北京市按病种组付费试点现状与思考

■文/焦卫平



北京市按病种组付费试点现状与思考

■文/焦卫平

DRGs概述

20世纪20年代诸多困扰医疗服务现实的问题之一就是“如何比较医疗服务提供者的优劣？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为解决这个难题，病例组合的概念应运而生。疾病诊断相关组（DRGs）是众多病例组合中的一种。其基本理念是根据疾病类型、治疗方式及病例个体特征不同，进行逐级分类，最后成组。由于病例数量和类型众多，DRGs的分类过程通常需要借助计算机来完成，因此需要对疾病的诊断和操作进行编码。于是，DRGs系统通常需要以“国际疾病分类（ICD）”编码为基础。

诊断相关组预付制（DRGs-pps）作为一种费用支付方式，它不同于既往项目付费和总额预算，而是通过统一的疾病诊断分组定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。其有助于激励医院加强医疗质量管理，缩短住院天数，主动控制成本，有利于费用控制，目前，被欧洲、亚洲等国家采用作为医疗保险的主要支付方式。

控费效力尚需空间

2011年7月20 日，北京市人社局、卫生局、财政局、发改委四部门联合举办“北京市按病种分组付费试点工作启动暨试点医院签约仪式”。此后，包括宣武医院在内的北京6家三级综合医院陆续启动试点工作，在中国大陆地区揭开按病种分组付费（以下称按病种组付费）改革序幕 。

四年多的试点工作取得了阶段性进展和成效。试点的108组（实际107组）占医保全部病例的36%，医疗费用占总费用的46%。6家医院的服务流程及业务流程通畅，救治的患者疑难度有所增加，资源消耗情况相对较少，患者个人负担有所减轻，服务效率进一步提高，绩效管理水平有所提高。此次试点，医疗机构的院内管理无论在信息改造、病案首页填报、病案编码、结算流程等方面都取得了比较满意的进步。

同时，试点工作也暴露出很多深层次的困惑和问题，以下从结算流程和质量、费用结构、定额标准调整以及相关配套政策改革四个方面进行阐述。

结算流程的优化。按病种组付费试点的最基本目标是实现结算流程的畅通，目前基本已经实现，但从长远的工作流程来看，还应在以下两个方面继续完善提高：一是稳定的病案首页上报系统，二是便捷的电子病历信息系统。

自2011年试点以来，有关部门针对病案首页上报信息进行了两次调整，分别是2012年1月和2014年1月，但由于病案首页信息调整未与医保结算信息系统进行有效衔接，导致2012年1—3月以及2014年1—2月两个时间段内，试点工作无法正常运行，大量应该纳入DRGs-pps结算病例由于无法编码，只能按照项目付费进行结算。

DRGs结算率是衡量一个医院结算流程的一个重要指标，据报道2013年的结算率为78.28%，分析主要原因是：缺乏电子病历的医院，由于编码周期延长等原因，导致结算率偏低，大量应该纳入的病例脱失。

费用结构的改观。医疗服务的费用结构反映出医疗资源配置的合理性。当前医疗服务费用结构存在最突出的问题就是药品耗材占总费用的比重太高，而反映医务人员劳动价值的治疗费用占比太低。这种极端扭曲的费用结构揭示了医疗改革最核心的问题所在。

近几年，在各级卫生行政部门及医保经办部门对药占比的严格控制下，医疗机构的药占比有所降低，而材料费用占比有所上升，但总体上讲，药品耗材占比仍维持在80%左右，而反映医务人员劳动价值的治疗费用占比仍徘徊在5%左右，即使在试点医院，这种严重扭曲的费用结构现象仍未明显改变。

分析其原因，主要是由于旧有医疗技术价格体系的严重滞后，菲薄的技术价格根本无力填补DRGs-pps控制药品耗材成本带来的“结余”空间。据报道，6家试点医院在108组病种组试点过程中均出现不同程度的“结余”，但这种结余是在当前极端扭曲的医疗技术价格状况下的“结余”，医务人员的劳动价值根本没有真正体现，药品耗材的“水分”也并没有（也不敢）真正“挤出”。所以，按病种组付费制要发挥其更优的控制成本及资源配置作用，首先应该让医疗技术的价格“回归”到其真实的价值水平和位置上去。因而，总是在细枝末节上修修补补，没有真正触动医疗技术价格这一核心的东西，无法调动医疗机构和医务人员的积极性，更谈不上控制成本，提高资源利用效率。

试点病种组的权重调整。在试点过程中，单个病种组具有特定的“权重”，即统一的定额费用标准，由于确切的诊疗成本数据往往难以获得，DRGs权重的设定很多时候源于医疗费用的数据。考虑到费用数据可能带来的误差，可能会邀请临床专家对以费用算得的权重进行判定，并结合临床经验进行调整。

某些病种组，譬如颈动脉及颅内血管内手术（BE19）、经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，不伴重要合并症及伴随病（FM15）和脊椎融合术外的背、颈部手术，不伴合并症及伴随病（IB45）等实际发生费用总额远低于标准费用，且连续三年均处于“明显盈余”状态。同样，另一些病种组，譬如腹腔镜下子宫及附件手术，不伴有合并症与伴随病（NB25）等疾病组费用差额远高于标准费用，而且连续三年均处于“显著亏损”状态，且亏损额度有持续增大趋势。

原因无外乎两种可能：其一，如前所述，由于各病种组权重均由既往历史数据计算得出，可能存在的系统性误差导致部分病种组定额费用明显高于或低于实际发生费用；其二，各医疗机构自身医疗质量和资源利用效率存在差异。

事实上，自2011年试点以来，108组试点病种组相关权重以及基础税率从未进行调整；其次，试点中各医院间缺乏相关数据的反馈与分享，很难评价或判断异常费用差距是权重计算抑或自身诊疗水平所致。病种组的权重乃至基础税率如果不能及时进行调整，长久以往，必然导致试点医院处于进退维谷和消极观望状态，不利于试点的深入推进。

试点及相关配套政策改革。首先是按病种组付费与总额预付。由于试点是“打包”在总额预付的支付方式下进行的，费用结余状况包含在总额预付的“大盘子”内。另外，当前试点医院门诊费用占比远超过住院费用（大致6：4），而此次按病种组付费试点费用仅占到所有试点医院住院费用的36%左右，按病种组付费的控费效力远远被总额预付所掩盖。所以，及时调整门诊及住院费用比例结构，给按病种组付费留出更大发挥其公平配置资源的空间，是总额预付支付方式迫切需要解决的问题。

其次，由于此次试点病种组仅108组，试点人群仅为属地管理的基本医疗保险参保人员，必然存在同一疾病诊断或同一待遇群体面临不同结算模式的尴尬现象。这种由于身份待遇导致的“差异化”费用结算现象，直接带来费用清单、临床告知、医疗伦理等方面的矛盾和冲突，撕裂医患信任，加剧医患纠纷，不利于医疗机构的日常管理。所以，全员全病种付费试点的推开迫在眉睫，一方面它能彻底解决医院尴尬的“差异化”费用结算状况；另一方面，它能充分调动医疗机构的积极性，提高资源的利用效率。

综上，按病种组预付费的推广和普及是一项复杂而艰巨的系统工程。首先，市场化的资源配置需要医疗技术、药品及耗材等要素的价格逐步回归其合理的价值区间；其次，全员全病种的深入推行需要政府机构跨部门、跨统筹区域合作的勇气及担当；再次，病种组权重的调整以及编码规则的维护要充分调动和发挥行业协会的引领和规范功能；最后，需要医患保三方行为均处于法制化约束下才能得到更好的可持续的发展。

作者单位：首都医科大学宣武医院