软通道手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗基底核出血的临床效果比较

黎开宇，钟晖东，李其杰，张海冰

软通道手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗基底核出血的临床效果比较

黎开宇，钟晖东，李其杰，张海冰

524003广东省湛江市第二人民医院神经外科

【摘要】目的比较软通道手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗基底核出血的临床效果。方法选取2012年1月—2015年6月湛江市第二人民医院收治的基底核出血患者100例，根据治疗方法分为微创组48例与开颅组52例。微创组患者予以软通道手术，开颅组患者予以小骨窗开颅血肿清除术。比较两组患者术前及术后1个月蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分、Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、临床效果及并发症发生情况。结果术前两组患者MoCA量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月微创组患者MoCA量表评分高于开颅组(P<0.05)。术前两组患者Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月微创组患者Fugl-Meyer评分高于开颅组(P<0.05)。术前、术后1个月两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。微创组患者临床效果优于开颅组(P<0.05)。两组患者再出血、肺部感染、多脏器功能衰竭、继发性癫痫发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论软通道手术治疗基底核出血的临床效果优于小骨窗开颅血肿清除术，可更有效地改善患者认知功能、肢体运动功能及预后，且并发症较少。

【关键词】脑血管基底神经节出血；外科手术；治疗结果

黎开宇，钟晖东，李其杰，等.软通道手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗基底核出血的临床效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(4)：60-63.[www.syxnf.net]

Li KY，Zhong HD，Li QJ，et al.Comparative study for clinical effect on basal ganglia hemorrhage between soft channel surgery and small-window craniotomy for evacuation of hematoma[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(4)：60-63.

据研究资料显示，脑出血是我国中老年人常见病，其发病率较高，占全部脑卒中的30%～40%，且高于欧美国家[1]。高血压脑出血(HICH)是临床常见的脑出血类型[2]，其中以基底核出血最常见，其病情急重，病死率和致残率较高。小骨窗开颅血肿清除术是外科治疗脑出血的主要方法，具有在直视下清除血肿及坏死脑组织、止血效果好等优点，但其手术时间长、创伤较大、严重影响高龄患者脏器功能[3]。目前，国内许多医院采用操作简便的微创手术治疗基底核出血，其具有创伤小、并发症少的优点，但术后患者均伴有不同程度的运动、语言、认知、感觉等功能障碍[4-5]。根据微创引流管性质可将微创手术分为软通道手术与硬通道手术。软通道手术引流管具有灵活、强度弹性好、组织相容性好、对脑组织损伤小等优点。本研究旨在比较软通道手术与小骨窗开颅血肿清除术治疗基底核出血的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月—2015年6月湛江市第二人民医院收治的基底核出血患者100例，其中男58例，女42例；年龄39～76岁，平均年龄(60.5±14.4)岁；均合并高血压，高血压病程为1～24年；合并冠心病24例、糖尿病19例。临床表现：均有头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，其中肢体感觉、运动障碍26例，失语偏瘫15例，记忆和智能障碍10例，昏迷6例；经颅脑CT检查确诊，血肿主要位于基底核区，呈团块状高密度影；中线移位51例，破入脑室30例，按多田公式计算出血量为25～70 ml；患者均签署知情同意书。根据治疗方法将所有患者分为微创组48例与开颅组52例。两组患者性别、年龄、高血压病程、合并疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1微创组微创组患者予以软通道手术。颅脑三维定位与颅脑CT结果相结合，并利用定位器在颅脑表面确定血肿中心靶点的空间位置，避开重要血管及主要运动区并确定穿刺点，于无菌操作下进行局麻、切开头皮、颅骨钻孔、刺破脑膜，将固定器固定于颅骨钻孔上，取软引流管连接探针，达血肿中心处，抽吸出部分液化血肿，将引流管固定于手术视野头皮上，连接引流装置，向血肿腔内注入血肿液化剂〔0.9%氯化钠溶液(江西科伦药业有限公司生产，国药准字H2013130)2～5 ml+尿激酶(吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司生产，国药准字H22023050)2～5万U〕，夹闭引流2～3 h后开放，注射血肿液化剂1～2 次/d。结合颅脑CT显示的引流管与脑内血肿位置，随时调整引流管位置和侧孔方向，最大限度地引流血肿。根据引流情况及颅脑CT复查结果，于术后5～7 d拔除引流管。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.2.2开颅组开颅组患者予以小骨窗开颅血肿清除术。根据颅脑CT扫描定位方法选取穿刺点，后行局部麻醉，选择血肿中心体表投影做一长约6 cm的弧形切口(便于应对术中脑肿胀明显时改变术式)，切开皮肤、颞肌至骨膜下层并进行骨膜下剥离，于术野内颅骨磨一骨孔，铣下一大小为3 cm×3 cm骨瓣，于硬膜外剥离，形成骨窗，“十”字切开并悬吊硬脑膜，于显微镜下分离侧裂蛛网膜，释放脑脊液，暴露岛叶，经岛叶做一长约1 cm切口，导入脑穿针并确定血肿位置，经穿刺道逐步行血肿清除并电凝出血责任动脉，血肿腔内留置引流管，术后48 h内拔除引流管。两组患者术后均予以常规处理，如减轻脑水肿、营养神经、预防感染及消化道出血等。

1.3观察指标观察两组患者术前及术后1个月蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分、Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、临床效果及并发症(再出血、肺部感染、多脏器功能衰竭、继发性癫痫)发生情况。

1.3.1MoCA量表评分[6]MoCA量表是一种快速检测中度认知障碍的工具，可从不同认知领域进行评估，包括注意力和集中、执行功能、记忆力、语言能力、视空间、抽象思维、计算及定向力，每份MoCA量表的完成时间<10 min，总分为30分，≥26分为正常。

1.3.2Fugl-Meyer评分[7]采用Fugl-Meyer评定患者肢体运动功能，每项最高分为2分。上肢：有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直肩前屈30°、手指活动、协调能力与速度；下肢：有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、协调能力与速度。上肢运动功能评定总分为66分，下肢运动功能评定总分为34分。<50分为Ⅰ级，提示严重运动障碍；50～84分为Ⅱ级，提示明显运动障碍；85～95分为Ⅲ级，提示中度运动障碍；96～99分为Ⅳ级，提示轻度运动障碍。

1.3.3NIHSS评分[8]采用NIHSS评定患者神经功能缺损程度，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症共11项，总分为42分。

1.3.4临床效果基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%；显著改善：NIHSS评分减少46%～90%；改善：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少或增加≤17%；恶化：NIHSS评分增加≥18%。

2结果

2.1MoCA量表评分、Fugl-Meyer评分、NIHSS评分术前两组患者MoCA量表评分、Fugl-Meyer评分、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月微创组患者MoCA量表评分、Fugl-Meyer评分高于开颅组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2临床效果微创组患者临床效果优于开颅组，差异有统计学意义(u=0.2473，P<0.05，见表3)。

2.3并发症两组患者再出血、肺部感染、多脏器功能衰竭、继发性癫痫发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

Table 2Comparison of MoCA score，Fugl-Meyer score and NIHSS score between the two groups before surgery and after 1 month of surgery

组别例数 MoCA量表评分术前 术后1个月 Fugl-Meyer评分术前 术后1个月 NIHSS评分术前 术后1个月开颅组528.3±2.513.1±3.720.7±11.939.5±20.811.7±4.65.3±3.2微创组488.5±2.118.7±4.421.4±10.753.7±21.712.8±3.94.9±3.0t值0.4316.9070.3083.3411.2840.643P值0.6670.0000.7580.0010.2020.521

注：MoCA=蒙特利尔认知评估，Fugl-Meyer=Fugl-Meyer运动功能量表，NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表

表3　两组患者临床效果比较〔n(%)〕

表4　两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

3讨论

脑出血具有发病率高、病死率高、致残率高等特点，是严重影响人们健康的公共卫生问题。随着人们生活习惯的改变及人口老龄化进程的加剧，HICH患者明显增多[9]。小骨窗开颅血肿清除术能解除HICH患者局部脑组织受压，但术后出血周围脑组织仍存在缺血、缺氧，故尽早改善脑组织的缺血、缺氧以及促进神经功能恢复是治疗HICH的关键[10]。基底核出血患者出血量较大，需进行手术治疗，但由于传统观念、风俗习惯等影响，大多数患者及家属不愿接受开颅手术治疗。多数学者认为，基底核出血是一个全身性病理改变，可同时累及多个脏器，术中及术后预防再出血可提高其治疗效果。

小骨窗开颅血肿清除术具有在直视下清除血肿及坏死脑组织、止血效果好等优点，但其手术时间长、创伤较大、严重影响高龄患者脏器功能。微创手术在局麻下进行，其与传统开颅手术相比，具有操作简单、时间短、创伤小、出血量少等优点，可达到早期清除血肿的目的，已被越来越多的患者接受并已成为治疗基底核出血的重要方法[11]。根据微创引流管性质可将微创手术分为软通道手术及硬通道手术。软通道手术导管为硅胶材料制成，其前端为带侧孔的盲端，穿刺时对脑组织神经纤维起分离作用，进管后随着血肿的缩小及脑组织的自动膨胀，引流管亦随之移动，减少了脑组织血管压迫及切割效应，对脑组织损伤小，同时引流管方向能调整或改变，方便冲洗[12]。软通道手术创伤小，可快速建立引流通道，目前在基层医院使用较多[13]。

本研究结果显示，术后1个月微创组患者MoCA量表评分、Fugl-Meyer评分高于开颅组，临床效果优于开颅组。提示微创组患者认知功能、肢体运动功能、神经功能均好于开颅组，临床效果确切，与相关研究结果相一致[14-15]。

术后并发症的处理是基底核出血患者救治成功的关键。基底核出血患者术后最常见的并发症为肺部感染，故术后应常规予以抗生素预防颅内感染及肺部感染。基底核出血患者第一次出血后原发位置或邻近的其他脑组织易发生再次出血，是基底核出血的严重并发症之一[16]。术后再出血原因包括[17]：术前定位不准确，术中穿刺不到位；术中血肿清除速度过快，负压过大；术后血压控制不稳。为防止基底核出血患者微创手术后发生再出血，一般术前应将患者血压控制在130～150/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后适当应用镇静剂防止其躁动，密切观察患者的生命体征和引流管液的变化[18]；同时术后还应加强对患者的监护，控制血压、血糖，维持水、电解质及酸碱平衡，保护各脏器功能。值得强调的是，高龄患者多脏器功能衰竭后极难救治。本研究中两组患者再出血、肺部感染、多脏器功能衰竭、继发性癫痫发生率间无差异。由于术后病变累及皮质或皮质下脑组织，使大脑皮质神经元大量异常放电，诱发癫痫，因此小骨窗开颅术的创伤大于软通道手术，易损伤脑组织，继发性癫痫的发生率较高[19]。另外，手术抽吸血肿时不应强求快速抽出血肿、迅速降低颅内压，而应缓慢抽吸，抽出血肿量达30%左右即可，术后用含尿激酶2～4万U的0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔，1～2次/d，每次闭管1 h后开放引流。根据血肿引流情况，术后3～7 d复查颅脑CT，确认大部分血肿已排出，且残留血肿不足10 ml后可拔管。

综上所述，软通道手术治疗基底核出血的临床效果优于小骨窗开颅血肿清除术，可更有效地改善患者认知功能、肢体运动功能及预后，且并发症较少，值得临床推广应用。

【延伸阅读】生活方式对脑卒中的影响：(1)肥胖：无论是老年人还是年轻的成年人，肥胖均会增加脑卒中风险(包括总体死亡、缺血性卒中和出血性卒中)；(2)体力活动：缺乏体力活动可使脑卒中发生率增加25%～30%，而不论何种运动类型(休闲时间的体力活动、职业性活动或步行)均可观察到获益；(3)吸烟：每日吸烟10支可使脑卒中风险增加25%，戒烟1年后脑卒中风险会下降50%，戒烟5年后脑卒中风险与从不吸烟者相比则无差异，而脑卒中后生存者继续吸烟会使脑卒中复发风险增加2倍，被动吸烟可使脑卒中复发风险增加1倍；(4)酒精滥用：酒精与缺血性卒中风险之间的关系可能是“J”形的，但与颅内出血之间的关系却是线性的，此外，酒精滥用还可能引发缺血性卒中；(5)药物滥用：可卡因、阿拉伯茶、安非他明、二亚甲基双氧安非他明和海洛因等均可增加缺血性卒中和出血性卒中风险。

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(本文编辑：李洁晨)

Comparative Study for Clinical Effect on Basal Ganglia Hemorrhage Between Soft Channel Surgery and Small-window Craniotomy for Evacuation of Hematoma

LIKai-yu，ZHONGHui-dong，LIQi-jie，etal.

DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople′sHospitalofZhanjiang，Zhanjiang524003，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect on basal ganglia hemorrhage between soft channel surgery and small-window craniotomy for evacuation of hematoma.MethodsA total of 100 patients with basal ganglia hemorrhage were selected in the Second People′s Hospital of Zhanjiang from January 2012 to June 2015，and they were divided into A group(n=48)and B group(n=52)according to therapeutic methods.Patients of A group were treated by soft channel surgery，while patients of B group were treated by small-window craniotomy for evacuation of hematoma.MoCA score，Fugl-Meyer score and NIHSS score before surgery and after 1 month of surgery，clinical effect and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of MoCA score，Fugl-Meyer score or NIHSS score was found between the two groups before surgery，nor was NIHSS score between the two groups after 1 month of surgery(P>0.05)，while MoCA score and Fugl-Meyer score of A group were statistically significantly higher than those of B group after 1 month of surgery(P<0.05).The clinical effect of A group was statistically significantly better than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of rehaemorrhagia，pulmonary infection，multiple organ failure or secondary epilepsy was found between the two groups(P>0.05).ConclusionSoft channel surgery has better clinical effect in treating basal ganglia hemorrhage than small-window craniotomy for evacuation of hematoma，can more effectively improve the cognitive function，limb movement function and prognosis，with less complications.

【Key words】Basal ganglia hemorrhage;Surgical procedures,operative;Treatment outcome

【中图分类号】R 743

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.016

(收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-04-15)

·疗效比较研究·