腹腔镜用于急性粘连性小肠梗阻病人治疗的效果观察

王佩 陈亮 何青青

腹腔镜用于急性粘连性小肠梗阻病人治疗的效果观察

王佩 陈亮 何青青

目的 观察腹腔镜用于急性粘连性肠梗阻病人治疗中的效果。方法 从2014年3月至2016年3月住院的急性粘连性肠梗阻146例病人中选取80例为研究对象，占同时期肠梗阻病人的54.79%，80例病人均行手术治疗。应用随机数字表将所有病人分成两组，腹腔镜组与开腹组，每组各40例。根据术中失血量、手术时间、术后排气时间、住院时间、术后并发症发生率及术后病人的生存质量评分比较两种手术方法的疗效。结果 腹腔镜组病人术中失血量(98.24±8.58)ml明显少于开腹的(201.36±21.57)ml；腹腔镜组手术时间为(81.33±6.89)min、术后排气时间为(20.43±4.65)h、住院时间为(5.8±0.9)d均短于开腹组的(112.45±27.18)min、(42.14±8.64)h和(9.2±0.6)d，差异均有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组并发症发生率(10.00%)与梗阻复发率(25.00%)明显低于开腹组的22.50%和37.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前两组病人的降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗腹腔镜组各个方面指标好于开腹组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，术后腹腔镜组病人的生存质量评分明显高于开腹组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的效果明显好于传统开腹手术，具有创伤性小，出血量少，手术时间短，术后恢复快，术后并发症少，可以有效改善病人的术后生存质量，值得在临床上推广使用。

腹腔镜手术； 急性粘连性肠梗阻； 开腹手术； 疗效

粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，病人常出现腹痛、恶心、呕吐等症状，大多是由于腹部手术、创伤、炎症或出血而引起，其发生率约占肠梗阻的40%～60%[1-3]。虽然保守治疗可以缓解部分病人的梗阻情况，但多数病人病情易反复，很难彻底解除梗阻粘连，治疗无效后仍然进行手术治疗，虽然手术治疗后仍会出现粘连导致肠梗阻，但临床上仍以手术治疗为主[4-5]。传统开腹手术虽解决了粘连梗阻的问题，但其创伤大、恢复差、术后并发症多[6-8]。并且术后再粘连的发生率高。而腹腔镜作为一种新型微创技术在临床上得到广泛应用[9-10]，不仅有效地减少了传统开腹手术给病人带来的创伤，而且能够降低术后在粘连的复发率，效果明显。本研究观察腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

从我院胃肠外科2014年3月至2016年3月住院的急性粘连性肠梗阻146例病人中选取80例，占同时期肠梗阻病人的54.79%，80例病人均行手术治疗。年龄18～67岁，平均(42.5±4.8)岁，所有病人根据临床表现以及腹部超声或CT检查明确诊断。前次手术种类胆囊切除术15例，阑尾切除术37例，小肠部分切除术28例。按粘连程度分级可以将所有病人分为：Ⅰ级粘连为32例，Ⅱ级粘连为27例，Ⅲ级粘连为21例。在所有病人签署知情同意书的前提下，应用随机数字表将所有病人分组，其中，40例行腹腔镜手术治疗(腹腔镜组)；40例行传统开腹手术治疗(开腹组)，均行肠切除吻合术。两组病人在年龄、性别、病因、病程、粘连程度等方面都没有明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比观察。

二、临床纳入与排除标准

1.纳入标准 ①既往腹部手术次数少于2次；②本次手术时间与上次手术时间间隔大于1年者；③频繁发作或者在长时间内不能够自行缓解的病人；④出现1～3个局限性肠管扩张的病人； ⑤有粘连性肠梗阻并且出现固定腹壁包块的病人；⑥没有严重心肺及其他病变的病人。

2.排除标准 ①有严重腹胀的病人；②距离上一次腹部手术时间短于一年的病人；③既往有腹部恶性肿瘤的病人；④腹腔镜手术失败的病人；⑤有严重精神疾患不能配合进行手术的病人；⑥处于妊娠期或者哺乳期的病人。

三、手术方法

1.开腹组 开腹组病人进行静脉复合麻醉，取仰卧位，经右侧腹直肌切开，进入腹腔后，探查梗阻情况，确定梗阻的部位，根据腹腔内的具体情况进行手术。

2.腹腔镜组 病人进行全身麻醉，取仰卧位，根据术前卧位片或者术中超声避开粘连肠管，在距离原切口6 cm以上，尽量选择脐周部位无扩张处做一观察孔。进行人工气腹，气腹压力维持在12～15 mmHg。置入腹腔镜，全面探视腹腔内的粘连情况，明确粘连的部位，根据腹腔内粘连的具体情况在没有粘连的位置置入操作孔2～3个。术中防止损伤肠管、腹壁，术后用0.9%NaCl注射液全面冲洗腹腔并进行引流，在手术创面以及肠浆膜破损处涂抹生物蛋白胶或者透明质酸钠，以防止再次粘连，最后将腹腔闭合。术后常规应用抗生素预防感染，给予禁食及胃肠减压等。

四、临床观察指标

根据两组病人的术中失血量、手术时间、术后排气时间、住院时间、术后降钙素原(PCT)、术后C反应蛋白(CRP)及术后并发症发生率，比较两种手术方法的疗效及病人生存质量的评估。其中生存质量根据QOL量表(生活质量量表)进行评价：生存质量评价包括病人的生理、心理、环境以及社会应激4个方面，每个方面的评分标准为0～100分，病人的生存状态与评价总得分呈正比关系，得分越高表示病人生存质量越好。

五、统计学方法

结 果

一、两组病人治疗效果比较

腹腔镜组病人的治疗效果好于开腹组，明显缩短术后病人的住院时间，术后各项指标好于开腹组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。

二、两组病人并发症发生率的比较分析

比较两组病人的并发症发生率，腹腔镜组病人并发症发生率为10.00%，开腹组为22.50%，腹腔镜组明显低于开腹组，P<0.05，差异有统计学意义；腹腔镜组病人有9例手术失败，梗阻复发，开腹组有15例手术失败，梗阻复发，两组之间差异有统计学意义，P<0.05，结果见表2。

三、两组病人生存质量的比较

腹腔镜组病人在心理、生理、环境及社会应激等各个方面的评分均高于开腹组病人，生存质量明显优于开腹组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

讨 论

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻，是常见的外科急腹症之一[11-12]。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可以导致一系列全身性病理改变，严重时可以危及病人的生命[13-15]。粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，一般都发生在小肠，引起结肠梗阻者少见[16]。急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史[8]。以往有慢性肠梗阻症状或多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状，突然出现梗阻症状，腹痛较重，应考虑绞窄性肠梗阻[17-19]。治疗粘连性肠梗阻的关键是区别是单纯性还是绞窄性肠梗阻[20]，是完全性还是不完全性肠梗阻[13]。单纯性肠梗阻可以先行保守治疗，完全性和绞窄性肠梗阻则必须进行手术治疗[21]。

C反应蛋白是一种血浆蛋白，是常用的炎性指标，具有多种生物活性，包括抵御外来病原体的侵袭，抑制和吞噬机体的炎症反应，能够调节机体的免疫功能。降钙素原在正常情况下的含量很少，只有当机体受到严重创伤或者存在重症感染时，其水平才会显著增加，因此PCT可以用来反映全身感染的严重程度。PCT是一种诊断和监测感染性或者非感染性疾病的常用指标，也可用来评价重症感染性疾病的进展情况和预后。本研究发现观察组病人CRP和PCT水平明显低于对照组，说明观察组病人的恢复情况较好，由于手术造成的炎性应激反应较轻，腹腔镜手术对病人的伤害较小。

传统的开腹手术术后再粘连的发生率较高，并且随着开腹次数的增加，概率也增高，常常形成“粘连-手术-再粘连-再手术”的恶性循环。因此，在手术治疗过程中应注意以下问题：①肠腔中的内容物较多，血管常常处于充血或者水肿的状态，会大大增加手术的难度，常造成术后肠管损伤及术后肠瘘；②若病人既往有腹部手术史，则使手术更加复杂，因此，手术治疗急性粘连性肠梗阻的操作难度大大增加，常常导致手术的失败。腹腔镜作为新型的手术治疗方式，目前在临床上广泛应用。有报道指出腹腔镜手术，扩大了手术视野，对粘连带的定位更加准确，在手术过程中可以有效控制出血，最大限度地降低了对病人机体的损伤程度[22]。本次研究证明，腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻出血量少，手术时间短，术后恢复快，术后并发症少，与相关报道的结果存在高度一致性。腹腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻是一种科学有效的方法，值得在临床上推广使用。另外，术后早期活动、促进胃肠蠕动及早恢复可以防止粘连的形成[15]。

表1 两组病人手术后各项指标的比较

表2 两组病人并发症发生率及复发率的比较

表3 两组病人生存质量评分的比较情况±s,分)

但腹腔镜手术也存在一定的局限性，本文并未进行研究，因此仍然需要长时间、大样本容量的研究，来阐述腹腔镜手术的禁忌证、手术标准及注意事项，探讨腹腔镜手术的优缺点，为临床广泛开展腹腔镜手术提供科学合理的依据。

1 张智明,刘迁,刘峰,等.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床观察.现代中西医结合杂志,2013,22:743-744.DOI:10.3969/j.issn.1008-8849.2013.07.030.

2 夏德铭.腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻22例分析.检验医学与临床,2013,10:596-597.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2013.05.045.

3 张炎,郭晓东,吴仕和,等.腹腔镜切除与内镜联合治疗胃肠道肿瘤的效果观察.现代生物医学进展,2013,13:99-101.

4 Kim BC,Han KS,Hong CW,et al.Clinical outcomes of palliative self-expanding metallic stents in patients with malignant colorectal obstruction.J Dig Dis,2012,13:258-266.DOI:10.1111/j.1751-2980.2012.00564.x.

5 吕金利,李雪平,马志勇，等.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻40例.实用医药杂志,2012,29:981-982.DOI:10.3969/j.issn.1671-4008.2012.11.014.

6 景化忠,刘宏斌,李洪涛,等.腹腔镜在粘连性肠梗阻治疗中的疗效观察.中国现代普通外科进展,2013,16:518.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2013.07.004.

7 李明伟.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的临床效果观察.亚太传统医药,2012,8:162-163.DOI:10.3969/j.issn.1673-2197.2012.05.094.

8 王顺灿,敖学斌,张永周,等.腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的体会.中外医学研究,2012,34:133-134.

9 陈小龙,周永醇,张兆明,等.腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的体会.右江民族医学院学报,2012,34:631-632.DOI:10.3969/j.issn.1001-5817.2012.05.020.

10刘智刚,尚东,毕伟,等.经鼻肠梗阻导管小肠内排列术与传统手术治疗急性小肠梗阻临床对比研究.中国实用外科杂志,2012,12:1037-1039.

11李晓鸥,李成林,王平,等.左半结肠癌伴肠梗阻一期切除吻合术的效果分析.实用医学杂志,2012,28:2578-2579.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.15.042.

12Georgoff P,Perales P,Laguna B,et al.Colonic injuries and the damage control abdomen:does management strategy matter.J Surg Res,2013,181:293-299.DOI:10.1016/j.jss.2012.07.011.

13陈小勋,周永醇,张兆明,等.腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻.中华普通外科杂志,2010,25:924-925.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2010.11.023.

14朱维铭.再谈胃肠道术后早期炎性肠梗阻.中国实用外科杂志，2013,33:270-271.

15Currie AC,Tonsi AF,Kumarasinghe A,et al.Distal intestinal obstruction syndrome in an adult with cystic fibrosis.Colorectal Dis,2012,14:e131-132.DOI:10.1111/j.1463-1318.2011.02793.x.

16谭志军,谷川,张国梁,等.经肛肠梗阻导管联合腹腔镜手术治疗结直肠恶性梗阻.中华外科杂志,2011,49:522-525.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2011.06.012.

17Saklani AP,Naguib N,Shah PR,et al.Adhesive intestinal obstruction in laparoscopic vs open colorectal resection.Colorectal Dis,2013,15:80-84.DOI:10.1111/j.1463-1318.2012.03098.x.

18Apelt N,Featherstone N,Giuliani S,et al.Laparoscopic treatment of intussusception in children:a systematic review.J Pediatr Surg,2013,48:1789-1793.DOI:10.1016/j.jpedsurg.2013.05.024.

19Buchs NC,Ostermann S,Hauser J,et al.Intestinal obstruction following use of laparoscopic barbed suture:A new complication with new material.Minim Invasive Ther Allied Technol,2012,21:369-371.DOI:10.3109/13645706.2011.638643.

20Ohtsuka T,Nagai E,Toma H,et al.Single-incision laparoscopy-assisted surgery for bowel obstruction: report of three cases.Surg Today,2011,41:1519-1523.DOI:10.1007/s00595-010-4525-4.

21林惠阳,李定军.腔镜手术治疗急性粘连性肠梗阻的临床疗效观察.牡丹江医学院学报,2013,34:60-62.DOI:10.3969/j.issn.1001-7550.2013.04.031.

22李杰.腹腔镜治疗急性粘连性肠梗阻的手术效果观察.世界临床医学,2015,9:19.

Effectiveness of laparoscopy in the treatment of patients with acute adhesive intestinal obstruction

WangPei*,ChenLiang,HeQingqing.

*DepartmentofGastrointestinalSurgery,AffiliatedPeople’sHospital,HubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China

Correspondingauthor：ChenLiang,Email:whchenliang@163.com

Objective To observe the effectiveness of laparoscopy in the treatment of patients with acute adhesive intestinal obstruction.Methods From March 2014 to March 2016,80 patients with acute adhesive intestinal obstruction in our hospital were selected as the research subjects that accounted for 54.79% of patients with intestinal obstruction in the same period.All the patients were subjected to surgical treatment.All the patients were randomly divided into two groups: 40 patients in the laparoscopic group and 40 patients in the laparotomy group. The effectiveness in the two groups was compared according to the intraoperative blood loss,operation time,postoperative exhaust time,hospital stay,postoperative complication rate and postoperative quality of life scores of patients.Results The blood loss in the laparoscopic group [(98.24±8.58) mL] was significantly less than in the laparotomy group [ (201.36±21.57) mL].The operative time in laparoscopic group was (81.33±6.89) min,postoperative exhaust time was (20.43±4.65) h,and hospital stay was (5.8±0.9) days,which were significantly shorter than in the laparotomy group [(112.45±27.18) min,(42.14±8.64) h and (9.2±0.6) days respectively,P<0.05 for all).The incidence of complications in the laparoscopic group (10.00%) and the recurrence rate of obstruction (25.00%) were significantly lower than in the laparotomy group (22.50% and 37.50%,P<0.05 for both).Before treatment,there was no significant difference in procalcitonin (PCT) and C reactive protein (CRP) between two groups (P>0.05),and after treatment,significant difference existed (P<0.05).The postoperative survival quality scores of patients in the laparoscopic group were significantly higher than those in the laparotomy group (P<0.05).Conclusions Laparoscopic surgery in the treatment of acute adhesive intestinal obstruction is better than the traditional laparotomy with less invasive,less bleeding,shorter operative time,quicker postoperative recovery,fewer complications,can effectively improve the patient’s postoperative quality of life and should be introduced in clinical practice.

Laparoscopic surgery; Acute intestinal obstruction; Laparotomy; Efficacy

·论 著·(临床实践)

442000 十堰，湖北医药学院附属十堰市人民医院胃肠外科(王佩)，普通外科(陈亮)，新生儿科(何青青)

陈亮，Email：whchenliang@163.com

R615

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.015

2016-05-05)