血行播散型肺结核全身播散1例临床分析

金　烨　屠春林　赵开顺　陈　娓　付玉华　梁海鹰



※为通讯作者

血行播散型肺结核全身播散1例临床分析

金烨屠春林※赵开顺陈娓付玉华梁海鹰

【关键词】肺结核血行播散型全身播散结核

1.病例资料

患者，女性，57岁，农民。因“发热、腹胀、纳差3周”于2013年9月13日入院。患者3周前无明显诱因下开始出现发热、畏寒，热型无规律，体温波动在37～39℃之间。同时感腹胀、纳差、恶心，偶有反酸、呕吐，伴间断双下肢浮肿，无腹痛、腹泻，无明显咳嗽、咳痰、气促。起病后患者消瘦、乏力明显，体重减轻约7.0kg。在院外曾做胃镜检查，为胃体黏膜微隆病变。经上海市肿瘤医院会诊读片，报告为：胃体黏膜内见小淋巴样细胞弥漫浸润伴不典型增生，细胞形状大小较一致，细胞核呈圆形，染色质粗，不排除淋巴系统来源肿瘤可能。免疫组化示：CD20部分+，PAX-5部分+，Bcl-2部分+，CD10部分+，Bcl-6部分+，MUM-1部分+，CD5部分+，CD3部分+，κ+/λ+，AE1/3-，cyclineD1-，Ki-67+(约10%)，滤泡树突细胞CD21+，CD23+。结合形态及免疫表型，考虑为淋巴组织增生及不典型增生。患者肠镜检查为直肠炎性小息肉。肿瘤标志物AFP，CEA，CA199，CA125，CA724均正常。9月2日胸部CT示：右肺门区团块影，恶性肿瘤性病变可能大，伴阻塞性炎症；右肺门、纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大，两侧胸腔积液，两肺多发粟粒结节，提示转移性改变(见图1)。患者在外院按感染性疾病静脉滴注头孢他啶10天，症状无改善。于9月13日拟“淋巴瘤”收入本院血液科病房。

图1　右肺门区团块影，恶性肿瘤性病变可能大，伴阻塞性炎症；右肺门、纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大，两侧胸腔积液，两肺多发粟粒结节，提示转移性改变

图2　与前片比较，两肺弥漫性粟粒样改变同前

既往体健，无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史。入院体检：体温37.5℃，脉搏90次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压108/75mmHg。神清，精神萎靡，消瘦，轻度贫血貌。皮肤巩膜无黄染，右侧腹股沟可触及一个花生样大小的淋巴结，无压痛，活动度尚好。颈软，气管居中，胸廓对称，呼吸平稳，胸骨叩击痛(—)，两肺未闻及干湿啰音，心率90次/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无阳性体征，两下肢轻度浮肿。神经系统无阳性体征。

试验室检查：血常规：红细胞计数 4.23×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数5.3×109/L，中性粒细胞比例66.5%，血小板计数178×109/L。C反应蛋白131mg/L。肝肾功能：白蛋白23.4g/L↓，球蛋白41.5g/L↑，碱性磷酸酶 273U/L↑，谷氨酰胺基转移酶125U/L↑，乳酸脱氢酶500U/L↑。肌酐33.3μmol/L。数次血培养均阴性，血沉正常，血找疟原虫阴性。人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)抗体阴性；乙型肝炎e抗体及核心抗体阳性。丙肝抗体阴性。3次痰培养均为白色假丝酵母菌及光滑假丝酵母菌。多次痰涂片找抗酸杆菌阴性。2次真菌1-3-β-D葡聚糖试验分别为：179pg/ml和156pg/ml(>100pg/ml为阳性)，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)：阴性。右侧腹股沟淋巴结活检，报告为肉芽肿性病变伴坏死。PET(Positron Emission Tomography 正电子发射计算机断层显像)/CT：双侧颈根部、锁骨上、纵膈、右侧肺门、后腹膜多发淋巴结肿大，双侧肺内弥漫粟粒样改变，肝脾肿大，全身骨骼弥漫性18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucoee,FDG)代谢异常增高，双侧胸腔少量积液，盆腔大量积液。考虑血液系统恶性病变可能性大。

患者入院后先后给予头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、伏立康唑等药物治疗，并使用人血白蛋白营养支持、布美他尼利尿消肿，患者两下肢浮肿逐步消退，但发热、纳差、消瘦等症状无改善。9月25日胸部增强CT显示：与前片比较，右肺门、右侧锁骨上及纵膈多发肿大淋巴结与前相仿，两肺弥漫性粟粒样改变同前，两侧胸腔积液已吸收。考虑淋巴瘤伴肺内浸润可能大(见图2)。因病情无明显缓解，于9月26日行骨髓活检，报告为骨髓组织内可见灶性凝固性坏死，周边见少量上皮样细胞，未见纤维化。不除外骨髓干酪增殖性结核。患者遂转至结核科，于9月27日行支气管镜检查，见右下叶背段开口稍狭窄，该处活检为支气管黏膜慢性炎症，未找到抗酸杆菌。复查T-SPOT.TB为阳性，且血结核抗体阳性。故从9月30日开始以异烟肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星、吡嗪酰胺诊断性抗结核治疗，并地塞米松5mg/日静脉点滴， 7天后患者体温正常, 消化道症状缓解，食欲增加。10月7日痰抗酸杆菌涂片阳性(2+)。故诊断为血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核。为明确有无颅内结核播散可能，10月10日腰椎穿刺术，抽取脑脊液行常规生化检查：脑脊液无色透明；白细胞计数:20×106/L[(0～8)×106/L]，葡萄糖1.6mmol/L(2.5～4.5mmol/L)，蛋白定量504mg/L(200～450mg/L)，氯化物108mmol/L(120～130mmol/L)，潘氏试验阳性(+)，符合结核性脑膜炎的诊断。11月27日复查胸部CT：两肺弥漫性粟粒样改变略有吸收，左侧胸腔积液(见图3)，此时患者症状、体征明显改善，无发热，精神转好，体重增加5kg，但仍有低蛋白血症。继续给予抗结核治疗，并间断使用白蛋白等加强营养支持，最终患者病情稳定，于12月3日出院。定期门诊随访，继续抗结核治疗，患者一般情况好，无明显不适。2015年3月28日复查胸部CT示两肺弥漫性病变有所好转，胸腔积液吸收(见图4)。其后患者失联。

图3　两肺弥漫性粟粒样改变略有吸收，左侧胸腔积液

2.讨论

结核病仍是全世界致病和致死的主要病因，据世界卫生组织估计，全球60亿人口中有20亿结核感染者，每年约有840万新发病例，其中半数以上为传染性肺结核，每年约有280万人死于结核病[1]。血行播散型肺结核是结核病中较为严重的类型，可播散到肝脏、脾脏、泌尿系统、骨髓、淋巴结、脑膜等全身多个部位。本例患者为中年女性，发热伴消化道症状为主，全身多器官受累，但呼吸道症状不明显，诊断颇费周折。入院前曾做胃镜，病理报告倾向于淋巴瘤,免疫组化的结果相对滞后，所以“淋巴瘤”成了先入为主的诊断，且影响了放射科医生的判断。该患者胸部CT显示两肺弥漫性粟粒样结节伴肺门淋巴结增大，应考虑血行播散型肺结核、淋巴瘤、结节病或其他恶性肿瘤肺转移等多种疾病，而PET-CT支持恶性肿瘤全身转移，T-SPOT.TB首次检查为阴性，多次痰找抗酸杆菌阴性。这些结果都影响了结核的诊断。其实PET-CT的“FDG代谢异常增高”并不专指恶性肿瘤，一些良性病变如结核、真菌感染，其组织供血较为丰富时亦可有此表现；相反，少数生长缓慢的恶性肿瘤FDG代谢并不旺盛，可为假阴性。至于T-SPOT.TB，受患者免疫功能、试剂等因素的影响，也有少数假阴性或假阳性的概率。

骨髓穿刺活检是本例确诊的转折点。结合胸部影像和淋巴结活检，血行播散型肺结核、骨髓结核、淋巴结核的印象逐渐清晰。骨髓结核在临床上相对少见，多发生于儿童、老年人或免疫力极度低下者，其临床表现缺乏特异性，多以发热为首发症状，常伴有纳差、乏力、消瘦、贫血。华西医院报道从2004～2010年确诊的骨髓结核患者30例，主要症状为发热。从发热到明确诊断最短3天，最长300天，平均46.5±67.2天。部分患者伴肝脾肿大、重度贫血、低蛋白血症、腹水、胸水等等。骨髓活检病理多为肉芽肿性病变，伴或不伴有干酪样坏死[2]。另有学者报道：北京3家医院2001～2007年发现的骨髓肉芽肿性病变20例，其中血行播散型结核13例、血液肿瘤4例、病毒性肝炎2例、急性间质性肾炎1例[3]，故骨髓活检发现肉芽肿性病变时应首先考虑骨髓结核的可能。

值得注意的是：苏菲菲等人总结了120例血行播散型肺结核病例，与同期住院的浸润性肺结核患者相比较：前者痰菌阳性率31%，后者为52%(P<0.01)；而结核性脑膜炎的发生率前者为32%，后者为5%(P<0.01)[4]。本例患者痰检阳性在住院1月后，甚至支气管镜检仍无阳性结果。说明对可疑血行播散型肺结核患者，反复留痰化验的重要性；同时还应提高结核性脑膜炎的警惕性。

总之，结核仍然是常见疾病，对于不明原因的发热或伴有多部位病变的患者，应考虑肺结核及肺外结核的可能性，采取各种措施早诊断，早治疗，提高治愈率，减低死亡率，减少后遗症。

参考文献

1陈灏珠，林果为.实用内科学[M].第13版.北京.人民卫生出版社，2009：592-611.

2钟册俊，吕晓菊，叶慧.骨髓结核病的病理与临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013，12(1)：45-48.

3冯俊，张弘，周定荣.骨髓肉芽肿病20例临床分析[J].中华内科杂志,2009,45(6):485-487.

4苏菲菲 ，杨守峰， 戴见义，等.血行播散型肺结核120例临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011,10(5)：396-400.

作者单位：上海市嘉定区中心医院肺科201800

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.047

收稿日期：2016-3-19