中药干预椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的回顾性对照研究

童晨光，祁江峡，张晓晖，朱凤水

中药干预椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的回顾性对照研究

童晨光1，祁江峡1，张晓晖1，朱凤水2

1.中国中医科学院西苑医院(北京 100091)，E-mail：xytcg@sina.com；2.首都医科大学宣武医院

摘要：目的观察中药干预椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的疗效，探讨影响再狭窄的中医证型因素。方法入选2009年3月—2010年2月首都医科大学宣武医院行椎动脉起始段支架置入术且未服用中药的41例病人(44枚支架)，2009年3月—2011年12月中国中医科学院西苑医院行椎动脉起始段支架置入术并接受中药治疗的37例病人(40枚支架)，对临床资料进行回顾性分析。结果支架组、支架+中药组病人的基线资料(年龄、性别、既往病史、病变长度、管径大小，残余狭窄、支架类型、基础用药、中医证型)均无统计学意义。随访12个月，支架组再狭窄率31.8%(14/44)，支架+中药组再狭窄率12.5%(5/40)，两者具有统计学意义(P<0.05)。支架术后的中医证型以血瘀证、气虚证为主，其次为痰证。术后12个月时，支架组的血瘀证、气虚证均明显增多，与术后比较有统计学意义(P<0.05)，痰证也明显增多，但无统计学意义。而支架中药组的血瘀证、气虚证均明显减少，与支架组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，痰证也下降明显，但无统计学意义。结论中药可以减少椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的发生。血瘀证、气虚证可能是椎动脉起始段支架置入术后再狭窄发生的重要影响因素之一，再狭窄发生率的明显下降很有可能是因为中药有效的干预了上述中医证候要素。

关键词：缺血性卒中；椎动脉；支架；再狭窄；血瘀证；气虚证

椎动脉起始段狭窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是缺血性卒中的主要原因之一[1]。椎动脉支架置入术被认为是椎动脉起始段狭窄的一种有效、安全的治疗方法[2-3]，但椎动脉支架术后再狭窄率很高，是所有颅内外血管支架成形术中再狭窄率最高的。国外多中心前瞻性研究(SSYLVIA)报道椎动脉颅外段支架后再狭窄率高达35%[4]，华扬等[5]研究显示177例椎动脉起始段狭窄病人(192枚支架)支架术后1年的再狭窄率高达42.7%。如何减少椎动脉支架置入术后再狭窄，这一问题始终没有得到有效解决。本研究观察中药是否可以减少椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的发生，并探讨影响再狭窄发生的中医证型因素。

1资料与方法

1.1临床资料入选2009年3月—2010年2月首都医科大学宣武医院接受椎动脉起始段支架治疗，且术后未服用过中药的41例病人作为支架组，2009年3月—2011年12月中国中医科学院西苑医院接受椎动脉起始段支架治疗，且术后服用中药的37例作为支架+中药组。回顾性分析临床资料。

1.2纳入标准因症状性(缺血性卒中或TIA)椎动脉起始段重度狭窄(经DSA证实狭窄程度≥70%)而接受支架治疗成功的病人；术后残余狭窄<20%；无围术期严重并发症；病人术后的基础用药为标准西药治疗(口服阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/ d，立普妥20 mg/d)至少3个月(3～12)个月；随访资料完整。

1.3临床定义缺血性卒中定义为椎-基底动脉缺血所致的局灶性神经功能缺损持续时间>24 h或经过头部CT、MRI等影像检查确诊的脑梗死。TIA定义为有短暂性脑缺血症状，持续时间<24 h且无脑梗死的影像学表现。

服用中药定义为术后连续服用中成药或中药汤剂至少3个月(3～12)个月。中风病证量化诊断标准参照1994年国家中医药管理局脑病急症科研协组共同制订的《中风病辨证诊断标准》，将病人分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证六个中医证型。

1.4观察方法根据术后12个月首都医科大学宣武医院病人的血管超声结果和中国中医科学院西苑医院病人的CTA结果判定再狭窄发生率。再狭窄定义为血管超声或CTA提示血管狭窄≥50%。同时记录两组病人与狭窄血管相关的脑缺血事件发生情况及中医证候变化情况。

2结果

2.1两组基线资料比较两组基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1　两组基线资料比较

2.2两组置入支架情况支架组41例，共置入44枚支架，其中药物洗脱支架11枚。支架+中药组37例，共置入40枚支架，其中药物洗脱支架8枚。两组病人所置入支架的基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2　两组病人置入支架情况

2.3两组中医证型比较(见表3)

表3　两组病人中医证型比较 　例(%)

2.4两组再狭窄发生情况两组随访12个月，支架组有14例发生再狭窄，再狭窄发生率31.8%(14/44)；支架+中药组有5例发生再狭窄，再狭窄发生率12.5%(5/40)。中药+支架组的再狭窄率明显低于单纯支架组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5两组发生脑缺血事件比较随访期间支架组有5例(5/41，12.2%)发生脑缺血事件，缺血性卒中1例，TIA 4例。支架+中药组有3例(3/37，8.1%)发生脑缺血事件，均为TIA。支架+中药组发生脑缺血事件较单纯支架组少，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6两组中医证型变化的比较术后12个月时，支架组血瘀证、气虚证明显增多，与术后比较有统计学意义(P<0.05)，痰证也有明显增多，但无统计学意义。详见表4。支架+中药组的血瘀证、气虚证均明显下降，其他各证型也均有下降，但与术后比较无统计学意义(P>0.05)。详见表5。两组病人相比，在术后12个月，支架+中药组的血瘀证、气虚证减少明显，与支架组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，痰证也明显减少，但无统计学意义。详见表6。

表4　支架组中医证型变化的比较　例(%)

表5　支架+中药组中医证型变化的比较 　例(%)

表6　两组病人术后12个月中医证型比较　例(%)

3讨论

支架术后再狭窄是一个复杂的病理过程，其发生机制涉及内膜增生、血栓形成、血管弹性回缩和炎性反应修复等多方面。根据以往不同的研究，促进椎动脉起始段支架术后再狭窄发展的因素还包括吸烟、高血脂、病变长度、管径大小，残余狭窄、支架类型等[6]。试图干预所有相关因素而达到防治目的是比困难的，对此现代医学尚无良策。

有研究显示，药物洗脱支架可以明显减少再狭窄的发生[7-8]，但是再狭窄发生率的报道并不一致。Taylor等[6]的研究发现，44例接受药物洗脱支架治疗的椎动脉开口狭窄病人，平均随访7.7个月，再狭窄发生率高达48%。由于支架内血栓形成概率较裸支架明显升高[9]，术后口服抗血小板聚集药物时间较裸支架延长1倍以上，增加了出血风险。更重要的是目前并没有专用的椎动脉药物洗脱支架，药物毒性对于神经血管的安全性也有待评估。

中药是在整体辨证指导下，根据病人阴阳气血的盛衰进行治疗，虽然具体的病理环节并不十分明确，但多种成分综合作用的整体效应能够在一定程度上弥补西医单一病理环节干预的不足[10]。以往很多的基础研究已证明，中药可以干预冠脉介入术后的血管内皮功能、炎症反应、细胞凋亡、血管内皮反应性增生、血栓形成和血管重构等，显示出良好的应用前景。

椎动脉起始段支架置入术式简单、手术风险低、并发症少、 成功率高，已在临床广泛使用，但支架后再狭窄发生率很高，已成为制约其发展的瓶颈。故本研究以成功完成椎动脉起始段支架置入术后的病人为研究对象，两组病人的基线资料(包括年龄、性别、既往病史、病变长度、管径大小，残余狭窄、支架类型)无统计学意义。两组基础用药均为标准西药治疗，观察加用中药组是否具有减少再狭窄的临床疗效。结果显示，支架组再狭窄率31.8%(14/44)，支架+中药组再狭窄率12.5%(5/40)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，说明加用中药组确实具有减少再狭窄发生的疗效。同时，支架+中药组具有较低的脑缺血事件复发率8.1%(3/37)，但两组比较未达到统计学意义。

从中医证型的分布与演变规律来看，支架术后的中医证型均以血瘀证、气虚证为主，其次为痰证，而风证、火热证、阴虚阳亢证较少。术后12个月时，支架组的血瘀证、气虚证明显增多，与术后比较有统计学意义(P<0.05)，痰证也明显增多，但无统计学意义。而支架+中药组的血瘀证、气虚证均明显下降，但与术后比较无统计学意义(P>0.05)。在椎动脉起始段支架置入术后，血瘀证、气虚证是最主要的中医证候要素，其次是痰证。形成原因有学者分析认为脑动脉支架置入术相当于中医的消法，具有清除瘀血痰浊的作用，但由于其破血耗气之力峻猛，使得瘀血未尽而元气受损[11]，这符合传统中医“大病后必有气虚”的认识。术后12个月支架组的血瘀证、气虚证明显增多，痰证也有增多，单纯的西药治疗不能干预中医证候要素，而加用中药可以明显减少血瘀证、气虚证，痰证也有所下降。血瘀证、气虚证、痰证可能是椎动脉起始段支架置入术后再狭窄的重要影响因素，尤以血瘀证、气虚证为主。加用中药组再狭窄发生率的明显下降很有可能是因为有效的干预了上述中医证候要素。

中医认为，支架打通狭窄血管具有强力的破血逐瘀涤痰的作用，但同时也耗伤正气，而且支架造成的血管内膜损伤，使旧瘀未尽而新瘀又生。本研究的结果发现，西医的二级预防用药(包括抗血小板聚集药、他汀类降脂药)难以干预血瘀证、气虚证、痰证等中医证候要素，故不能从根本上对支架后再狭窄进行有效防治。中药具有多途径、多环节干预的优势，与西医优势互补为椎动脉起始段支架置入术后再狭窄这一难题开辟了一条新的治疗途径。但本研究仅为回顾性对照研究，证据等级不高，下一步将进行更加科学规范的前瞻性随机双盲对照研究，以期获得更有力的证据。

参考文献：

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(本文编辑王雅洁)

基金项目：中 国中医科学院西苑医院课题资助项目[No.XYKY-MP(2013)-24]

中图分类号：R743.3R255

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.006

文章编号：1672-1349(2016)10-1075-04

(收稿日期：2015-12-16)