髂总动脉内药物灌注治疗股骨头缺血性坏死的临床研究

重庆三峡中心医院百安分院疼痛科(重庆404000)　陈建龙　姚秀高　周永高



▲通讯作者

髂总动脉内药物灌注治疗股骨头缺血性坏死的临床研究

重庆三峡中心医院百安分院疼痛科(重庆404000)陈建龙姚秀高▲周永高

摘要目的：探讨髂总动脉内药物灌注对股骨头缺血性坏死(ANFH)患者的临床疗效。方法：68例ANFH患者随机分为观察组及对照组各34例，对照组选择旋股内、外侧动脉及闭孔动脉药物灌注，观察组选择髂总动脉内药物灌注，对比分析两种药物灌注方法对患者临床治疗效果、血流指标及不良反应的影响。结果：观察组优良率为97.06%对照组为88.24%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、X线曝光时间、下床活动时间、平均住院时间短于对照组(P<0.05)。观察组皮下血肿、穿刺点疼痛、穿刺侧股神经刺激症状、侧臀部疼痛等不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后1个月、3个月、6个月Harris评分高于对照组(P<0.05)。结论：髂总动脉内药物灌注与旋股内、外侧动脉及闭孔动脉药物灌注治疗ANFH近期疗效相当，但髂总动脉内药物灌注能有效降低患者并发症发生率，缩短X线曝光对患者的影响，有利于患者远期预后。

主题词股骨头坏死/治疗放射学, 介入性/方法 髂动脉

股骨头缺血性坏死(ANFH)具有较高的致残率，严重影响患者身心健康，降低患者生活质量[1]。关节置换手术或骨移植手术是治疗ANFH常用的方法，但外科手术治疗会对患者造成二次创伤，延长患者预后时间，增加治疗费用[2]。近年随着介入治疗在临床上应用，经动脉置管动脉灌注治疗ANFH获得较理想的治疗效果，但目前关于采取何种介入方式仍存在一定的争议。本研究将探讨超选择至旋股内、外侧动脉及闭孔动脉行药物灌注与髂总动脉内药物灌注对ANFH患者近远期疗效、并发症的影响，旨在为ANFH患者临床治疗提供指导。

资料与方法

1一般资料选取2012年5月至2015年5月68例ANFH患者，纳入标准：①均经X线或MRI确诊；②入组前未服用过任何影响凝血功能或骨代谢的药物；③均签署知情同意书。排除标准：①患有严重心肝肾功能不全者；②凝血功能障碍者；③强直性脊柱炎、类风湿引起的股骨头坏死。根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各34例。观察组：男 18例，女16例,年龄22～65岁，平均52.3±5.2岁，病程3～18个月，平均6.3±1.2个月，其中单侧病变20例，双侧病变14例,国际骨循环研究会(ARCO)分期：Ι期12例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期3例，Ⅳ期4例；对照组：男 19例,女15例,年龄22～68岁,平均51.9±4.3岁,病程3 ～18个月,平均6.8±1.5个月，其中单侧病变19例，双侧病变15例，国际骨循环研究会(ARCO)分型：Ι期12例，Ⅱ期14例，Ⅲ期 4例，Ⅳ期 4例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法两组患者行局部麻醉,经DSA引导行Seldinger法经对侧股动脉插管。对照组将5Fcobra导管超选择至患侧旋股内、外侧动脉及闭孔动脉；观察组将5Fcobra导管插入至患侧髂总动脉内。依次缓慢注入罂粟碱30 mg、尿激酶60万单位、复方丹参注射液20 ml、盐酸川芎嗪40 mg、654-2 10 mg(上述药物均以20 ml生理盐水稀释)。注药完成后将导管、动脉套管及鞘管缓慢拔除,压迫股动脉穿刺点止血20 min并加压包扎；术后穿刺侧髋关节制动24 h,常规监测生命体征及观察凝血功能,下肢血供、运动、感觉功能等。介入治疗术后每日静脉应用尿激酶10万U、前列地尔10 μg共10 d及复方丹参注射液20 ml、盐酸川芎嗪80 mg共15 d，同时口服仙灵骨葆等药物。每月行介入治疗1次，3次为1个疗程。

3疗效评价①优良率：治疗结束后应用X线检查并结合患者临床症状对其进行评价，优,患者行X线检查,骨形态恢复正常,临床症状基本消失；良,患者临床症状明显改善,X线检查骨外部形态部分改善或较治疗前无明显变化,功能轻度受限；差,患者临床症状无明显改善,X线检查骨形态变化显著,明显坍塌。②远期疗效：应用Harris评分于治疗前、治疗后1个月、3个月、6个月评价患者髋关节功能,优，90～100分；良，80～89分；可,70～79分；差,70分以下,分值越高患者髋关节功能恢复越理想。③记录两组并发症、手术时间、X线曝光时间、下床活动时间及平均住院时间。

结果

1两组患者近期疗效对比见表1。观察组优良率为91.18%,对照组为88.24%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组患者近期疗效对比 [n(%)]

2两组患者术中术后情况对比见表2。观察组手术时间、X线曝光时间、下床活动时间、平均住院时间短于对照组(P<0.05)。

表2　两组患者术中术后情况对比±s)

3两组患者并发症发生情况对比见表3。观察组穿刺侧股神经刺激症状、皮下血肿、穿刺点疼痛、侧臀部疼痛等不良反应发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　两组患者并发症发生情况对比 [n(%)]

4两组患者治疗前后Harris评分对比见表4。观察组治疗后1个月、3个月、6个月Harris评分高于对照组(P<0.05)。

表4　两组患者治疗前后Harris评分对比

讨论

根据ANFH发病原因及机制,本研究应用股骨头供血动脉插管法,运用罂粟碱、复方丹参注射液、盐酸川芎嗪、654-2等扩张血管、促进血液循环、解除血管痉挛、抑制血小板及红细胞聚集,从而改善股骨局部微循环[3]。应用尿激酶能有效溶解血栓,促使股骨头血液灌注恢复正常,有助于死骨吸收及促进新生肉芽形成,从而能有效治疗ANFH[4]。股骨血液供应主要来自股骨内外侧动脉支持带,是为股骨头提供营养的主要血管,而非闭孔动脉股骨头韧带动脉[5]。旋股内、外侧动脉可与臀上、臀下动脉及大转子动脉形成股骨颈基部动脉及转子窝血管网，并与血管束前、后、上、下血管相连接，从而形成巨大的血管网并分布在滑膜及股骨颈滑膜皱壁深部[6]。与髂内动脉相连的闭孔动脉、臀上、下动脉可与旋股内外侧支吻合，并共同完成髋关节及股骨头血液供应[7]。因此,本研究认为对于药物灌注不必强求行超选插管。分析可能原因为：旋股内、外侧动脉及闭孔动脉分布的血管较细,插管过程中容易损伤血管,另外,股骨头缺血性坏死除了与单支血管闭塞有关外,还与与整个微循环障碍及股骨血供障碍有关[8]。

本研究对ANFH患者分别应用超选择至旋股内、外侧动脉及闭孔动脉药物灌注及髂总动脉内药物灌注治疗，结果发现两种药物灌注方法近期治疗效果相当,但髂总动脉内药物灌注治疗并发症发生率较低,缩短了患者住院时间,有助于患者预后。同时可减少患者X线暴露时间，减轻辐射对患者的副作用,且远期治疗效果优于超选择至旋股内、外侧动脉及闭孔动脉药物治疗法。分析其可能原因如下：股骨头血供主要源自于旋股内外侧动脉、闭孔动脉及股骨滋养动脉。闭孔动脉由于发育不完善使得血供仅限于股骨头凹有限区域，因此血液中的营养成分难以供应至股骨头,不利于坏死股骨再生长,因此影响其治疗效果[9]。

综上所述，髂总动脉内药物灌注与超选择至旋股内、外侧动脉及闭孔动脉药物灌注治疗ANFH近期疗效相当，但髂总动脉内药物灌注能有效降低患者并发症发生率,缩短X线曝光对患者的影响，有利于患者远期预后。

参考文献

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(收稿：2015-12-16)

【中图分类号】R658.3

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.030