.

Efficacy of Early Local Mild Hypothermia Therapy in Patients with Severe Head Injury

BA Chuan
Xinjiang Dushanzi People's Hospital neurosurgery attending，Dushanzi，Xinjiang Province，833699 China

［Abstract］Objective To evaluate the early local mild hypothermia treatment of severe traumatic brain injury（Severe traumatic brain inuyry，STBI）patient outcomes.Methods Group selection february 2013 to May 2015，72 patients were treated STBI，using early local mild hypothermia therapy study group included 31 cases，more than were included in the control group were given conventional treatment；compare the different time periods of L-selectin，brain temperature and GCS levels，and compare the mortality，survival of patients 90 days after ESS，BI and FMA levels.Results Seventh days，fourteenth days of observation and control group L-selectin was lower than that before treatment，GCS was significantly higher than that before treatment，seventh days and fourteenth days respectively，the observation group of brain temperature（35.1±0.6），（37±0.8）is lower than that of the control group（37.1±0.7），（37±0.8），the observation group seventh，fourteenth，GCS scores were（13.2±1.5），（16.8±3.3）higher than that of the control group（10.3±3.4），（12.3±2.9），the difference was statistically significant（P＜0.05）；patients surviving 90 days later，the observation group BI（65±13），FMA（51±5）respectively higher than the control group（55±13），（43±9），the difference was statistically significant（P＜0.05），the observation group ESS，mortality rate and the control group had no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Early local mild hypothermia therapy STBI good effect，can reduce mortality，reduce neurological damage and improve motor function.

［Key words］Severe brain injury；Topical hypothermia；Efficacy

［中图分类号］R65

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）06（a）-0103-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.103

［作者简介］巴传（1979.11-），男，蒙古族，新疆人，本科，主治医师，研究方向：脑出血及颅脑外伤。

收稿日期：（2016-03-05）