重症急性胰腺炎早期液体治疗对预后的影响

韩丽丽 吴向东 周峻峰 杜渐 谭广

重症急性胰腺炎早期液体治疗对预后的影响

韩丽丽 吴向东 周峻峰 杜渐 谭广

目的 研究重症急性胰腺炎(SAP)早期治疗时液体平衡状态对预后的影响，探讨SAP早期液体复苏治疗的最佳策略。方法 选择2014年1月至2015年12月收入或转入大连医科大学附属第一医院重症监护病房(ICU)的成人SAP病人83例，根据预后将病人分为好转组(71例)和死亡组(12例)，比较两组连续肾脏替代治疗(CRRT)开始时间、CRRT持续时间、入ICU第1～7天液体平衡量等指标，通过多因素Logistic回归分析判断影响预后的独立因素。结果 与好转组相比，死亡组开始CRRT时间更晚(P<0.05)，机械通气时间、CRRT持续时间及住院时间更长(P<0.05)；入住ICU前7 d液体平衡量均存在差异，第1～3天好转组液体正平衡量高于死亡组(P<0.05)，第4～7天液体正平衡量明显低于死亡组(P<0.05)，且第5～6天好转组液体呈负平衡；多因素Logistic回归分析结果显示，CRRT开始时间(P=0.007，OR=0.491)、第5天液体平衡量(P=0.017，OR=2.233)、第3天液体平衡量(P=0.019，OR=2.402)是SAP预后的独立危险因素。结论 早期充足的液体复苏及CRRT、循环稳定后尽早采取限制性补液措施可改善SAP病人的预后。

重症急性胰腺炎； 液体平衡； CRRT； 预后

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症之一，其发病急骤、病势凶险，其中10%～20%的AP可发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP可并发多器官功能衰竭致死，其病死率高达14%～25%[1]。SAP是引起严重脓毒症的常见病因。近年来，严重脓毒症液体复苏治疗的重要性日益显现，关于早期积极液体复苏已有多个临床指南和综述发表[2-3]，但对于液体复苏的时机、复苏液体种类、输注液体量和速度及复苏终点等问题尚无定论，很多相关研究的结论并不一致[4-5]。因此，在未来一段时间内仍需继续完善严重脓毒症液体复苏治疗的相关研究[6]。现通过对83例SAP病人早期液体平衡状态进行回顾性研究，分析液体平衡状态对预后的影响，探讨SAP早期液体复苏治疗的最佳策略。

资料与方法

一、研究对象的选择及纳入和排除标准

选择2014年1月至2015年12月大连医科大学附属第一医院ICU直接收入或入普通病房住院当日即转入ICU、年龄≥18岁、确诊为SAP的病例，均符合2013年中华医学会消化病学分会胰腺炎疾病学组SAP诊断标准[7]：病人在AP的基础上出现器官功能障碍，或出现坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，或二者兼有。排除标准：年龄<18岁，起病超过2周；治疗过程未结束即自行出院终止治疗或转院失访。根据上述标准，入选SAP病人107例，最终纳入研究83例，其中男性48例，女性35例；年龄33～82岁，平均(45±18)岁；胆源性胰腺炎26例，高三酰甘油血症型胰腺炎25例，酒精性胰腺炎12例，其他原因胰腺炎20例。纳入研究病人中11例行急诊胆道手术，10例行床旁超声引导下胆囊穿刺引流术，1例行胰腺周围坏死组织清除及引流术。

二、临床资料及分组

记录纳入研究病人的性别、年龄、病因，转入ICU当日的血总胆红素、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、部分凝血酶原时间、乳酸、降钙素原、血糖、肌酐、丙氨酸转氨酶，计算平均动脉压(MAP)、氧合指数(PO2/FiO2)、序贯器官衰竭评估评分(SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分，记录入住ICU第1～7天液体平衡量、机械通气天数、住院天数、连续肾脏替代治疗(CRRT)开始时间、CRRT持续时间等。液体入量包括静脉输液量以及经鼻空肠管给液量，液体出量主要为尿量，如病人行CRRT则包括超滤量，液体平衡量指当日液体入量与出量的差值。

根据预后将病人分为好转组和死亡组，其中好转组71例，死亡组12例。好转组中56例接受血液净化治疗(其中46例行CRRT，6例因肝功能不全、黄疸行血浆置换，4例同时行血浆置换及血液滤过)，死亡组中7例行CRRT。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

两组间病人性别、年龄、病因、入ICU时MAP、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

二、临床特征比较

与好转组相比，死亡组开始CRRT时间更晚(P<0.05)，机械通气时间、CRRT持续时间及住院时间更长(P<0.05)；入住ICU前7 d液体平衡量均存在差异，第1～3天好转组液体正平衡量高于死亡组(P<0.05)，第4～7天好转组液体正平衡量低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)，且第5～6天好转组液体呈负平衡，详见表2、图1。

三、影响SAP预后的多因素分析

将CRRT开始时间、机械通气持续时间、CRRT持续时间、住院时间及入住ICU第1～7天液体平衡量等变量选入多因素Logistic回归模型，结果提示：CRRT开始时间(P=0.007，OR=0.491)、第5天液体平衡量(P=0.017，OR=2.233)、第3天液体平衡量(P=0.019，OR=2.402)是SAP预后的独立危险因素，详见表3。

表1 两组SAP病人一般情况的比较

注：SOFA.序贯器官衰竭评估评分；APACHE-Ⅱ.急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ

表2 两组SAP病人临床特征的比较

注：TBil.总胆红素；WBC.白细胞计数；Hb.血红蛋白；PLT.血小板计数；APTT.部分凝血酶原时间；Lac.乳酸；PCT.降钙素原；Glu血糖；Cr.肌酐；ALT.丙氮酸转氨酶；MAP.平均动脉压；PO2/FiO2.氧合指数

图1 两组SAP病人治疗过程中液体平衡量的变化曲线

表3 影响SAP病人预后的多因素分析

讨 论

SAP病人在炎症反应早期，因为大量炎症介质释放[8]导致血管通透性增加，体液向第三间隙分布，加之局部渗出增多、摄入液体量减少、高热消耗引起不显性失水等因素，使病人处于低容量状态[9]，因此有效的液体复苏成为SAP早期至关重要的治疗策略[10]。Warndorf等[11]2011年的研究发现，早期快速液体输注有助于减轻组织的缺血、缺氧，改善微循环，降低病死率。2011年Warndorf等[11]也有研究证实，早期液体复苏可降低SAP 72 h SIRS及器官功能衰竭发生率。经过临床病例收集分析本研究发现，SAP早期，尤其入住ICU 3 d内，好转组补液措施较死亡组更为积极，液体正平衡量明显高于死亡组，由此认为SAP早期充分的液体复苏可减轻低容量状态，稳定循环状况，从而对改善预后有益。

SAP早期毛细血管渗漏明显，体液潴留可出现组织细胞间质水肿，此时过多的补液量可加重间质水肿，严重的间质水肿可能导致组织细胞氧分布异常，进而引发氧供/氧耗失衡而发生氧债[12]，肺间质水肿更可引发肺泡弥散功能障碍从而加重呼吸衰竭，导致机械通气时间延长、感染机会增多、住院时间延长。2014年的一项观察性研究[13]发现，能够早期实现液体相对负平衡的SAP病人预后较佳。本研究也有与上述研究相同的发现，即SAP好转组病人在达到循环稳定后(约第4～5天)，液体正平衡量开始减少并逐渐趋于负平衡。另外一些研究也有类似结论，即SAP早期适当的、甚至限制性的液体复苏能减少腹腔高压[14]和呼吸衰竭[15]，提高SAP治愈率[16]，限制性液体复苏也能够改善创伤和脓毒症病人的预后[17]。因此，SAP早期经过充分的液体复苏达到复苏目标后，尽早控制液体输入量，减少液体正平衡量，甚至治疗开始即在血流动力学监测指导下实施限制性液体复苏，对改善SAP预后有益。至于SAP液体复苏的目标，可根据SAP早期的病理生理学特点(以分布性休克为主)，参考休克发生机制相近的脓毒症休克复苏目标[18]，即：中心静脉压(central venous pressure,CVP)8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均动脉压>65 mmHg，尿量>0.5 ml/h，Lac <2 mmol/L。由于相当一部分SAP病人合并心功能不全或急性肾损伤，导致液体出量与入量间的平衡难以控制，此时CRRT的优越性得以体现：一方面可以通过CRRT超滤量的调整，随时修正液体的不足或过量，实现对液体出入平衡的调控，减少组织细胞间质的水肿，另一方面可以通过CRRT迅速降低血胰酶水平，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤，并遏制由此引发的大量释放炎症介质对组织器官的再次损害。一项纳入了383例行CRRT的SAP病人的Meta分析[19]得出结论，连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)明显降低SAP病死率，早期CVVH有效。2012年的一项随机对照研究[20]提示：早期持续性血液净化治疗SAP能缓解症状，改善病情，阻止全身炎症反应综合征发展为多器官功能障碍综合征；并能改善脏器功能，减少并发症，在SAP早期治疗中具有重要地位。2013年吴黎明等[21]指出：SAP发病早期，无急诊手术指征的病人在常规治疗的基础上实施CRRT可有效缓解病情，减少并发症发生率，提高治愈率。2014年Cui等[22]学者的研究得出结论：CRRT能有效降低炎症介质水平，改善呼吸、循环功能。而本研究的结论与以上研究基本一致，尽早开始CRRT可以改善SAP病人的预后。

我们还应该看到CRRT仅仅是SAP综合治疗的一个方面，并不能取代其他治疗手段的重要作用，比如穿刺引流、腹腔灌洗、营养支持、机械通气、手术和抗感染，SAP的成功治疗更依赖于多种手段的综合、合理运用。在SAP治疗中，CRRT具体应用仍有争议，如：有创操作、导管留置增加了导管相关性血流感染的风险，清除水及炎症介质的同时部分营养物质随之丢失，对药物代谢的影响，抗凝药物使用增加了出血风险等，以上种种都限制了CRRT的应用。因此，尚需进一步实施多中心大样本的随机对照研究，以更科学地判断CRRT在SAP治疗中的作用并优化其细节。

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Effect of fluid balance on the prognosis of severe acute pancreatitis in early stage

HanLili*,WuXiangdong,ZhouJunfeng,DuJian,TanGuang.

*IntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116021,China

Correspondingauthor：TanGuang,Email:tanguang009@sina.com;WuXiangdong,Email:13322212515@163.com

Objective To investigate the effect of fluid balance on the prognosis in early stage of severe acute pancreatitis (SAP),and to explore the best strategy of early fluid resuscitation in SAP.Methods Eighty-three adult SAP patients were admitted or transferred to the intensive care unit (ICU) of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University from January 2014 to December 2015,and divided into two groups: improved (71 cases) and death groups (12 cases) according to the outcome.The clinical characteristics,including the continuous renal replacement therapy (CRRT) starting time,CRRT lasting time,daily fluid balance and so on,were compared and analyzed through the multi Logistic regression analysis to determine the independent prognostic factors.Results CRRT started later (P<0.05),and the duration of mechanical ventilation,CRRT and hospital stay were longer in the death group than in the improved group (P<0.05).In the early 7 days,there was different in the fluid balance between two groups,and the positive equilibrium fluid volume from day 1 to 3 in the improved group was higher than in the death group (P<0.05).The positive equilibrium fluid volume from day 4 to 7 in the improved group was significantly lower than in the death group (P<0.05),and during 5-6 days there was a negative liquid balance.The results of multivariate analysis showed that the starting time of CRRT (P=0.007,OR=0.491),the fluid balance in the fifth (P=0.017,OR=2.233) and the third days (P=0.019,OR=2.402) were the independent risk factors of SAP.Conclusions Early adequate fluid resuscitation and CRRT,negative fluid balance as soon as possible after the stability of hemodynamics may improve the prognosis of patients with SAP.

Severe acute pancreatitis; Fluid balance; Continuous renal replacement therapy; Prognosis

·论 著·(重症急性胰腺炎专题)

116021 大连，大连医科大学附属第一医院重症医学科(韩丽丽、吴向东、周峻峰)，肝胆外科(杜渐、谭广)

谭广，Email: tanguang009@sina.com；吴向东，Email: 13322212515@163.com

R657.5

B [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.005

�大为,周翔.重症胰腺炎的早期液体复苏.肝胆外科杂志,2009,17:326-328.

10.3969/j.issn.1006-4761.2009. 05.003.

2016-09-21)