预见性分阶段干预在中年脑卒中病人肩手综合征预防中的应用研究

黄丽华，方　芳，王晓磊，黄庆文，吴琦亮，雷英，邓晓清

预见性分阶段干预在中年脑卒中病人肩手综合征预防中的应用研究

黄丽华，方芳，王晓磊，黄庆文，吴琦亮，雷英，邓晓清

摘要：[目的]探讨预见性分阶段干预在中年脑卒中病人肩手综合征预防中的应用效果。[方法]将2014年2月—10月收治的脑卒中病人48例设为观察组，2014年11月—2015年7月收治的49例脑卒中病人设为对照组，两组病人均给予脑卒中常规治疗及护理、良肢位摆放、康复训练，观察组在此基础上从门急诊开始采取预见性干预措施，入院后根据患侧上肢不同的恢复阶段进行干预，采取微课形式进行健康教育，对照组采用传统健康教育。干预后1个月、3个月比较两组病人肩手综合征发生率、患侧肩手疼痛程度、肩关节被动活动度、抑郁程度。[结果]干预后观察组肩手综合征发生率低于对照组(P<0.01)；肩关节被动活动度及患侧肩手疼痛改善程度优于对照组(P<0.01)，抑郁程度轻于对照组(P<0.01)。[结论]预见性分阶段干预能有效预防肩手综合征的发生。

关键词：肩手综合征；脑卒中；预见性干预；健康教育；中年人

肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍，是脑卒中后常见并发症之一，大多数在卒中后1个月～3个月发生。脑卒中后肩手综合征发生率高达30%以上[1]。随着人们生活水平的提高，脑卒中发病渐趋年轻化，尤其是中年人[2]，一旦发生脑卒中，不但影响个人生活质量，而且给家庭和社会带来沉重负担。肩手综合征的特征是被动屈曲时剧烈疼痛，最终致关节挛缩、活动受限，严重的可导致手及手指变形，手功能完全丧失。病人常因疼痛难忍而不配合康复训练，导致康复疗效差，或康复不能正常进行，严重影响偏瘫肢体功能恢复。文献报道显示，预防肩手综合征应从病人入住病区后开始，忽略了从急诊开始预防。而急诊护士院前急救转运、检查、搬运等都有可能导致偏瘫后肩关节继发性损伤，继发性损伤导致疼痛是肩手综合征形成的关键因素[3]。本研究从急诊开始实施预见性分阶段干预措施预防中年脑卒中病人肩手综合征发生，取得一定成效。现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年2月—10月收治的脑卒中病人49例作为观察组，干预过程中脱落1例(原因退出研究)，48例完成研究。其中男31例，女17例；年龄(51.65±7.33)岁；脑出血12例，脑梗死36例；高中以上文化程度31例，高中以下17例；未婚4例，已婚44人。2014年11月—2015年7月收治的51例脑卒中病人作为对照组，干预过程中脱落2例(原因：1例退出研究，1例再发脑卒中)，49例完成研究，其中男33例，女16例；年龄(52.42±6.05)岁；脑出血14例，脑梗死35例；高中以上文化程度33例，高中以下16例；未婚3例，已婚46例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的各类脑血管疾病诊断要点中脑梗死、脑出血诊断要点[4]，均经头颅CT或MRI证实有与临床相符病灶，初次发病，起病48 h内住院治疗，中年病人(年龄45岁～59岁)，肢体肌力0级～3级，生命体征平稳，均签署知情同意书。排除标准：伴有意识障碍、感觉性失语及认知障碍等症状。两组病人入院时均无肩手综合征。

1.2干预方法对照组入院后给予脑卒中常规治疗及护理、良肢位摆放[5]、康复训练，观察组在此基础上从门急诊开始实施以下预见性预防措施。

1.2.1门急诊护士正确转运病人，避免牵拉患侧肢体导致损伤①平车转运：搬运病人时，让病人先行Bobath握手[6]，再按平车两人或三人转运法。②轮椅转运：病人两脚平放地面，护士用膝部抵住病人膝关节，手抓住病人肩胛骨内缘，用伸直的上肢托住病人上肢，将病人转移至轮椅，不能让患侧上肢垂于轮椅外。禁止在患侧输液。

1.2.2康复训练病区护士及康复师根据病人患侧上肢肌力实施阶段性预防措施在病人发病48 h内，生命体征稳定后开始指导病人进行预防性康复训练，每天2次，每次40 min。

1.2.2.1第一阶段(红色标志)患侧上肢特点:随意运动完全消失。预防原则：进行无痛范围内的关节被动活动度训练，避免患侧肢体损伤。预防内容：腕关节24 h尽可能保持背伸位，肩胛带、肘关节、腕关节被动关节活动度训练。注意事项：落实基础护理，更换体位时避免牵拉，避免翻身侧卧时患侧上肢垂于身后或受压，列入重点关注和交接班。

1.2.2.2第二阶段(橙色标志)患侧上肢特点：运动功能消失，但有肌肉收缩。预防原则：由被动活动过渡到部分主动运动，保护肩关节避免半脱位。预防内容：肩胛带、腕关节进行被动关节活动度训练，坐起时使用腋托，防止肩关节半脱位；Bobath握手辅助运动训练。注意事项：督促病人Bobath握手辅助运动，协助生活护理。

1.2.2.3第三阶段(黄色标志)患侧上肢特点：出现随意运动，肌张力开始增高。预防原则：预防异常运动模式出现。预防内容：健、患侧翻身训练，翻身坐起训练，Bobath撑手训练。注意事项：督促病人Bobath撑手训练，诱发正常运动模式。

1.2.2.4第四阶段(绿色标志)患侧上肢特点：痉挛进一步加重，肢体可以完成随意运动。预防原则：诱发正常的运动模式。预防内容：坐位训练，Bobath球操、滚筒及拔木钉训练，床-轮椅间转移训练。坐轮椅时不能让患侧上肢垂于轮椅外。注意事项：加强指导，保证病人安全无痛转移。

1.2.3健康教育对照组采用传统健康教育，通过责任护士口头宣教、发放健康教育资料等形式进行健康教育。观察组将预防肩手综合征内容以微课形式对病人进行健康教育[7]。

1.2.3.1微课健康教育内容选择研究组成员自行制作微课。要求：把每个知识点制成短小精悍的微课视频。内容：肩手综合征发生因素、良肢位摆放方法及注意事项、更换体位时注意事项、翻身训练、床-轮椅(椅子)转移方法及注意事项、乘坐轮椅注意事项、Bobath握手辅助运动、Bobath撑手训练、Bobath球操训练、滚筒训练、木钉板训练、穿脱衣服等。

1.2.3.2集中讲授顺序：播放微课视频→选病人示范→授课者指出注意事项→再次看微课视频→各自练习。如从患侧到椅子主动转移法：椅子放在患侧，病人坐在床边，两脚平放地面，Bobath握手后前伸，抬起臀部向患侧转身坐到椅子上。注意事项：椅子放置距离合适，重心要充分转移到双腿再抬起臀部。

1.2.3.3个体讲授由康复护士床边一对一讲授、示范、指导，每周2次，每次10 min～15 min。

1.2.3.4建立QQ群平台在观察组中创建QQ群，要求病人采用实名制。将预防肩手综合征微课视频上传到QQ群，告知病人将微课视频下载到电脑或手机上，便于随时学习。由康复护士负责日常维护，给病人答疑解难。

1.2.4心理干预认知及行为方面：讲解脑卒中发病诱因、临床症状及治疗、康复有关知识，给予心理支持；向病人说明不良体位的副反应。家庭方面：引导病人、家属正确对待病情，让康复成功病人现身说法，降低病人负面情绪，保证治疗、护理顺利进行。

1.3判断标准①肩手综合征发生率：诊断采用1994年国际疼痛研究学会肩手综合征诊断标准[8]。②肩手综合征程度比较：肩手综合征分3期，Ⅰ期表现为手部肿胀，色泽改变，肩、手部有疼痛性运动障碍；Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限、挛缩。③患侧肩手疼痛程度评价：采用五指疼痛评价模型[9]进行评价，最高5分，最低0分，分数越高说明越疼痛。④肩关节被动活动度评定：由于脑卒中病人肩关节活动受限通常在前屈时发生[10]，脑卒中病人被动关节活动度相对于主动关节活动度评定更有意义[11]。因此，本研究测量肩关节被动前屈活动范围，正常值0°～180°。⑤抑郁评定：采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 评分，≤7分为无抑郁，8分～16分为轻度抑郁，17分～23分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁[12]。观察时间从开始干预至干预后3个月，患侧肩手疼痛评价在首次疼痛时进行，其他观察指标在入院时、干预1个月、干预3个月各评价1次。

2结果(见表1～表3)

表1　两组病人肩手综合征发生率及分期比较　例(%)

表2　两组病人入院后不同时间患侧肩关节被动活动度及肩手疼痛程度比较±s)

表3　两组病人不同时间抑郁评分比较±s)　分

3讨论

本研究结果显示：干预3个月时观察组病人肩手综合征发生率(8.33%)低于对照组(46.94%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；肩关节被动活动度及患侧肩手疼痛程度优于对照组(P<0.01)，抑郁程度轻于对照组(P<0.01)。说明采用预见性分阶段干预能有效预防肩手综合征发生，避免患侧肩手损伤，预防肩手疼痛，促进患侧肢体功能恢复，减轻抑郁，提高病人生活质量。

预见性护理是根据疾病的发展规律、变化特点预料可能发生的潜在问题，做出准确的护理判断。本研究从病人到门急诊就诊开始针对可能导致肩手综合征发生的危险因素，遵循先预防、后治疗原则，提前采取预防措施，使护理工作变得更主动、更系统化，减少肩手综合征事件的发生，提高脑卒中病人生活质量。在脑卒中发病之初的弛缓期瘫痪阶段，患侧肩关节保护不足以及不恰当康复治疗可能导致肩部软组织损伤[11]，偏瘫后肩关节继发性损伤导致疼痛可能是肩手综合征形成的关键因素[3]。本研究通过培训，使门急诊护士掌握转运脑卒中病人的方法及注意事项，在转移病人前能全面、正确评估病人病情，转移时能保护患侧肢体避免损伤，在健手输液等预见性措施，打破了以往从病区才开始实施防治措施的模式。肌肉和关节的运动能有效地促进神经再生和神经传导功能恢复，生命体征稳定后尽早进行康复治疗甚至超早期康复训练(发病48 h～72 h)[13]，使肩手综合征发生率降低，患侧上肢功能恢复，提高整体疗效[14]。本研究康复训练在病人发病48 h内，生命体征稳定即开始。病区护士从病人入病区开始分阶段干预，如在翻身训练、床-轮椅转移、乘坐轮椅、Bobath握手辅助运动等干预时，能将保护肩手关节的方法、预防肩手损伤及患肢压迫的注意事项贯穿于4个干预阶段。因此,能有效避免肩手损伤，减轻疼痛，改善肩关节被动活动度，促进患侧肢体康复，提高生活质量，增强病人回归家庭、社会信心。 脑卒中后患侧肩关节正常机制被破坏，可引起肩痛；肢体压迫及损伤亦可导致肩痛，疼痛可以导致抑郁。脑卒中偏瘫后病人容易产生挫败感，尤其是中年人，是家庭、社会的主要劳动力，一旦发生脑卒中，不但影响个人生活质量，而且给家庭带来沉重负担，病人容易抑郁。疼痛和抑郁让病人不能很好地配合康复训练，影响康复效果。本研究对病人进行认知及行为、家庭干预，树立康复信心；采用微课对病人进行健康教育，激发病人学习的兴趣及主动性，有利于病人持续学习及康复锻炼[15]。微课是网络时代的新型学习资源，以生动活泼、短小精悍的视频为表现形式，时间5min～10 min，由文字、音乐、画面3部分组成[16]，病人更易于接受和理解，能激发病人学习预防肩手综合征的方法及康复知识的积极性，微课形式的健康教育更有针对性，可操作性强，能让病人在日常生活、康复中积极将预防方法运用到其中，从而有效预防肩手综合征发生，促进患侧上肢功能恢复，从而使病人增强信心，减轻抑郁。网络健康管理模式是医院健康教育的延续，是将医疗延伸至院外的重要手段[17]。充分利用网络实施健康教育管理，病人能得到及时指导，提高自我照护能力[18]。本研究建立QQ群，提供信息支持，将预防肩手综合征的微课视频上传到群文件，病人将微课视频下载到电脑或手机，使之得到扩展和延伸，让病人随时随地学习，提高病人学习效果，这与刘慧霞[19]的报道相似。

本研究不足之处：研究对象为中年病人及肢体肌力在0级～Ⅲ级的病人，出于以下考虑：因脑卒中发病渐趋年轻化，中年人一旦发生脑卒中，不但影响个人的生活质量，而且给家庭和社会带来沉重的负担；中年人对新媒体更愿意接受和容易理解；肌力Ⅳ级的病人在耐力及精细动作方面欠缺，发生肩手综合征的较少[18]，今后将会进行全面的研究。

参考文献：

[1]张淑云,张通,陈立嘉,等．脑卒中后肩-手综合征的危险因素分析[J].中华神经科杂志，2004，17(1)：27-28．

[2]姚济荣，祝红梅．中年男性脑卒中再发危险因素分析及护理对策[J].护理研究，2010,24(5B)：1269．

[3]蒋天裕,王兴林,张立宁,等.偏瘫后肩手综合征的临床分析及康复治疗[J]．四川医学，2010,31(4)：415-417．

[4]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379-380.

[5]范春艳，耿韫．早期肢体锻炼对预防脑卒中后肩手综合征的效果观察[J]．护理实践与研究，2012，9(12)：51．

[6]纪树荣．运动疗法技术学[M]．北京：华夏出版社，2004：303-304．

[7]胡铁生.“微课”区域教育信息资源发展的新趋势[J].电化教育研究，2011(10)：61-65．

[8]Freedman M,Greis AC,Marino L,etal.Complex regional pain syndrome:diagnosis and treatment[J].Phys Med Rehabil Clin N Am，2014,25:291-303.

[9]戴文英，於霞，莫文梅．“五指疼痛评分模型”在疼痛评估中的应用 [J]．中国实用护理杂志，2009,25(3)：11-13．

[10]Huang YC，Liang PJ，Pong YP，etal．Physical findings and sonography of hemiplegic shoulder in patients after acute stroke during rehabilitation[J]．J Rehabil Med，2010，42：21-26．

[11]李涛,宫萍,周谋望.脑卒中早期患者肩部病变损伤及其与肢体功能的相关性研究[J]．中国康复医学杂志，2013，28(8)：719-722．

[12]张朝霞，陈玉丰，曾国华.脑卒中后抑郁病人实施心理护理及人文关怀护理的效果研究[J].护理研究，2010，24(7C):1908-1909.

[13]梁光霞.超早期康复护理对脑卒中病人功能恢复的影响[J].护理学杂志，2004，19(13)：69.

[14]刘秀,蒋丽莉．超早期康复护理防治偏瘫患者肩手综合征效果观察[J].护理学杂志：综合版，2006,21(1)：74-75．

[15]黄丽华,王晓磊,方芳,等.微课在预防脑卒中肩手综合征健康教育中的应用研究[J].中国实用护理杂志，2015,31(15)：1102-1105.

[16]李巧芳.我国微课程研究现状及发展趋势分析[J].教育科学论坛，2014(5)：15-17.

[17]曾秀云,杨雯荔.电话随访对慢性阻塞性肺疾病出院患者的影响[J]．护理学杂志，2008，23(23)：62-64．

[18]郑碧霞,何海萍,林楚芸．出院患者短信随访系统的创建与应用[J]．护理学杂志，2011，26(2)：50-52．

[19]刘慧霞．微课在护理高职高专生理学教学中的应用[J].中华护理教育，2013，10(11):489-490.

(本文编辑张建华)

Application study on predicted staged intervention in prevention of shoulder-hand syndrome in patients with stroke middle-aged

Huang Lihua,Fang Fang,Wang Xiaolei,et al

(Eighth People’s Hospital of Nanning City,Guangxi 530001 China)

AbstractObjective:To probe into the application effect of predictable staged intervention for prevention of shoulder-hand syndrome in middle-aged patients with stroke.Methods:A total of 48 cases of stroke patients who were treated from February to October in 2014 were set up as observation group,another 49 cases of stroke patients who were treated from November in 2014 to July in 2015 were set up as control group,both groups of patients were given stroke routine treatment and nursing,good limb position display and rehabilitation training,besides that the patients in observation group received the predictable interventions from outpatient clinic and emergency department.After admitting,based on different recovery stages of ipsilateral upper extremity the intervention was carried out,micro lessons form was adopted for health education.The patients in control group used traditional health education.The incidence of shoulder-hand syndrome,ipsilateral shoulder-hand pain,shoulder passive activity degree and depression degree were compared one month and three months after intervention.Results:The incidence of shoulder-hand syndrome of patients in observation group was lower than that in control group after intervention(P<0.01);the improvement level of shoulder passive activity and ipsilateral shoulder-hand pain was better than that in control group(P<0.01),the depression level was milder than that in control group(P<0.01).Conclusion:Predictable staged intervention could effectively prevent shoulder-hand syndrome.

Key wordsshoulder-hand syndrome;stroke;predictability intervention;health education;middle-aged man

基金项目广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题，编号：Z2014455。

作者简介黄丽华，主管护师，研究生，单位：530001，南宁市第八人民医院；方芳、王晓磊、黄庆文、吴琦亮、雷英、邓晓清单位：530001，南宁市第八人民医院。

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.013

文章编号：1009-6493(2016)06B-2090-04

(收稿日期：2015-10-11；修回日期：2016-05-11)