中医药防治耳眩晕的临床体会

刘正华

【摘要】目的：总结温阳化气治水、化痰息风降浊法治疗耳眩晕的临床疗效，总结其瘥后防复的防治效果，探讨耳眩晕病机病理的实质。方法：以温阳化气治水、化痰息风降浊为治疗大法自拟的基本方为基础，按五个证型辨证治疗217例，并采用笔者自拟耳眩晕瘥后防复防治疗法预防其复发。结果：痊愈87例，显效103例，好转10例，无效17例，总有效率9217%，坚持瘥后防复防治疗法的远期治愈率达5536%。结论：温阳化气治水、化痰息风降浊治疗耳眩晕疗效好，瘥后防复防治疗法能有效的预防、延缓耳眩晕的复发。认为水、风、火、痰、虚、瘀六端是耳眩晕病因病机之总纲，水气浸渍耳道清窍是耳眩晕的病理特征及易复发的核心。

【关键词】温阳化气治水；化痰息风降浊；耳眩晕

【中图分类号】R2761【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）10-0140-03

耳眩晕西医称为梅尼埃病，又叫迷路积水，是由于内耳的膜迷路发生积水，以致出现发作性眩晕、耳鸣、耳聋、头内胀痛症状的疾病[1]。笔者总结了1992年1月至2015年1月23年间，以温阳化气治水、燠土胜水、化痰息风降浊为治疗大法，治疗耳眩晕217例，疗效满意，回顾性整理如下。

1资料与方法

11一般资料217例中，男97例，女120例。年龄最小23岁，最大67岁，23～30岁6例，31～40岁19例，41～50岁113例，51～60岁56例，61～67岁23例。平均年龄46岁。职业：农民22例，工人37例，教师40例，公务员47例，退休干部13例，居民58例。病史：最长8年，最短为3h。起病诱因：劳累、紧张、思虑过度101例，情绪波动36例，长时间注意力高度集中于某一事物（例如打麻将）而发病20例，感冒发病17例，乘车途中发病10例，打哈欠发病13例，无明显诱因发病20例。发病后到入院（或门诊就诊）时间：起病后1～6h内60例，8～24h80例，2～5d57例，1～3周20例。首次发作97例，再发或多次发作120例。合并高血压病61例，高脂血症70例，高粘血77例，糖尿病50例。中医辨证为肝阳上亢证65例，痰浊中阻证62例，髓海不足证34例，上气不足证32例，寒水上泛证24例。217例患者均为本院患者，都是笔者23年来亲身治疗的住院患者及门诊患者。

12诊断标准

121西医诊断标准梅尼埃病诊断标准根据文献[2-3]拟定：①多有眩晕反复发作史，可有过度劳累、精神紧张、思虑过度、情绪波动等诱因。②眩晕突然发作，自觉天旋地转，目闭难睁，发作时间多为数分钟至数小时，或数周，突然消失或逐渐减轻，可一日发作数次或数年发作一次。间歇期可无症状或有听力减退，间歇期为数日至数月或更久。③多伴有恶心呕吐、烘热汗出面赤（或面色苍白、出冷汗、血压下降）。④可伴有耳鸣（部分患者有患侧耳内饱胀感，患侧头部撑胀痛）、波动性听力下降（常为一侧性），耳鸣常为先兆，随之听力减退，发病时耳聋加重。⑤经五官科局部检查：外耳道及鼓膜无异常。发作期有时有自发性眼球震颤，呈水平旋转型，方向不定。⑥除外其它颅内器质性病变引起的眩晕。（说明：发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣为典型的三联症，临床可以诊断。同时有③、⑤、⑥项者可以确诊。所有入选患者均除外其它眩晕为主要症状的疾病，如神经根型颈椎病眩晕，椎基底动脉供血不足眩晕、耳蜗前庭疾病、小脑或脑干梗塞、低血压、贫血、颅脑病变，及其它神经系统疾病）。

122中医辨证标准根据文献[4-6]拟定：①肝阳上亢证：眩晕每因情绪波动而发、恼怒时加重，眩晕耳鸣，头痛且胀，心烦易怒，口苦，舌红苔黄，脉弦数。②痰浊中阻证：眩晕，恶心呕吐较剧烈，痰涎多，胸闷倦怠，食少多寐，舌淡苔白腻（黄腻）而厚，脉弦滑。③寒水上泛证：眩晕，或耳鸣耳聋，发作时心下悸动，畏寒肢体不温，腰背冷痛，夜尿清频，舌淡白，苔白，脉沉细。④髓海不足证：眩晕频繁发作，发作时耳鸣较甚，听力下降，精神萎靡，腰膝酸软，五心烦热，遗精带下，舌红少苔，脉沉细无力。⑤上气不足证：眩晕劳累易发，耳鸣耳聋，发作时面色苍白，神疲思睡，懒言，动则心悸气喘，舌淡，苔薄白，脉细弱。

13治疗方法

131发作期静卧闭目，恬淡定志，戒急躁新鲜清淡低盐饮食，忌肥腻辛辣，忌烟酒浓茶。住院病人常规静脉给药3d，点滴6542-Ⅱ针、苏打针、丹参针、胞二磷胆碱针（或维生素B6、维生素C针）。间歇期散步、锻炼、劳逸适度、保证充足睡眠。高血压患者沿用降压药，糖尿病患者沿用抗糖尿病药，高脂血症患者沿用调脂药，其余不做特殊治疗。

132口服中药基本方①补虚：黄芪30～90g，白术20g。②治水渗湿：茯苓20g，泽泻20～60g。③化痰辟浊：姜半夏20g，胆南星20g。④降逆定眩止呕：旋复花20g（布包后下），代赭石30～50g，生石决明30g，生姜20g。⑤温阳化气：菟丝子30g，桂枝15g，细辛5g。⑥行气开郁活血逐痰瘀：川芎12～15g。⑦升清阳：炒柴胡15g。⑧息风捜风：天麻20g（另包焙干研末），蜈蚣2条（带头足全虫，另包焙干研末），全蝎5～10g（秋冬用5g，雨季用10g，带头足全虫，另包焙干研末）。

133辨证加减①肝阳上亢证，加钩藤20g，炒酸枣仁25g，炒黄芩12g，加强平肝潜阳、安神息风之力，并轻清肝热。②痰浊中阻证：加青礞石30g，陈皮15g，枳实15g（含导痰汤、温胆汤之意）。③髓海不足证：加女贞子20g，枸杞子20g，熟地20g，以加强滋补肝肾之阴和养血生精之力，于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷，共同荣养髓海。④上气不足证：加太子参30g，炙升麻20g，熟地20g（含《寿世保元》补中益气汤加减之含义）。⑤寒水上泛证：去蜈蚣、去全蝎，加附子20～50g（开水先煨1h），白芍20g（含真武汤之意，以增强温阳利水、燠土胜水之功）。

134煎药服药方法及疗效评估时间①蜈蚣（干品、带头足全虫）2条（约4g），全蝎（干品、带头足全虫）10g，晒脆，或用瓦焙脆（焙至能捣碎末即可，不能焙过，以免过性或药效大减），共研细末。均等分成6份（每份含蜈蚣干粉07g，全蝎干粉167g）备用。②用开水煨中药，文火缓煎至沸腾后再煎15～20min，将中药汁全部倒出，取药汤200ml，兑入蜈蚣全蝎粉末1份，于饭后1～2h内温服，日3次，即上午9～10时1次，下午2～4时1次，晚上8～10时1次。连服6付或9付中药后停服，改为1个月服中药基本方1付（尽管眩晕没有发作，也要规律服用6个月），至第7个月开始改为2个月服用基本方1付，到第12个月进行疗效评估。第2年服4付（每3个月服基本方1付），第3年服2付（每半年服基本方1付），以后每年4月服基本方1付。在此过程中，遇到眩晕复发时，按发作期治疗，9付后循序重新开始服药。上述治法，笔者称之为瘥后防复防治疗法。

14疗效标准疗效标准根据文献[4，7]拟定。痊愈：眩晕及伴随症状全都消失，在1年内无眩晕发作，能正常工作生活。显效（临床控制）：眩晕消失，在1年内眩晕发作3次及以下（或者发作次数及持续时间减少70%以上）工作生活正常。好转：眩晕及伴随症状缓解，发作次数较前减少一半以上，但在1年内仍有眩晕发作4次及以上，工作生活仍受一定影响。无效：眩晕及伴随症状无明显改善。

2结果

21治疗结果痊愈87例，占4009%；显效（临床控制）103例，占4747%；好转10例，占461%；无效17例，占783%；总有效率9217%。

22随访结果对87例痊愈患者进行了为期3个月的随访，随访到72例。其中坚持上述瘥后防复防治疗法5年以上的有56例，第二年复发的3例，第三年复发的5例，第四年复发的7例，第五年复发的10例，5年内都无复发的31例（坚持瘥后防复防治疗法的远期治愈率5536%）。

3病案举例

患者女，1939年生，工人。30岁开始发作眩晕，首次发作因工作劳累和家务繁忙而诱发。发作时心下悸，胸中怏怏，旋即目弦旋转，身若腾云，足如履空，呕吐不止，直至胃内吐净，稍进清爽之粥方止。首次发作住东方医院半个月，眩晕呕吐消失出院，出院诊断：内耳性眩晕。此后每遇劳累2～3个月发作1次，发作持续2h左右，每次发作必伴有剧烈呕吐，直至无物可吐。面色苍白，出冷汗，无烘热面红。每次发作经输液逐渐减轻。1986年因操办儿子婚事，眩晕再度发作并加重而住县人民医院五官科，卒然天旋地转持续数天不止，呕吐不休，以致不能参加儿子婚礼。出院诊断为梅尼埃病。此后病情反复发作，此起彼伏，已十分害怕恐惧眩晕发作，但又无所适从，心里十分痛苦，以致不敢乘电梯，不敢坐飞机，只能于发作时输液治疗（常用维生素B6、维生素C、丹参针，随后又用胞二磷胆碱针、维脑路通针等等）。1995年9月10日，因搬家劳累过度后，闻到儿子喷洒在花上的农药味而心下痞闷，胸中怏怏，胸闷泛恶，心下悸动，旋即天旋地转，沿顺时针方向快速剧烈旋转，呕吐不休，即食即呕，见油腻即吐，直至无物可呕，吐物先为胃内容物，后为痰涎泡沫，再后为苦水。患者静卧于床，手抓床沿，闭目不敢睁，头垂不敢动，头重如蒙不能举，抬头则屋转床荡，面色苍白，手足不温，头面少暖，倦怠疲惫，可见眼球震颤；无单侧耳道撑胀，也无单侧头部胀痛，无耳鸣，也无耳聋；诉头旋卒发时四肢肉瞤筋惕抖动、全身弛缓晃荡、坦然无力振振瘫向地面；无高血压史，无糖尿病史，无高脂血，无高粘血。形体肥白丰腴，舌体胖，舌质淡白，苔薄腻，脉弦滑，诊为耳眩晕，证为寒水上泛、痰湿中阻。治宜温阳治水、燠土胜水、化痰熄风定眩降浊。处方基本方去蜈蚣和全蝎加附片30g，白芍20g，陈皮15g，枳实15g，青礞石30g，每次温服50ml，频频饮服，1剂后剧烈快速旋转感消失，呕吐控制但时时兀兀欲吐，仍飘忽不定如在风云之中。连进3剂，能起床走动，再进3剂，生活如常，临床控制（显效）。改为1月1剂，规律服用（6剂）至1996年3月，眩晕未作，嘱1996年5月、7月、9月各服1剂，1年眩晕未作，疗效评定为痊愈。从1996年10月开始，患者坚持每3个月服1剂，一直坚持了5年，到2000年9月笔者随诊时，眩晕仍未发作，生活家务劳作如常，远期治愈。嘱患者每年3月份服药1剂，患者自己坚持1年1剂或半年1剂，有时1年3剂，一直坚持了10年（眩晕均未发作）到2010年春3月服过1剂后，嘱患者停服。2010、2011、2012年眩晕均未发作，2013年1月操办孙子婚事至2014年1月操劳重孙满月，眩晕都未发作；2014年12月操劳重孙满岁，眩晕再次发作，快速剧烈旋转，呕吐不止，不能睁眼、不能动头、不能起床，十分痛苦，循上法治疗6剂后再度获愈。2015年12月随访未发，患者表示要坚持6个月1剂，决不能再忍受眩晕发作高速旋转之折磨。

按语：肥白气虚之人，形体丰腴，多湿多痰，阳虚不能化气行水，水饮内停，水气变动不居，随气机升降无所不浸。水气泛滥上逆（寒水上泛）凌心，心中怏怏，闷瞀不舒；痰浊中阻，水饮痰浊被风邪引动上扰清阳，水气浸渍耳道清窍，则目眩旋转，身若腾云，足若履空；水气浸渍筋脉而筋肉跳动、全身颤抖、有欲瘫倒于地之势；脾主升清胃主降浊，升降失常即呕吐不休。此水也，此痰也，此为有水气，当以温药和之。《伤寒论》曰：“头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。真武汤温阳利水，苓桂术甘汤、五苓散燠土胜水，半夏白术天麻汤息风降浊定眩，二陈导痰汤燥湿化痰治目眩吐逆之痰厥，更有血中气药、引药上头的川芎加盟。病已防遗，瘥后防复，此治未病之上工也。劳累伤脾，脾湿不运而水积，阳虚失其蒸腾气化，水积日久郁浊成痰，痰浊被风引动上鼓、蕴蒙清窍而见眩晕复发多矣。故缓则治本，耳眩休止期当温阳燠土以治水。水不积，湿与痰不在，阳温土燠，虚无以生，髓海足、上气充，则耳眩休止。

4讨论

耳眩晕是指以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要症状的疾病。其发作时正如《全生指迷方·眩晕》所描述：“头眩之状，谓目眩旋转，不能俛仰，头垂不能举，目不能开，开则不能视物；或身如在车船上，是谓绚蒙招尤，目暝耳聋”；《医学津梁·眩晕》：“眩晕……所见之物，皆颠倒摇动，身如腾云，足如履空，饮食即呕，胸中怏怏，眼花不定。”对于耳眩晕，古人有“上虚则眩”、“无虚不作眩”、“无痰不作眩”、“风火作眩”、“血瘀致眩”、“心下有支饮，其人苦冒眩”之说。

耳眩晕西医称梅尼埃病，原因不明。目前比较公认的病因是[8]，由于植物神经功能失调（水湿运化和升降失常），引起迷路动脉痉挛（痰热相感而动风），造成局部缺氧（虚），血管通透性增高，内淋巴产生过多或吸收障碍（阳虚不能化气行水），到致迷路水肿（水气浸渍耳道），内淋巴腔积水膨胀（水湿痰浊壅遏）、压力增高（风邪挟水湿痰浊鼓于上），引起内淋巴腔扩大（此风火上冲使然）及内耳末梢器缺氧（上气不足、真气不能上达）、变性（风邪入脑则目系急）等，为其发病机制之一。

盖头为诸阳之会，脑为清灵之府，五脏之精血，六腑之清阳皆上会于此。内伤七情饮食劳倦损伤脾胃肝肾，导致阴阳失衡，气血逆乱，水停、湿滞、湿壅、浊蒙、化热、生风、蕴痰、痰淤、结淤（迷路动脉痉挛），因之气机受阻，升降失调。耳道清窍被内风、阴寒、水气、水湿、痰湿、痰火、浊淤、热邪等浊邪浸渍（耳迷路积水）、壅蒙（内淋巴腔积水膨胀、压力增高）、阻滞耳道清窍（内淋巴腔扩大）而发眩晕，耳道清窍得不到清阳、清气、精气的温润濡养，得不到真阴、气血的蒸腾气化（内耳末梢器缺氧），从而目眩反复发作。

虚是耳眩晕的根源，阳虚不能化气行水，水气浸渍耳道、耳道积水是耳眩晕形成并容易复发的核心。水风火痰虚瘀是耳眩晕的病因病机总纲。肝阳上亢证、痰浊中阻证、髓海不足证、上气不足证、寒水上泛证是耳眩晕的临床常见证候。病变部位在：耳道清窍；病变脏腑是：肾（肾开窍于耳，肾主水液，肾生髓），肝（肝主疏泄），脾胃（脾主运化，脾升胃降）。病理特征是：耳道积水，水湿瘀积，不运不化。病理过程是：水停→湿滞（湿蕴、湿壅）→蕴痰→浊蒙→痰热、痰火→风动→风火夹痰→痰瘀（瘀浊血瘀）、结瘀。发病内因是虚，因虚导致清阳、精气、清气不能鼓上充养耳道，真阴气血不能蒸腾气化如雾露般温润耳窍，气机失调，升降失常，从而导致水、湿、痰、浊、瘀、火浸渍、互结、阻滞于耳道，不运不化而发作为眩晕。

辨证当紧紧围绕水、风、火、痰、虚、瘀六字真言，首先当分清虚实二端（也有虚实夹杂之分）。临床上发作期以实证居多（多见呕恶、面赤、头痛耳胀、体健硕），其次是下虚上实证，再其次是虚实夹杂证，多表现为：虚、水、湿、浊、痰、痰浊、痰瘀、痰热、瘀热、风火、风动等征象，此时临床常见证候是气虚寒水痰湿瘀热风动证，治当以温阳化气治水、化痰熄风降浊为治疗大法。

基本方中含有苓桂术甘汤、泽泻汤、半夏白术天麻汤、旋覆代赭汤、五苓散、小半夏加茯苓汤、二陈汤之意，全方温阳化气治水、燠土胜水、化痰熄风降浊，水气、水饮、湿浊、风痰、瘀热尽皆荡涤，内耳迷路积水何来？黄芪甘而微温，入脾肺经，有升无降，为补气升阳之要药。菟丝子辛甘而平，归肝肾经，性平偏温，以温补脾肾阳气为主，又能益气坚阴、补髓填精，补而不峻，温而不燥，为补肝脾肾三经要药，清·周岩《本草思辩录》认为菟丝子补肾精而主升，能于补中寓升。蜈蚣辛温有毒，归肝经，搜风之力甚强，走窜之力最速，凡气血凝聚之处皆能开之。全蝎辛平有毒，归肝经，蝎乃治风要药，攻风痰风毒之药也，诸风掉眩搐掣、耳聋无闻等一切厥阴风木致病，无乎不疗；且引风药达病所，以扫其根，其力在尾。川芎辛温，为血中气药，辛香升散，上行头目，善祛风止痛，既能活血祛瘀以通脉，又能行气开郁以止痛。桂枝辛甘温，性升浮，为少阴肾经之引经药，能使真阳之气入于阴中，通阳而入血分；细辛辛温，升浮，为少阴肾经、心经的引经药，细辛尤善通达内外。桂枝细辛两者温阳、通阳、温通经脉，温经通阳，通阳利水，通阳利湿，通阳化气化痰。柴胡苦辛微寒，性能升发，升举清阳之气，为手足厥阴和手足少阳经的引经药和泻火药。整个基本方性能偏温，皆以温阳燠土化气、化水、化湿、化痰、化浊、化瘀、熄风、升清降浊为着眼点。

根据治未病“瘥后防复”的原则和耳眩晕反复发作的特点，休止期的治疗尤为重要，以虚证常见（征象多以体倦、乏力、耳鸣如蝉、体弱为主），虚实夹杂证也多见（常表现为脾虚湿盛证、阳虚寒水证、阴虚阳亢证）。此期以温脾暖土、健脾益气、温肾化气、升腾清阳之气最为紧要。“燠土以胜水”（《金匮要略心典》），阳温土燠，何虚以生？髓海足、上气充，稍佐熄风、渗湿、化痰之品，则耳眩晕休止矣！病已防遗，瘥后防复，此治未病之上工也。

参考文献

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（收稿日期：20160322）