经阴道彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断价值

翟晶 刘彧

经阴道彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断价值

翟晶 刘彧

目的 分析宫颈妊娠的超声声像图及彩色多普勒血流显像特征，探讨经阴道彩色多普勒超声对宫颈妊娠的诊断价值。方法 应用经阴道彩色多普勒超声检出宫颈妊娠15例，并和临床病理诊断进行对照。结果 15例超声诊断宫颈妊娠患者中有14例确诊为宫颈妊娠，1例为难免流产。均经临床或病理证实。结论 经阴道彩色多普勒超声是早期诊断宫颈妊娠的首选检查，有不可替代的作用。

宫颈妊娠；经阴道超声；彩色多普勒血流显像

宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内，即组织学内口水平以下，并在该处生长发育。宫颈妊娠是一种罕见却十分危险的异位妊娠，近年来随着宫腔手术广泛开展，发病率有上升趋势，本病常因误诊为先兆流产或难免流产而行刮宫术，引起大出血甚至危及生命。因此早期有效的检查方法是影响宫颈妊娠预后的重要因素，早期明确诊断至关重要。现就近年来的病例进行回顾性分析，探讨经阴道彩色多普勒超声对宫颈妊娠诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月～2014年1月在大连市妇幼保健院经阴道彩色多普勒超声诊断宫颈妊娠15例，均因阴道流血就诊，年龄25～43岁，平均（32.30±3.62）岁，均非首次受孕，有人工流产史0～3次，14例有人流史，2例有剖宫产史，2例有异位妊娠史，2例为人流术后持续阴道流血。停经天数30～79d，血HCG不同程度升高，范围606～43094mIU/mL，所有患者均收入院治疗。

1.2 仪器与方法使用GEE8，GEV730彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz，采用经阴道彩色多普勒超声多切面多角度常规扫查盆腔，观察患者子宫大小，内膜回声，宫颈形态，宫颈内部回声，及双附件区和盆腔积液等等，首先排除宫内妊娠和异位妊娠后，重点观察宫颈，确定疑似妊娠组织着床于宫颈内口以下并判断与周边组织的关系，并运用彩色多普勒血流显像观察其周围血流灌注的情况。

2 结果

2.1 宫颈妊娠超声特征15例超声诊断宫颈妊娠超声声像图表现为：宫腔内均无妊娠囊；宫颈大小正常或不同程度增大；7例宫颈管内见孕囊回声，其中4例可见胚芽及心搏（见图1），孕囊最小者13mm×6mm，CRL最大者15mm；8例为宫颈管内混合回声团（见图2、图3），内见不均匀偏强回声伴无回声区，范围最小者8mm×3mm，最大者35mm×37mm×33mm，病灶越大侵及宫颈肌层越多，并可见宫颈肌层变薄且界限不清。彩色多普勒血流显像可见病灶与周围组织间有较丰富血流信号，频谱多普勒显示为低阻血流。

图1 超声显示孕囊型宫颈妊娠

图2 超声显示混合包块型宫颈妊娠

图3 超声显示混合包块型宫颈妊娠

2.2 诊断和治疗 1例超声诊断为孕囊型宫颈妊娠者住院后未经治疗孕囊自行排出，故修订诊断为难免流产。14例根据不同病情选择不同治疗方式，6例行米非司酮或甲氨蝶呤杀胚治疗，治疗过程中监测血HCG值呈下降趋势，定期复查超声见病灶有缩小趋势，彩色多普勒血流显像表现为病灶周围血流信号呈逐渐减少趋势；8例行子宫动脉栓塞术，其中3例行介入后宫腔镜下病灶清除术，5例行介入后超声引导下刮宫术，术后病理提示宫颈管间质蜕膜样变。14例均收到满意治疗效果。

3 讨论

宫颈妊娠是指受精卵种植在组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处生长发育的异位妊娠。近年来，随着人工流产，剖宫产，辅助生殖等宫腔操作增多，宫颈妊娠发病率有增高趋势。由于宫颈管缺少蜕膜反应，不利于受精卵发育，着床后绒毛组织直接植入宫颈粘膜及肌层而破坏血管，因此常于妊娠早期引起阴道流血。由于宫颈血供丰富且收缩力弱，血管破坏后不能自行闭合，可导致阴道大流血甚至休克及死亡，是最严重的妊娠并发症之一。

宫颈妊娠超声诊断标准：子宫正常大或稍大，宫腔无妊娠囊；宫颈正常或增大，内可见妊娠囊或混合回声包块；宫颈内口紧闭，膨大的宫颈与子宫相连时似葫芦状；CDFI：妊娠囊周边较丰富血流信号，为高速低阻动脉血流频谱。有时可见病灶侵入宫颈组织，由于绒毛深入宫颈肌壁，使局部回声呈蜂窝状，彩色多普勒显示较丰富血流信号[1]。

宫颈妊娠缺乏特异性临床表现，常因停经后阴道流血或血性分泌物就诊，因早期症状相似，临床易被误诊为先兆流产，难免流产，甚至给予保胎或清宫，容易处理不当导致大流血并延误治疗时机。妊娠早期妇科检查宫颈外形改变不明显，随着孕龄增加宫颈逐渐膨大甚至超过子宫体。因此对于早孕阴道流血患者应该超声下确定宫腔内有无孕囊，若宫腔无孕囊还需警惕异位妊娠，同时仔细探查子宫，宫颈及双附件区。若因流血量多干扰超声检查时先采取有效止血措施再行超声检查而避免漏诊，另外腹式超声对宫颈较小病变的观察远不如阴道超声，对于有阴道流血而宫内无妊娠迹象者应进行阴道超声检查。临床对宫颈妊娠的诊断主要依靠超声，尤其是经阴道彩色多普勒超声，其高分辨率可直接显示妊娠囊与宫颈，峡部及宫腔的关系及侵润深度，彩色多普勒血流显像可显示妊娠物及其周围的血流信号情况，为临床的诊断和制定治疗方案提供依据。彩色多普勒超声通过检测病灶内部及周边血流信号及阻力指数的变化，对判断绒毛种植程度及评估治疗效果有一定的作用[2]。

宫颈妊娠鉴别诊断，主要与剖宫产切口瘢痕妊娠，药流及人流不全，难免流产等妊娠相关疾病鉴别。剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠症状极为相似[3]，可结合有无剖宫产史并从超声声像图判断着床部位鉴别[4]。若宫颈内外口扩张，且病灶周边无滋养层血流信号，不全流产或难免流产可能性大[5]。与其它非妊娠疾病鉴别时应结合相关病史及血HCG值。对于宫颈妊娠患者，血HCG水平高提示胚胎活性高，血供丰富，预示在治疗过程中出血风险增高，监测HCG值可用于指导治疗方案和判断疗效。宫腔镜可作为诊断并治疗宫颈妊娠的有效手段，术前应用子宫动脉栓塞术可作为减少出血的预防手段[6-7]。

近年来磁共振成像在宫颈妊娠诊断中所起的作用也越来越受到关注，可更好地评估宫颈形态及滋养细胞在宫颈肌层的种植情况[8]，但因检查费用高昂，且不如超声检查方便快捷，尤其对大出血急症者应用受限。与之相比超声具有无创，直观，简单易行，可重复性等优点。

宫颈妊娠处理不及时可导致严重大出血，甚至切除子宫及危及生命。而误诊漏诊往往是由于对该病认识不足。因此，不可因为其发病率低而忽视，充分了解病史并提高对宫颈妊娠超声图像的认识是早期诊断的关键，及时正确的诊断给临床治疗留下了充分的空间，对于患者保留生育能力具有重要意义。经阴道彩色多普勒超声对宫颈妊娠早期诊断有极其重要的价值，且具有不可替代的作用。

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Objective Analysis ultrasonographic and CDFI features of cervical regnancy, To explore the diagnostic value of cervical pregnancy with transvaginal color Doppler ultrasonography flow imaging (TV-CDFI). Methods Examed 15 cases of patients with cervical pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasound examination, and to compare with the clinical pathological diagnosis. Results In 15 cases, 14 cases of cervical pregnancy, 1 case of inevitable abortion. All confirmed by operation or pathology. Conclusion TV-CDFI is the preferred examination in early diagnosis of cervical pregnancy, it has an irreplaceable role.

Cervical pregnancy; Transvaginal ultrasound; Color Doppler fl ow imaging

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.032

辽宁 116031 辽宁省大连市妇幼保健院超声科（翟晶 刘彧）

翟晶 E-mail：zjwyj107928@sina.com