后内侧不稳定简单型肘关节脱位患者的手术治疗

冯明光 王海洋 江旭未 许文峰 麦佳佳

后内侧不稳定简单型肘关节脱位患者的手术治疗

冯明光 王海洋 江旭未 许文峰 麦佳佳

【摘要】目的 探讨后内侧不稳简单型肘关节脱位损伤机制，报告采用带线锚钉损伤韧带/肌腱-关节囊结构一期修复、早期保护性功能康复治疗的临床疗效。方法 回顾性分析 2012年1月至2014年6月，我院收治的 15 例后内侧不稳简单型肘关节脱位患者的病史资料。男 11 例，女 4例，平均 34（18～72）岁。病因：助动车事故 12 例，坠落伤 2例，摔倒1例；术中采用带线锚钉行损伤韧带/肌腱-关节囊一期解剖修复，记录术中韧带、关节囊和肌腱损伤类别，明确软组织损伤与肘关节损伤体位、所受暴力的对应关系。术后支具保护下肘关节渐进性功能康复训练，定期门诊随访。结果 内侧副韧带和前内侧关节囊撕脱损伤100％，屈肌肌腱 60％、肱二头肌腱 30％。肘关节损伤体位处于旋后伸直外展位；末次随访 15 例平均肘关节Mayo 功能评分为 93.2，尺神经损伤 5例，异位骨化1例。结论 肘关节伸直、旋后位受到轴向、过伸和外翻应力可能是后内侧不稳简单型肘关节脱位的损伤机制；后内侧不稳简单型肘关节脱位主要累及前内侧稳定结构，早期带线锚钉修复满意疗效。

【关键词】肘关节；韧带，关节；腱损伤；创伤和损伤；软组织损伤；肘关节脱位

肘关节脱位解剖学上分为简单型（无关节内骨折）或复杂型[合并肱骨远端骨折，桡骨小头，尺骨近端和（或）冠状突骨折 ][1]。简单型肘关节脱位较复杂型脱位常见，典型发生机制为高处跌落受到肘关节外展、旋后、外翻暴力损伤，表现为肘关节后外侧脱位、不稳[2]。后内侧不稳少见[3]。随着交通事故日益增多，肘关节暴力损伤病例逐年上升，前内侧多个稳定结构损伤导致肘关节后内侧不稳时有发生。由于对后内侧不稳简单型肘关节脱位认识有限，临床常常按照稳定简单型肘关节脱位采用常规闭合复位外固定治疗。而文献报道不稳定简单型肘关节脱位保守治疗导致后期复发性肘关节脱位或慢性不稳的风险显著增加[4-5]。2011年6月至2014年6月，我院共收治 15 例伸直外翻机制致后内侧不稳简单型肘关节脱位患者，采用带线锚钉行撕脱韧带、关节囊和肌腱等软组织一期修复重建治疗，现报告如下。

资料与方法

一、病例纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）肘关节脱位复位后，内外翻应力试验和轴移试验，显示严重不稳者；（2）X 线检查示肘关节半脱位或骨性对应关系丧失者[6]。

2.排除标准：（1）合并肘关节结构性骨折者（如桡骨小头或尺骨鹰嘴骨折）；（2）创伤后延误至少3 周者；（3）开放性肘关节脱位者。

二、一般资料

本组共 15 例（表1），男 11 例，女 4例；年龄18～72 岁，平均 33.5岁；病因：助动车事故 12 例，坠落伤 2例，摔倒1例。

表1　后内侧简单型肘关节患者病史信息一览表Tab.1　Details of the patients with posteromedial unstable elbow dislocation

三、手术前仔细询问病史及体检

明确肘关节损伤时体位：前臂旋前/旋后，肘关节内翻/外翻；常规进行肘关节内外翻应力试验和轴移试验，并行 X 线、MRI 影像学检查。1例为伤后5天来院就诊外，其余 14 例均为急诊手术修复，从受伤到手术的时间为 2h～5天，平均9h。手术由同一医师完成。本组术前尺神经麻痹者 5例（33.3％）。

四、手术方法

1.手术入路与损伤结构确认：切口以肱骨内上髁为中心，长 5～6 cm。切开皮肤及皮下组织，辨认并保护贵要静脉和前臂内侧皮神经，显露前臂屈肌肌腱，前臂屈肌肌腱止点撕脱时，在保护尺神经前提下将其牵向远端，显露内侧副韧带前束和后束及前内侧关节囊；当前臂屈肌肌腱完好，则内侧副韧带前束、前方关节囊由前臂屈肌与旋前肌间隙显露，并探查肱二头肌。检查内侧副韧带后束时，将前臂屈肌肌腱牵向前外侧。Potter 研究显示 MRI 无法区分韧带严重牵伸性变化和韧带结构的不连续，术中仔细探查 MRI 显现的所有损伤结构。韧带/肌腱-关节囊损伤结构按 Twaddle 定义进行分类[7]。

2.术中见：15例内侧副韧带前束、后束和前内侧关节囊均累及，前臂屈肌腱损伤9例，肱二头肌腱损伤3 例。部分患者术前 MRI 影像显示高信号而诊断为撕裂病例，但术前例行外翻/内翻和轴移试验体检，或术中探查时，其韧带连续性仍然存在。前臂屈肌腱撕裂常位于肌腱止点部，而肱二头肌腱则常常位于肌-腱交界处（表2）。

3.损伤结构修复：将撕裂的内侧副韧带复合体、前臂屈肌肌腱使用带线锚钉（TWINFIX，Smith-Nephew）进行一期修复，撕裂肱二头肌腱、关节囊使用可吸收线（1-0爱惜康）缝合修复（图1，2）。软组织结构修复后，患肘石膏托固定于屈肘 60°（表2）。

表2　软组织损伤发生部位及频率Tab.2　The site and frequency of soft tissue injury

4.术后管理：术后3～7 天换药间隙进行轻柔肘关节被动伸屈活动，后更换铰链式支具保护。术后3 周内肘关节被动伸屈活动，伸肘活动度控制在90° 内，术后3 周肘关节主、被动伸屈活动康复，术后 6 周达到肘关节正常活动范围（0°～145°），术后6～8周去除支具。术后临床和影像学随访 6～12 个月，平均 10.2个月。临床评估选择肘关节功能评分（MEPS），X 线评估采用 Broberg 和 Morrey 分级。

图1　例1：表1第4：男，40 岁，助动车事故致右肘部脱位、疼痛 2h 入院，术中见内侧副韧带、前臂屈肌、肱二头肌和前内侧关节囊完全撕裂 a：术前肘关节 X 线片；b：术前CT 三维重建；c：术中随见；d：术中韧带修复；e：术后肘关节 X 线片Fig.1 （the 4th in tab1）A 40-year-old male，right elbow dislocation by moped accident，admitted within 2hours,complete injury of the medial collateral ligament,flexor forearmtendon,biceps tendon and anterior medial joint capsule a: Preoperative plain radiograph； b: Preoperative three-dimensional CT reconstruction； c: Intraoperative imaging； d: Intraoperative ligament repair； e: Postoperative X-ray of the elbow

图2　例2：表1第14，女，35 岁，高处坠落致右肘部疼痛、不稳 5h 入院，术中见内侧副韧带、前内侧关节囊完全撕裂 a：术前肘关节正侧位片；b：肘关节 MRI；c～f：术中韧带修复所见；g：术后 X 线片Fig.2 （the 14th in tab1）A 35-year-old female,the right elbow dislocation caused by falling,pain and instability for 5hours,the injury of the medial collateral ligament and anterior medial joint capsule a: Preoperative anterioposterior and lateral film of the elbow； b: Preoperative MRI image of the elbow； c-f: intraoperative ligament repair； g: Postoperative X-ray

结 果

本组15例平均MEPS评分为80～100分，平均92.5分。平均伸直活动度丧失0°～10.4°，平均5.3°；平均屈曲度丧失120°～145°，平均132.5°。

本组15例临床检查，肘关节稳定、影像学测量解剖对应关系正常，所有肘关节内外翻应力试验、轴移试验稳定良好。虽然患者主观上无肘关节不稳感觉，1例旋前内翻应力测试显示轻度松弛。5例尺神经麻痹者可能与创伤中拉伸过度牵拉有关，术后3个月神经麻痹症状完全恢复，无须进一步手术处置。随访期间1例（6.7％）发生关节囊和侧副韧带异位骨化，钙化位于内上髁和内侧副韧带复合体周围。依据 Broberg 和Morrey标准，本组3例（20％）有创伤性骨关节炎表现，2例为I级，1例 II级。

讨 论

O’Driscoll 等[2]对经典的简单型肘关节脱位机制进行了详尽阐述，肘关节承受轴向应力同时合并旋后、外翻应力，导致始于外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）经前方关节囊到内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）前束、后束环形软组织损伤，引发肘关节后外侧不稳、脱位。软组织损伤主要累及外侧副韧带、伸肌腱，随着前臂旋后前外侧关节囊、内侧副韧带前束，严重时伤及屈肌肌腱。有学者报道 96％为后向或后外脱位，后内侧脱位、不稳少见[3]。

本组 15 例 MRI 结果显示并术中证实，15 例均有内侧副韧带的前、后束损伤，15例均有前内侧关节囊损伤，9 例屈肘肌群中前臂屈肌有损伤，3 例有肱二头肌损伤。前臂屈肌损伤多见于肱骨内上髁止点撕脱，肱二头肌损伤则表现为肌-腱结合部撕裂。软组织损伤次序依次为内侧副韧带前后束、前内侧关节囊、前臂屈肌腱和肱二头肌肌腱。本组 15 例均累及到内侧副韧带前后束和前内侧关节囊，而外侧副韧带、后关节囊以及肘关节伸肌腱未见明显累及，肘关节不稳、脱位方向为后内侧。依据 O’Driscoll 等[2]将创伤性肘关节不稳 5方面（关节损伤所涉及的部位、不稳方向、移位程度、脱位时机、是否合并骨折）进行分类。本组 15 例肘关节不稳，属于后内侧不稳的简单型肘关节脱位。其肘关节软组织损伤部位、不稳方向明显不同于 O’Driscoll的经典后外侧不稳定的简单型肘关节脱位。

Englert 等[5]的生物力学研究结果表明：MCL 在维持肘关节外翻稳定中有重要作用。MCL 由三个分支组成：前束，后束，和斜束。前束和后束是主要的外翻静力稳定结构。前束起源于肱骨内上髁，止于尺骨冠状突前下缘。后束起源于肱骨内上髁后下方，止于尺骨鹰嘴内侧缘。前、后束在肘关节不同屈曲角度的张力各不相同，前束主要负责肘关节屈曲 20°～120° 外翻应力的静态稳定。MCL的前束在伸直位和低屈肘角度时，较后束更容易受到外翻应力损伤。后束在高屈肘位更容易受伤。

本组 15 例致伤病因为：助动车事故 12 例，坠落伤 2例，摔倒1例。分析其肘部外伤时，肘关节体位和所受应力方向：助动车骑行手握扶手，上肢处于外展、伸直位，摔向一侧时前臂旋后后手掌撑地，肘关节受到轴向和外翻暴力；这与经典简单型肘关节脱位在肘关节体位和所受暴力类似，但肘部累及软组织结构和肘关节不稳方向则存在明显不同，本组患者主要以前内侧结构损伤为主，而后者则累及到包括前外侧至前内侧环形所有韧带、肌腱和关节囊结构，表现为关节后外侧方向不稳。笔者分析造成这种肘关节受伤的暴力和体位相关，而引发软组织损伤和关节不稳方向不同的原因，可能与肘关节受到轴向应力的时机不同有关，经典的简单型肘关节脱位轴向暴力始终贯穿受伤的整个过程，导致始于外侧副韧带损伤的后外侧不稳、脱位，而本组肘关节所受轴向暴力为前臂完全旋后时，此时肘关节则仅因受到外展和外翻应力，导致前内侧静力稳定结构 —— MCL 和前内侧关节囊损伤。

简单型肘关节脱位并不代表损伤轻微，解剖学研究、损伤机制和临床特征表明肘关节脱位后其周围软组织广泛受损[5]。Anakwe 等[8]回顾性研究180 例简单型肘关节脱位病例的保守治疗疗效，发现 62％的患者有残留疼痛，56％的患者有关节僵硬。他指出肘关节复位后应及时进行肘关节稳定性评估（内外翻应力试验和肘关节轴移试验）。当肘关节严重不稳时，建议修复肘关节软组织前内侧稳定结构，以重建肘关节前内侧稳定。Sheps 等[4]认为：对此类肘关节脱位，行一期软组织损伤的解剖修复是手术成功的关键。Jeon 等[9]与 Micic 等[10]提出对这类患者行带线锚钉关节囊-韧带损伤结构一期修复，并进行早期的保护性功能康复治疗可以获得满意疗效。前臂屈肌和肱二头肌等屈肌是肘关节动力性稳定的重要结构，其损伤后的修复对于避免发生复发性半脱位或脱位具有重要作用[3]。Dryer 等认为对前关节囊和肱肌从尺侧撕脱者，进行修复，可避免复发性半脱位或脱位。本组 15 例的内侧副韧带前后束、前臂屈肌腱均采用带线锚钉修复，前内侧关节囊以及肱二头肌撕裂者，则选择可吸收爱惜帮缝线一期修复。

鉴于肘关节脱位术后肘关节僵硬较肘关节不稳更为常见[3]。早期在疼痛可耐受前提下进行主动的肘关节功能康复训练可有效预防肘关节僵硬[11]。本组 15 例术后平均随访 34 个月，术后无1例发生肘关节僵硬。

参 考 文 献

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[4]Sheps DM,Hildebrand KA,Boorman RS.Simple dislocations of the elbow: evaluation and treatment.Hand Clin,2004，20（4）:389-404.

[5]Englert C,Zellner J,Koller M,et al.Elbow dislocations: a review rangingfrom soft tis sue injuries to complex elbow fracture dislocations.Adv Orthop,2013,2013:951397.

[6]Sotereanos DG,Darlis NA,Wright TW,et al.Unstable fracturedislocations of the elbow.Instr Course Lect,2007,56:369-376.

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[10]MicicI,Kim SY,Park IH,et al.Surgical management of unstable elbow 12.dislocation without intra-articular fracture.Int Ortho,2009,33（4）:1141-1147.

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（本文编辑：李贵存）

Surgical treatment for patients of simple elbow dislocations with posteromedial instability

FENG Ming-guang，WANG Hai-yang,JIANG Xu-wei,XU Wen-feng,MAI Jia-jia.Department of Joint Surgery,Armed Police Hospital of Shanghai,Shanghai,201103,PRC

【Abstract】Objective To investigate the injury mechanism of simple elbow dislocations with posteromedial instability,and to report the clinical results of the first-stage repair with wired anchor screws in injured ligament/tendon-capsule and early protected rehabilitation.Methods Data of 15 patients of simple elbow dislocations with posteromedical instability were reviewed by a retrospective analysis in our trauma center between January 2012 and June 2014.There were 11 males and 4females with the mean age of 34 years（range: 18-72 years）.Causes: moped accident in 12 cases,falling injury in 2cases,fall over in1 case.Wired anchor screws were used intraoperatively in injured ligament/tendon-capsule anatomical repair at the first stage.Injury categories of the ligament,joint capsule and tendon were recorded.Relations between injuries of soft tissues and the elbow and correspondent violence were defined.Postoperative progressive functional rehabilitation training with the brace was conducted under the protection of the elbow.Regular outpatient follow-up was conducted.Results Avulsion injury was 100％for the medial collateral ligament and anteromedial capsule,60％for the flexor tendon and 30％for the biceps tendon.The elbow injury occurred in supination,abduction and valgus position.In the latest follow-up,the overall mean Mayo Elbow Performance Score was 93.2,ulnar nerve injury occurred in 5elbows,and heterotopic calcification was noted in1 patient.Conclusions Elbow extension and supination under axial hyperextension and valgus stress is the injury mechanism of simple elbow dislocations with posteromedial instability.It mainly involves anteromedial stable structure.Early repair with wired screws can achieve satisfactory results.

【Key words】Elbow joint； Ligaments,articular； Tendon injuries； Wounds and injuries； Soft tissue injuries；Elbow dislocation

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.004 中图分类号：R684,R687.4

作者单位：201103 上海，武警上海市总队医院骨科关节外科

收稿日期：（2015-04-27）