谷氨酰胺联合肠内营养对胃癌患者术后血清C反应蛋白及免疫功能的影响

赵　波，昝建宝，徐爱忠，何承龙

(安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆　246003)

谷氨酰胺联合肠内营养对胃癌患者术后血清C反应蛋白及免疫功能的影响

赵波，昝建宝，徐爱忠，何承龙

(安徽医科大学附属安庆医院普外科，安徽 安庆246003)

摘要：目的探讨谷氨酰胺联合肠内营养对胃癌患者术后血清C反应蛋白(CRP)及免疫功能的影响。方法将行胃癌根治术患者共42例随机化分为谷氨酰胺联合肠内营养组(A组)和肠内营养组(B组)，分别于术前第1天，术后第1、7天晨同一时间空腹抽取外周静脉血分别检测血清CRP、IgA、IgM、IgG、T淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+值)。结果术后第1天两组的免疫指标都比术前第1天降低，术后第7天回升。血清CRP较术前第1天明显上升，术后第7天明显下降。术后第7天，谷氨酰胺联合肠内营养组IgG、CD4+、CD4+/ CD8+均比肠内营养组显著升高(P<0.05)；谷氨酰胺联合肠内营养组患者术后血清CRP水平比肠内营养组显著偏低(P<0.05)。两组感染并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论谷氨酰胺联合肠内营养能够有效的改善胃癌患者术后免疫功能，减少术后炎症反应，促进术后快速康复。

关键词：胃肿廇；谷氨酰胺；肠道营养；T淋巴细胞亚群；C反应蛋白质

谷氨酰胺(glutamine,Gln)是机体溶质中含量最多的游离氨基酸[1]。健康状态下是非必需氨基酸，但在饥饿、化疗等导致小肠黏膜受损、或Gln减少情况下则变为必须的。它能增强免疫功能。胃癌患者术前存在免疫功能低下，手术后，进一步加重患者免疫功能的损害，所以术后在进行肠内营养(Enteralnutrition,EN)时，有必要补充谷氨酰胺，本实验于术后24h内对胃癌术后患者实施谷氨酰胺联合肠内营养，观察术后血清CRP及免疫功能的影响。

1资料与方法

1.1一般资料选择安徽医科大学附属安庆医院普外科2013年9月至2015年6月收治的胃癌患者共42例，男性24例，女性18例，平均年龄(56.22±13.65)岁。术前胃镜明确病理诊断。入选患者均无先天性免疫功能缺陷及糖尿病、甲亢等代谢性疾病；术前远处转移，术前心、肺、肝肾功能检查均正常，术前半年内未进行化学疗法等治疗。所有患者均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。将符合标准的患者分为以下两组：谷氨酰胺联合肠内营养组(A组)和EN组(B组)。两组患者在年龄、性别、术中出血量、手术类型、体质量指数等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2实验方法

1.2.1肠内营养的建立两组患者在术前均置入液囊空肠营养管(专利号ZL032294352)，术中再将空肠营养管调整至Treit韧带以下40cm空肠处或者吻合口以下[2]，然后注入生理盐水2.5mL到空肠管液囊内。

1.2.2肠内营养的实施两组患者术后均给予等氮、等热量(30kCal·kg-1·d-1)。首先术后12h内先给予生理盐水250mL从空肠营养管缓慢滴入，若患者均无明显不适(术后24h内)，A组输入肠内营养悬浮液(enteralnutritionalsuspension,SP,商品名百普力)，同时从空肠营养管注入Gln(华瑞制药有限公司)，剂量为0.30g·kg-1·d-1，连续7d。B组单纯输入EN。术后24h内给予全量的1/4，第2天给全量的一半，余下几天均给予全量。

表1　两组临床一般资料比较

1.2.3免疫指标及血清CRP于术前第1天、术后第1、7天晨同时抽取外周静脉血10mL。使用德国罗氏全自动生化分析采用免疫单向扩散定量法测定CRP，免疫比浊法测定免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，采用碱性磷酸酶-抗原碱性磷酸酶法检测T淋巴细胞亚群(CD4+，CD8+、CD4+/CD8+值)。

1.2.4临床预后指标观察胃癌患者术后病情恢复情况，统计两组患者术后感染发生率，包括：肺部感染、切口感染、腹腔感染。

表2　两组患者术后感染发生率的比较/例(%)

表3　两组患者术前d1与术后d1免疫指标及CRP比较

注：组内术后d1与术前d1比较，P<0.05。

表4　两组患者术后d7CRP及免疫指标比较±s

注：A组与B组术后d7比较，aP<0.05。

2结果

两组患者均全部成功置入液囊空肠营养管，且顺利出院。A组1例出现恶心、呕吐症状，B组1例出现腹胀、腹痛症状，通过对症处理，症状缓解。两组术后感染发生率差异无统计学意义。见表2。两组术后血清CRP及免疫功能情况见表3及表4。

3讨论

胃肠道肿瘤患者术后应激反应会加剧营养不良[3]，早期应用EN已经被临床工作者所认可，早期EN不仅可以提供肠黏膜所需要的营养物质，刺激其细胞的增长，而且还促进胃肠激素的分泌，使肠黏膜细胞结构与功能的保持完整性，对降低肠源性感染起着重要作用。大多数研究证实早期肠EN是安全、方便、可行[4-5]。

胃肠道肿瘤患者术前都存在着免疫抑制，尤其在免疫球蛋白及外周血中T淋巴细胞，胃癌手术创伤性极大，机体会产生应激反应，免疫功能抑制，且使炎症因子大量释放。近年来许多学者认为EN不能减少创伤等应激后机体的分解代谢、炎性反应和免疫功能抑制，从而提出肠内免疫营养，免疫营养包括：谷氨酰胺、精氨酸等。免疫营养干预可减轻肠道局部炎症反应，减少毒性物质和促炎性细胞因子进入循环[6-7]，外源补充足量的谷氨酰胺，可有效的改善肠黏膜屏障功能、减轻肠黏膜萎缩、减少细菌和内毒素的易位[8-9]。所以胃癌术后患者应在早期行肠内免疫营养，这样可以降低肠道毒素的吸收，并可增加蛋白合成[10]，降低术后高应激反应，增强肠道屏障功能[11]。

近30年来的许多研究都表明Gln有促进氮平衡，保持肠黏膜完整性，增加肠免疫和全身免疫功能等诸多功效。自1987年Albers等首次在健康志愿者中应用丙氨酰谷氨酰胺，并对丙氨酰谷氨酰胺代谢动力学进行研究以来，不断发现，丙氨酰谷氨酰胺不仅可以为患者补充Gln，节省氮源，同时可以抑制机体的免疫功能及炎性反应，对很多种免疫细胞的功能具有调节作用。Gln是应激状态下小肠黏膜细胞唯一能量来源和肠道修复的最重要的营养物质[12]。

此次实验于术后24h内对胃癌手术患者进行EN和谷氨酰胺联合肠内营养的对比研究，从表4中结果看出，术后第7天血清CRP明显下降，但血清CRP低于B组。说明谷氨酰胺联合肠内营养更有效的减轻术后炎症反应，有利于病情恢复。术后第7天A组IgG、CD4+、CD4+/CD8+表达均比B组明显回升，差异有统计学意义(P<0.05)。因为Gln强化的营养支持具有增加淋巴细胞总数、改善机体免疫状况等功能[13]。

通过本次实验，发现谷氨酰胺联合肠内营养比EN更能有效的改善胃癌患者术后免疫的功能，提高患者的免疫力，减少术后炎症反应，促进术后快速康复。

参考文献

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[11] 李晓辉,范晋蓉,冯秋霞,等.谷氨酰胺强化肠内营养对胃癌患者术后炎症反应和肠道屏障功能的影响 [J].新乡医学院学报,2011,28(4):471-473.

[12] 周瑞祥.谷氨酰胺强化早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J].医学导报，2013,32(7):885-889.

[13]Melis,GerdienC,TerW,etal.Glutamine：recentdevelopmentsinresearchontheclinicalsignificanceofglutamine[J].ProteinandAminoAcidMetabolism,2004,7(1):59-70.

作者简介：赵波，男，硕士研究生 通信作者：昝建宝，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：胃肠外科，E-mail:zanjb@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.056

(收稿日期：2015-10-11，修回日期：2015-12-09)