运动想象疗法联合间歇性导尿治疗神经源性膀胱的康复护理

2016-06-18徐淑芬王元姣柴文娟付金英

护理与康复 2016年4期

关键词：康复护理

徐淑芬，王元姣，柴文娟，付金英

(1.浙江省衢州市人民医院，浙江衢州　324000；2.浙江省人民医院，浙江杭州　310014)

·康复护理·

运动想象疗法联合间歇性导尿治疗神经源性膀胱的康复护理

徐淑芬1，王元姣2，柴文娟1，付金英2

(1.浙江省衢州市人民医院，浙江衢州324000；2.浙江省人民医院，浙江杭州310014)

摘要：总结30例脊髓损伤后神经源性膀胱实施运动想象疗法联合间歇性导尿治疗的康复护理。康复护理重点是做好运动想象疗法，重视膀胱功能训练，根据康复训练前、中膀胱容量和残余尿情况，做好间歇性导尿护理。30例患者在运动想象疗法联合间歇性导尿8周后，膀胱容量增加，残余尿量减少，尿动力学明显好转,均无泌尿系感染及肾功能损害。

关键词：神经源性膀胱；运动想象；导尿；康复；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.018

脊髓损伤患者因控制膀胱的中枢或周围神经受到损害,导致患者出现神经源性膀胱排尿功能障碍，对其治疗目的是尽早建立反射性排尿规律，以提高患者生活质量[1]。运动想象疗法是一种在暗示语的指导下,在头脑中反复想象某种运动动作或运动情境,从而提高运动技能和情绪控制能力的方法[2-3]。将运动想象疗法用于神经源性膀胱治疗具有安全有效、经济方便、无创伤、患者易接受等优点，能加速患者膀胱功能重建，促使恢复或接近正常生理性排尿，最大限度利用和发挥下尿路残存功能[4]。国内外研究[5-7]表明，脊髓损伤患者应用间歇性导尿术可间歇性扩张膀胱，保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，并能有效减少因留置导尿引起的感染等多种并发症。2012年4月至2015年4月，本院康复医学科对30例脊髓损伤后神经源性膀胱患者在常规膀胱功能训练的基础上，进行运动想象疗法联合间歇性导尿的康复护理，效果较好，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组30例，其中男21例、女9例；年龄32～69岁，平均年龄38.7岁；病程2～6个月。经CT、MRI及尿流动力学检查显示脊髓损伤，脊髓损伤原因：跌倒坠落等外伤12例，交通事故18例；颈髓损伤(C4～C7)8例，胸髓损伤(T6～ T12)10例，腰髓损伤(L1～L4)12例；完全性脊髓损伤4例，不完全性脊髓损伤26例。参照朱有华主编的《泌尿外科诊疗手册》(3版)中神经源性膀胱的诊断标准，确定为神经源性膀胱；经水注法测定膀胱容量为(280.6±32.3)ml，残余尿量为(198.2±32.2)ml。

1.2治疗方法患者在药物治疗、针灸疗法、永久性膀胱造瘘及常规膀胱功能训练基础上，给予运动想象疗法联合间歇性导尿。常规膀胱功能训练包括逼尿肌反射诱发排尿(如耻骨上区轻扣法、扳机点排尿法)、手法排尿(挤压法、Valsalva屏气法、按摩法等)等，持续康复训练时间为8周。

1.3结果康复训练前及训练8周后患者膀胱容量、残余尿量比较见表1。尿动力学测定指标包括灌注液体量(VH2O)、膀胱压(Pves)、最大尿流率时逼尿肌压(Pdet)及膀胱顺应性(BC)。训练8周后尿动力学明显好转,30例均无泌尿系感染及肾功能损害，康复训练前后尿动力学各项指标比较见表2。

表1　康复训练前后膀胱容量、残余尿量比较±s)　ml

表2　30例患者康复训练前后尿动力学各指标比较±s)

2康复护理

2.1运动想象疗法去除病房干扰因素，保持病房相对安静；在实施运动想象疗法前，对患者进行充分评估、宣教，尤其针对文化程度低患者，采取图谱结合通俗易懂语言下让患者充分理解掌握运动想象疗法的方法及要领，避免由于对运动想象疗法讲解不到位，导致患者对运动想象疗法理解及配合不到位；在患者充分掌握运动想象疗法后，嘱咐患者以自己感觉舒适方式卧在病床上，听运动想象指导语录音带，进行渐进性放松。患者仰卧于床上闭目，全身放松2～3 min，然后进行运动想象，要求患者集中注意力，用全部感觉进行训练，在康复护士或治疗师“运动想象”指导语提示下，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间里或茫茫大海边或在广阔的森林里，听着潺潺流水声(如海浪拍击声或瑟瑟风声)，尿意感逐渐增强，此时有一股力量汇聚到腹部，腹压随之增强，同时尿道口放松，并试图自己排尿，然后由家属或陪护配合播放流水声进行诱导排尿，重复4～5次，最后让患者睁开双眼，休息2 min后继续重复训练，在上述想象任务中，需强调患者全身心投入并主动配合。本疗法开始阶段由康复护士或治疗师指导，直到患者掌握正确方法后，让其自行训练。治疗师每天督促、询问训练情况，与患者一同分析动作特征，帮助患者了解和掌握正常的排尿过程及感觉。上述运动想象疗法每天治疗4～6次，每次持续时间为15～20 min，治疗4周为1个疗程，共持续治疗2个疗程。本组30例患者进行运动想象疗法训练后，膀胱容量增加，残余尿量显著减少，尿动力学各项指标明显好转,均无泌尿系感染及肾功能损害。

2.2膀胱功能训练脊髓损伤后神经源性膀胱出现逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或其他原因引起的尿道关闭不全的患者，保证上尿路处于安全状态下进行膀胱功能训练。但此法在操作时严格掌握时机，膀胱高度充盈时加压可导致膀胱破裂，错误手法如在耻骨上加压排尿时还可引起尿液反流致肾盂积水；膀胱输尿管反流、肾积水、肾盂肾炎患者及泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者均禁用、慎用此法训练。在运动想象疗法训练结束20 min后进行Crede手法排尿[8-9]及Valsalva屏气法排尿等[10]膀胱功能训练。本组患者经评估均能进行膀胱功能训练。

2.2.1Crede手法排尿当膀胱充盈、膀胱底达脐上2指时，即进行Crede手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱，排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，力求排尽，按摩时间约15 min，手法要轻。本组患者在间歇导尿前予Crede手法排尿，效果较好。

2.2.2Valsalva屏气法早期患者取坐位，身体前倾放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，指导患者自己增加腹压排尿；后期指导患者作腹肌锻炼，促进排尿。本组患者均予Valsalva屏气训练指导，效果较好。

2.3间歇性导尿间歇导尿间隔时间依据残余尿量而定，残余尿量>300 ml每4 h导尿1次，每次导尿量<400 ml，残余尿在200～300 ml，每6 h导尿1次；当2次导尿间隔患者能自动排出尿液>200 ml，且残余尿量<200 ml，可改为每8 h导尿1次；患者自动排尿>每2 h 1次或排尿后残余尿量<100 ml,即终止导尿[11]。每次导尿前10 min，用手法辅助行膀胱功能训练，寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、扩张肛门或叩击骶尾部等，每次3～5 min,以促使自发性排尿反射；也可按压下腹部，利用增加腹压的方法促使膀胱内压力增高，引起排尿，同时嘱患者做正常排尿动作进行排尿意识训练，使协同肌配合以利于排尿反射的形成[12]。本组患者均依据残余尿量进行间歇性导尿。

3小结

运动想象疗法有利于脊髓损伤患者神经源性膀胱排尿反射弧形成，加速排尿功能恢复，促进膀胱功能重建。运动想象疗法联合间歇性导尿治疗神经源性膀胱，可显著改善神经源性膀胱患者膀胱容量、残余尿量及尿动力学结果。康复护理重点为安置患者在相对安静的病房内进行运动想象疗法训练，训练结束20 min后进行Crede手法排尿及Valsalva屏气法排尿等膀胱功能训练，间歇性导尿需根据患者残余尿量制定导尿间隔时间，同时进行膀胱功能训练，以促进脊髓损伤患者顺利排尿。

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作者简介：徐淑芬(1974-)，女，本科，副主任护师，护士长.

收稿日期：2015-12-23

通信作者：付金英，浙江省人民医院

中图分类号：R493

文献标识码：B