额下外侧入路夹闭前交通动脉瘤20例疗效分析

周 智，王 飚，雷 军，王 婷，黄弋洋

(成都市双流县第一人民医院，四川 成都 610200)

额下外侧入路夹闭前交通动脉瘤20例疗效分析

周 智，王 飚，雷 军，王 婷，黄弋洋

(成都市双流县第一人民医院，四川 成都 610200)

目的 观察经额下外侧入路夹闭前交通动脉瘤的临床疗效。方法 我院2011～2014年收治的前交通动脉瘤患者20例，均通过额下外侧入路显微镜下夹闭前交通动脉瘤治疗，观察手术效果、预后情况及并发症的发生情况。结果 本组患者均一次性满意夹闭动脉瘤，术前Hunt-Hess分级I级10例，II级8例，III级2例，无死亡及重度致残病例，其中3例出现脑积水，行脑室腹腔分流术。随访6～12月，按GOS预后评分，其中5分18例，4分2例；1例术后6月仍表现为缄默状态，2例有短期记忆力下降表现。结论 经额下外侧入路处理前交通动脉瘤操作较简单、手术创伤较小，可临床上推广应用。

前交通动脉瘤；额下外侧入路；动脉瘤夹闭术

在颅内前循环动脉瘤中，前交通动脉瘤为常见动脉瘤之一，位置位于中线，开颅手术夹闭为常用的治疗手段，显微外科处理前交通动脉瘤最常用的方式是经翼点入路[1]，另有纵裂、眉弓入路[2]等。前交通动脉瘤位置较深，操作空间狭小，前交通动脉有三个穿支动脉：胼胝体下分支、视交叉分支和下丘脑分支，供应范围包括胼胝体嘴、膝部及穹窿柱、下丘脑、终板等重要结构，处理不好，患者术后可能出现发热、认知障碍，严重者可出现偏瘫、昏迷等[3]。我院2011～2014收治的20例前交通动脉瘤(Hunt-Hess分级I-III)，均采用额下外侧入路一次性夹闭前交通动脉瘤，疗效较满意。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例前交通动脉瘤患者均经全脑数字减影血管造影(DSA)确诊。其中男9例，女11例，年龄40～64岁[(52±12)岁]。按Suzuki等[1]分类法，上突型12例，下突型8例。动脉瘤长度(2～10)mm。

1.2 手术方法 仰卧位，上半身抬高约30度，头部偏向对侧15～20度，稍微下垂，手术切口自颧弓上缘起，耳屏前约5 mm，切口位于发际内呈弧形向上至越过中线1 cm，暴露额骨角突，形成一个以额部为主的约4 cm×3 cm骨窗，下缘尽量平前颅底，内侧靠近中线，外侧到外侧裂投影线，不必磨除蝶骨嵴，硬脑膜翻向前，在额叶外侧打开外侧裂池，释放脑脊液，暴露颈内动脉、视交叉，开放相应脑池，如脑压高可行经脑室穿刺释放脑脊液或甘露醇脱水、加深麻醉、过度换气[4，5]等方法控制颅压。如遇直回区有血肿，一并清除，双侧的前交通动脉A1段必要时做临时阻断用，选择合适的瘤夹，从瘤颈与视神经之间伸入缓慢夹闭动脉瘤。严密缝合硬膜，回纳骨瓣，结束手术。

1.3 疗效评价标准 按格拉斯哥(GOS)预后评分[6]。5分：恢复良好，可正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒、残疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分：死亡。

2 结果

本组20例患者经过额下外侧入路全部一次性夹闭动脉瘤，术中无明显的穿支血管损伤，无需去除骨瓣减压者，术后无死亡及严重致残病例。其中2例出现术后缺血性缄默表现，经扩容、抗血管痉挛、高压氧治疗后缓解。术后复查头颅CT及CTA，术区无明显梗死，动脉瘤均夹闭良好，术后3月复查DSA均未见动脉瘤复发。术后随访3～12个月，平均随访9个月，按GOS预后评分5分18例，4分2例；2例患者反应较迟钝、记忆力有下降、言语减少，无肢体活动障碍。见图1。

图1 术中显示前交通动脉瘤

3 讨论

前交通动脉瘤穿支血管多，尽早手术能有效改善患者预后[7]，经典的翼点入路可处理多数前交通动脉瘤，但当颅压较高时，翼点入路为了更好的暴露常常需要加大脑组织的牵拉，甚至需要切除部分直回，造成患者术后记忆力、认知障碍[8]。额下外侧入路通过打开额侧的外侧裂池释放脑脊液，脑组织塌陷，减轻对额叶的牵拉，术后出现额叶内挫伤血肿的可能性减小，术中逐步打开颈内动脉池、鞍上池及终板池，很容易良好的暴露出双侧视神经、视交叉、双侧颈内动脉、双侧大脑前动脉A1段、前交通动脉等重要结构，术中便于临时阻断，额叶牵拉减少，大大降低切除直回的概率。对于Hunt-Hess分级I-III级的前交通动脉瘤可取得良好的显露，特别对于前交通动脉指向上方，从上方进入便于显露瘤颈的病例尤其适合。但是，因额外侧入路对颞侧及外侧裂远端的显露有限，且骨窗小，无法做到去大骨板减压，如患者存在严重的脑血管痉挛、脑肿胀，不适合此入路。

总之，额下外侧入路兼有传统的额下入路和翼点入路的优点，视野直观，解剖层次清晰，无需开放额窦，可保护好眶上血管和神经，不用过多磨除蝶骨嵴，对于颞肌的保护较好，操作比较简单，手术创伤较小，临床上可推广。

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Evaluation of the Efficacy of microsurgery through frontolateral approach for anterior communicating artery aneurysms

ZHOU Zhi，WANG Biao，LEI Jun，WANG Ting，HUANG Yi-yang

R651.1

B

1672-6170(2016)03-0118-02

2015-12-10；

2016-01-20)