化湿解毒通络汤治疗缺血性脑卒中临床疗效研究*

2016-06-24中国人民解放军252医院保定071000

河北中医药学报 2016年1期

关键词：通络中风缺血性

中国人民解放军252医院(保定 071000)

张志良　安洪泽△　崔建杰△△　杜澍金△△△　常　奕△△△　边　哲△△△　王晓松△△△

化湿解毒通络汤治疗缺血性脑卒中临床疗效研究*

中国人民解放军252医院(保定 071000)

张志良安洪泽△崔建杰△△杜澍金△△△常奕△△△边哲△△△王晓松△△△

提要目的：研究化湿解毒通络汤对缺血性脑卒中治疗的临床疗效。方法：将190例缺血性脑卒中随机分为两组，治疗组96例，对照组94例，治疗组加用化湿解毒通络汤治疗，每日1剂，对照组仅予常规西医治疗，比较对照组和治疗组的疗效。结果：在两组神经功能缺损积分上，治疗组总有效率与对照组比较差异有显著性(P<0.05)；治疗组在降低TG、 TC和LDL上差异有显著性，对照组在降低LDL上差异无显著性(P>0.05)。结论：化湿解毒通络汤治疗缺血性脑卒中疗效确切、显著。

关键词缺血性脑卒中；中风；中经络；化湿解毒通络汤；湿、热、郁；湿热郁阻

缺血性脑卒中是指由于脑动脉管腔在短时间内出现狭窄或闭塞，血流受阻，发生血流供应障碍，从而导致其所供应的脑组织缺血、缺氧，甚至发生变性、坏死，进一步出现相关病变部位的神经缺损症状，又称急性缺血性脑血管病。随着我国老龄化社会的进一步发展，缺血性脑卒中的发病有逐年增高的趋势。因此深入探讨缺血性脑卒中的发病机理，寻求其病因，未病先防，对缺血性脑卒中有着重要的临床意义。目前临床多以传统的辨证分型分为肝肾阴虚、风痰阻络；脉络空虚、风邪入中等；或从肝风、痰瘀、气虚、或毒邪等立论。笔者从多年的临证中观察到，缺血性脑卒中患者中有大量人群夹有湿、热、郁等证候，治疗中需要加健脾燥湿、清热化痰之药，自拟化湿解毒通络汤，且疗效较好，兹将临床研究介绍如下。

1临床资料

190例患者均为2012年11月至2014年12月容城县中医医院、徐水县中医医院住院收治的缺血性脑卒中患者，采用随机数字表法分为两组，其中对照组94例中男性46例，女性48例，年龄50～60岁38例，60～70岁56例，均为新发病例，其中农民29例，企业职工18例，公务员13例，个体22例，自由职业12例。治疗组96例中男性46例，女性50例，年龄50～60岁38例，60～70岁58例，均为新发病例，其中农民33例，企业职工20例，机关干部15例，个体20例，自由职业者8例。所有病例均无明显合并症，头颅CT及相关症状均支持缺血性脑卒中的诊断。两组患者一般情况差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

2诊断依据及入选标准

2.1西医诊断标准(1)参照第四届脑血管病会议确立的缺血性脑卒中诊断标准；[1](2)出现症状后36 h以内就诊，临床表现为突然发生的一侧肢体活动障碍，或有舌强语蹇、头晕目眩、活动不稳等表现；(3)经颅脑CT或颅脑磁共振确认，除外脑出血；(4)相似症状第一次发生；(5)缺血性脑卒中发生前没有经过任何药物治疗；(6)患者一般状况可，无严重的并发症及严重的基础疾病。

2.2中医诊断标准所有病例均符合王永炎主编的《中医内科学》(第6版)中中风篇章的诊断标准，辨证符合中经络，临床表现为舌红或红绛，苔黄，苔腻或厚浊，脉濡缓或滑数。伴有眩晕或头重，胸闷，纳呆或呕恶，便溏或便下不爽，四肢倦怠。

2.3方法所有患者均给予缺血性脑卒中西医常规治疗，即给予常规阿斯匹林及氯吡格雷联合抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片每次20 mg，每晚1次，调脂治疗，常规采用20%甘露醇减轻脑水肿，静点小牛血去血清蛋白注射液(哈尔滨盛泰制药有限公司)和ATP、辅酶A等以促进脑细胞代谢；糖尿病患者予以降糖药，有高血压者合用降压药，同时预防感染维持电解质平衡等对症治疗。所有患者均给与重症护理，以利于观察病情。治疗组则在常规治疗的基础上给予中药汤剂化湿解毒通络汤治疗，汤剂基本方由黄连温胆汤、三仁汤、四妙勇安汤等组成，依据患者湿、热、郁程度不同辨证施治。其基本方为：陈皮10 g，茯苓30 g，半夏、甘草、黄连、枳实、竹茹、胆南星、桃仁、杏仁各10 g，薏苡仁30 g，红花10 g，玄参15 g，金银花藤20 g，鸡血藤30 g，每日1剂，水煎服。两组疗程均为4周。

2.4观察指标 (1)以中华医学会第4次脑血管病学术会议上通过的神经功能缺损程度评分标准[2]作为疗效评定根据。共分5级，分别为基本治愈、显著进步、进步、无变化、恶化，其对应的功能缺损评分分别减少91%～100%、 46%～90%、18%～45%、17%或更低至死亡。(2)观察两组胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白治疗前后的变化情况。

3结果

组间比较，治疗组及对照组在神经功能缺损方面比较，差异有显著性(P<0.05)，详见表1。组内比较，治疗组在降低甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白上差异有显著性(P<0.05)；对照组虽能降低低密度脂蛋白、甘油三酯与胆固醇，但差异无显著性(P>0.05)。详见表2。

表1　神经功能缺损评分比较　(例)

M：与对照组比较，*P<0.05

表2两组治疗后前后血脂水平比较

组别例数时间TGTCLDL治疗组96治疗前1.45±0.79 4.85±1.06 2.95±0.53 治疗后1.22±0.47△ 4.23±0.87△ 2.36±0.47△ 对照组94治疗前1.41±0.58 4.78±1.12 2.78±0.69 治疗后1.31±0.39△△4.61±0.85△△2.57±0.76△△

M：与治疗前比较，△P<0.05，△△P>0.05

4讨论

缺血性脑卒中属于中医学的“中风”范畴，本课题主要针对“中风篇”中的“中经络”进行研究，患者临床以突然发生的昏仆、半身不遂、舌强语蹇或失语为主要特征。该病发病率有逐年增高趋势，危害率较大。本研究拟在深入探讨缺血性脑卒中的病机，寻求其病因，未病先防，对缺血性脑卒中有着重要的临床意义。

目前，在中医基础理论的指导下，临床按传统的辨证分为肝肾阴虚、风痰阻络；脉络空虚、风邪入中等。王永炎[3]等搜集临床312例急性缺血性脑卒中患者，通过辨证论治发现近乎一半多的患者存在痰热腑实、风痰上扰，并确立了化痰通腑、活血通络为主的治疗方案，并自拟化痰通腑饮(全瓜萎、胆南星、生大黄、芒硝) 进行治疗，总有效率83.3%，显效率达 51.3%。许玉皎等[4]从“痰”“火”两方面论治缺血性脑中风，总结出急性期痰、火变化的规律，依据不同时期的痰火规律辨证论证，取得较好疗效。韦桂梅[5]等对300例缺血性中风急性期患者的临床辨证分型进行研究，认为风痰湿阻、脉络不通在缺血性中风急性期中医证候分型中所占比例最大，提示痰、湿、瘀在缺血性脑卒中发病中的重要作用。杨戈[6]等从风痰、风火、气虚、痰热四方面辨证治疗缺血性脑卒中78例，实践证明痰、火、虚、瘀为缺血性脑卒中重要的病理因素。杨薛萍[7]认为缺血性脑卒中多由气虚血瘀，痰湿内阻所致，采用补阳还五汤加减治疗该病，取得较好疗效。《灵枢·百病始生》云:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而成积。”笔者认为现代人生活水平较高，多食肥甘厚腻，易聚湿、生热、成郁。因此，湿、热、郁成为现代多种疾病的主要发病机理。湿热郁理论应对于缺血性中风的诊断治疗尤其适宜。古人对湿热郁理论多有论述。《丹溪心法》曰：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”汪廷珍称湿热之邪“半阴半阳”、“氤氲黏腻”，易阻遏清阳。湿性重浊，故其易导致清阳不升、气机运行不畅。痰湿郁阻，郁而化生为热，“膏粱之变，足生大疔”，热聚成毒。“湿热不攘，大筋軟短，小筋弛长”。郁是指气机郁滞，《丹溪心法·六郁》：“气血充和，百病不生，一有弗郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。《临证指南医案·郁证》：“郁则气滞，气滞久则化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳陈疴”。湿热郁三者滞留脉络内外缠绵难解，气血运行失常，血液瘀滞，痰瘀互结，致脉络不畅，而发为中风。

本研究对入选的190例缺血性脑卒中患者从湿、热、郁进行论治，以化湿解毒通络汤为主方，临证时根据湿、热、郁的程度不同进行加减治疗。基本方由黄连温胆汤、三仁汤、四妙勇安汤等组成，具有健脾燥湿、清热化痰、解毒通络之功，临床疗效较为满意。黄连温胆汤出自清陆廷珍《六因条辨》，具有清热化痰之功，主治痰热内扰之证，该方由广陈皮、枳实、茯苓、淡竹茹、黄连、半夏、甘草、生姜等组成，临床应用范围广，主要有以下功效：(1)疏理气机，通利三焦； (2)化痰清火，安胆宁心；(3)清热化湿，调和脾胃。[8]三仁汤由杏仁、白蔻仁、薏苡仁等8味药组成，用于治疗湿温初起，湿重于热、邪在气分之证，出自《温病条辨》，现代三仁汤广泛应用于临床各科湿热病证，对其药理研究也有较多报道，尤其可以改变血液流变学指标，能使升高的血清 IL-1降至正常水平。[9]四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组成，具有清热解毒，养血、活血、化瘀、滋阴等功效。现代药理研究认为，以上四味药物均具有抗炎、清除氧自由基的作用，其中当归和玄参还具有扩张血管，抑制血小板聚集及抗凝等作用。笔者在上述三方的基础上化裁而成化湿解毒通络汤，用于缺血性脑卒中湿热郁阻型的治疗，临床实践证明疗效较好，方中巧妙加用桃仁、红花、鸡血藤三味活血化瘀药，是针对患者中风最终病理结果是因为络脉不通所设；黄连、竹茹、玄参、金银花藤清热化痰，茯苓、杏仁、薏苡仁、半夏祛湿，陈皮、枳实理气。现代研究认为血脂增高，特别是低密度脂蛋白的增高与动脉粥样硬化性疾病关系密切，是缺血性脑卒中等脑血管疾病的重要危险因素。笔者的研究发现，湿热体质是缺血性脑卒中的重要发病基础，湿热内蕴、湿热化瘀是其主要病理环节。痰为湿之变，热为火之渐，湿热与痰火，异名而同源。[10]湿热郁阻型缺血性脑卒中是传统辨证分型的补充和提高，也是湿、热、郁理论的延伸和发展。

参考文献

[1]中华医学会第四次脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[S].中华神经杂志, 1996, 26(6):379

[2]中华医学会第四次脑血管学术会议.脑卒中患者临床神经能缺损评分标准[S].中华神经科杂志, 1996, 29(6):381-383

[3]中国中医药管理局.中国中医药科技成果获奖项目汇编[G].北京:中医古籍出版社，2003.200

[4] 许玉皎,黄宏敏.56例进展性缺血性脑卒中中医证候及其要素分析[J].中国中医急症,2013, 22(10):1 679-1 680

[5]韦桂梅,陈华振.300例缺血性中风中医证型调查分析[J].中医临床研究,2012,4(3):121-122

[6]杨戈,王钰.中医辨证治疗缺血性脑卒中78例[J].中国中医药,2013,11(6):22-23

[7]杨薛萍.中西医结合治疗缺血性中风后遗症60例临床观察[J].中国民族民间医药,2010,10(6):144

[8]陈永灿.黄连温胆汤临证说略[J].浙江中医杂志,2009.44(12):913-914

[9]张自立.三仁汤对大肠湿热证模型大鼠血中IL-1、血液流变学影响的研究[J].贵阳中医学院学报,2009, 31( 2): 86-88

[10]林培政,杨开清.动脉粥样硬化性疾病与中医湿热证的关系[J].中药新药与临床药理,2006,17 (2):147-149

(2015-11-11收稿)