改良Marshall评分和APACHE-Ⅱ评分对急性胰腺炎严重度和预后的比较

吴璟奕 许志伟 毛恩强 彭承宏

改良Marshall评分和APACHE-Ⅱ评分对急性胰腺炎严重度和预后的比较

吴璟奕 许志伟 毛恩强 彭承宏

目的 探讨和比较改良Marshall评分和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分在急性胰腺炎病情严重度和预后中的诊断价值。方法 回顾性分析2014年1月至2016年6月瑞金医院收治的急性胰腺炎病人69例，平均年龄49.5岁，其中男性42例，女性27例，按APACHE-Ⅱ评分是否大于8分分成轻症组(9例)和重症组(60例)，比较两组病人的改良Marshall评分、脏器功能衰竭类型、住院时间、手术人数和预后情况。结果 重症组病人中Marshall评分>2分占66.6%，仍有1/3病人不符合目前重症胰腺炎脏器功能衰竭的诊断标准。总体手术人数占43.5%，病死率10.1%。两组胰腺炎病人存在呼吸功能衰竭比例最高，重症组的改良Marshall评分、住院时间、手术人数和病死率明显高于轻症组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 APACHE-Ⅱ评分在预测急性胰腺炎严重程度的特异性差，而改良Marshall评分在临床评估中更为简便实用，可以帮助识别真正的重症胰腺炎。

急性胰腺炎； 严重度

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常见的急腹症之一，在既往的重症胰腺炎诊治指南[1]中急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分大于8分是评估重症胰腺炎的公认标准。随着2012年亚特兰大会议对于急性胰腺炎的严重程度作出了新的定义[2-3]，伴有持续的器官功能衰竭(48 h以上)的称为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。而改良Marshall评分则作为评判脏器功能的标准，本研究将探讨分析两种评分系统对目前急性胰腺炎严重程度和预后的诊断价值。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2014年1月至2016年6月上海瑞金医院重症医学科收治的急性胰腺炎病人69例，平均年龄49.5岁，其中男性42例，女性27例，病因方面胆源性40例(58.0%)，高脂血症16例(23.2%)，特发性等其他病因13例(18.8%)，总体手术率为43.5%，病死率10.1%。所有病人接受ICU规范化治疗，包括早期液体复苏、抗生素应用、营养支持、腹部皮硝外敷，所有手术由我院胰腺外科团队评估后进行。

在入科24 h和48 h内分别评定APACHE-Ⅱ评分和改良Marshall评分，任何器官评分>2分即可定义存在脏器功能衰竭。按APACHE-Ⅱ评分是否大于8分分成轻症组(9例)和重症组(60例)，比较两组病人的改良Marshall评分、脏器功能衰竭类型、住院时间、手术人数和预后情况。

APACHE-Ⅱ评分是重症监护病房最常用的评估病人严重程度的评分系统，主要由急性生理学指标、年龄和慢性健康状况评估三大项组成，急性生理指标主要截取24 h内入ICU病房测得的最差值，慢性健康状况评分则是评估五大系统有无慢性疾病基础，再按是否为急诊手术评分，最后加上年龄评分即可评出总分。

改良Marshall评分主要评估胰腺炎病人呼吸、循环和肾脏三大脏器功能损伤情况，分别应用临床上常用的P/F指数、血压和肌酐指标，评分较基础超过2分以上即可评为该脏器功能障碍。

二、统计学方法

结 果

重症组病人中Marshall评分>2分占66.6%，总体手术人数占43.5%，病死率10.1%，重症组病人的住院时间、手术人数和病死率明显高于轻症组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表1)

表1 两者病人Marshall评分比例、住院时间、手术及死亡人数比较

注：重症组的住院时间是中位数/四分位间距

以改良Marshall评分为金标准，APACHE-Ⅱ评分评估重症胰腺炎的敏感性为95.23%，特异性为25.92%，其假阳性率高达74%。阳性预测值(PPV)66.6%，阴性预测值(NPV)77.7%，符合率68%，Youden指数0.21，阳性似然比LR+1.285，阴性似然比LR-0.184。

重症组的Marshall评分与轻症组相比差异有统计学意义(P<0.05)。两组胰腺炎病人中呼吸功能衰竭比例最高。(表2)

表2 两组病人的Marshall评分和脏器功能衰竭人数比较

注：重症组的Marshall评分是中位数/四分位间距

讨 论

1992年亚特兰大第四届国际胰腺炎专题研讨会提出了具有划时代意义的《以临床为基础的关于急性胰腺炎的分类法》[4]，对AP的轻型、重型、急性液体积聚、坏死、假性囊肿、胰腺脓肿的概念、定义、病理、临床表现做出了明确的说明和界定。至此，标准的统一使各家资料有了可比性。在我国，2007年胰腺外科学组正式发布了《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]。该指南提出重症胰腺炎诊断标准包括Ranson评分大于3分或APACHE-Ⅱ评分大于8分。

1985年形成的APACHE-Ⅱ评分[5-6]是目前ICU最常用的评估危重症病人严重程度的评分系统，主要包括三大部分，12项急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分，其理论最高值为71分。还可以进行预计病死率的计算。APACHE-Ⅱ评分可以准确预测急性胰腺炎的严重度和死亡概率[7-8]。同时连续监测可反映SAP病人治疗疗效。而Ranson评分[9]则是1974年提出，后经过病因修订专门应用于重症胰腺炎的评估，主要分为入科和48 h两大项评估标准，满足3分及以上可诊断重症胰腺炎，其指标相对简单实用，适合在非ICU病房进行评估。有研究认为Ranson评分和APACHE-Ⅱ评分在预测重症胰腺炎的预后上无明显差异[10-11]。

2013年最新的亚特兰大会议上，急性胰腺炎的定义和严重程度评估标准发生了较大的变化[12]，改良Marshall评分作为最新评估胰腺炎脏器功能状态的预测系统登上历史舞台。该评分由MODS评分Marshall标准[13]演变而来，其指标相对简便，P/F指数、血压、肌酐三项指标分别代表病人的呼吸、循环和肾脏三个胰腺炎最常见损伤的脏器功能情况。每项大于2分说明存在该器官功能障碍。

在本研究中我们可以看到按照常规APACHE-Ⅱ评分大于8分的重症组虽然其诊断重症胰腺炎的敏感性高，但特异性较差，其假阳性率高达74%，阳性和阴性预测值也较有限。与改良Marshall评分相比，APACHE-Ⅱ评分并没有对脏器功能作出针对性评价。评分中年龄因素占评估比重过大也是其在胰腺炎严重度评估中被诟病的缺点。近期研究显示早期持续性(>48 h)的多脏器功能持续衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志[14-15]。而经过治疗后能迅速缓解的(<48 h)并不是真正的重症胰腺炎。按照原来的临床分类中相当一部分SAP病人不伴有器官功能衰竭，因此最新亚特兰大会议对SAP按照有无持续器官功能衰竭进一步分成中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎[16-17]，其目的是有利于筛选出“重中之重”的病人，并及时采取有效的治疗措施，集中有限的医疗资源，提高SAP的救治成功率。而APACHE-Ⅱ评分标准中的24 h内最差值并不能反映病人48 h后对治疗的反应，这也是入科后的APACHE-Ⅱ评分评估急性胰腺炎严重度假阳性率高的原因。48 h后评估的改良Marshall评分通过动态评估病人对相应治疗措施的反应，有助于判断胰腺炎的严重程度和预后，且指标在临床上容易采集，可以被广泛使用。

另外本研究发现按照改良Marshall评分的呼吸评估指标，两组病人几乎都存在呼吸功能衰竭，提示重症胰腺炎早期累及肺脏比例最高。其机制可能是胰腺炎本身引起的全身炎症反应综合征，包括中性粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞等产生大量细胞因子，导致远隔脏器肺脏肺泡弥漫损伤，出现低氧血症[18-20]。当然血气分析监测的时间和当时的吸氧情况也是影响P/F指数的重要因素。

综上所述，按照最新重症急性胰腺炎的定义，APACHE-Ⅱ评分针对急性胰腺炎危重度评估并不是个良好的预测系统。而改良Marshall评分将被更广泛地应用在急性胰腺炎的脏器功能评估中。本研究限于回顾性小样本研究，结果仍需要做前瞻性，大样本研究去进一步证实本文结论。

1 中华医学会外科分会胰腺外科组.急性胰腺炎诊治指南(2014).中国实用外科杂志,2015,35:4-7. DOI:10. 3760/cma.j.issn.1007-631X.2015.01.02.

2 Thoeni RF.The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: Its importance for the radiologist and its effect on treatment.Radiology,2012,262:751-764.DOI:10.1148/ radiol.11110947.

3 ZaheerA,SinghVK,Qureshi RO,et al.The revised Atlanta classification for acutepancreatitis:updates in imaging terminologyand guidelines.Abdom Imaging,2013,38:125-136.DOI:10.1007/s00261-012-9908-0.

4 Bradley EL 3rd．A clinically based classification system for acute pancreatitiss.Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis，Atlanta，Ga，September ll through 13,1992.Arch Surg,1993,128:586-590.DOI:10.1001/archsurg.1993.01420170122019.

5 中华医学会外科分会胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志,2007,45:727-729.DOI:10.3760/j.issn:0529-5815.2007.11.004.

6 樊景云,徐建玉,唐毅,等.Ranson和APACHEⅡ评分对重症急性胰腺炎病人死亡风险估价值.胃肠病学和肝病学杂志,2010,19:81-83.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2010.01.023.

7 汪安江,徐思,洪军波,等.新亚特兰大分类下不同评分标准预测急性胰腺炎预后的价值比较.中华内科杂志, 2013,52: 668-671.DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.08.015.

8 乔谦,顾澄宇,蔡兵,等.中度和重度急性胰腺炎的临床特征与预后分析.中华胰腺病杂志,2014,14:12-15. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.01.004.

9 何文华,祝荫,刘丕,等.1992版和2012版亚特兰大分类标准对急性胰腺炎病情严重程度判定的差异.中华内科杂志,2016,55:21-24.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.01.006.

10Dellinger EP,Forsmark CE,Layer P,et al.Determinant-based classification of acutepancreatitis severity：an international multi-disciplinary consultation.Ann Surg,2012,256:875-880. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318256f778.

11吴东,芦波,杨红,等.重症急性胰腺炎三分类的单中心探索研究.中华内科杂志,2014,53:937-940.DOI:10.3760/ cma.j.issn.0578-1426.2014.12.004.

12Singh VK,BollenTL,WuBU,et al.An assessment of the severity of interstitial pancreatitis.Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9:1098-1103.DOI:10.1016/j.cgh.2011.08.026.

13刘晓颖,陈尔真.重症急性胰腺炎的严重度和风险评估.国际外科学杂志,2011,38:166-169.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2011.03.008.

14MajdoubA,BahloulM,OuazM,et al.Severe acute biliary pancreatitis requiring Intensive Care Unit admission: Evaluation of severity score for the prediction of morbidity and mortality.Int J CritIllnInj Sci,2016,6:155-156.DOI: 10.4103/2229-5151.190653.

15Yang LX,DuLC,LiuX,et al.The role of four criteria in assessment of the severity and prognosis of hyperlipidemic acute pancreatitis.Zhong hua Nei Ke Za Zhi,2016,55: 695-699.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.09.008.

16Bansal SS,Hodson J,Sutcliffe RS,et al.Performance of the revised Atlanta and determinant-based classifications for severity in acute pancreatitis.Br J Surg,2016,103:427-433.DOI:10.1002/bjs.10088.

17宋新苗,杜奕奇,陈燕,等.重症急性胰腺炎新分类再评价的单中心临床研究.中华胰腺病杂志,2014,14:8-11. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2014.01.003.

18SiemiatkowskiA,Wereszczynska-SiemiatkowskaU,MroczkoB,et al.Circulating endothelial mediators in human pancreatitis-associated lung injury.Eur J Gastroenterol Hepatol,2015,27:728-734.DOI:10.1097/MEG.0000000000000338.

19Zhu B,Zheng F,Liu N,et al.Diagnostic value of surfactant protein-a insevereacutepancreatitis-inducedacuterespiratory distress syndrome.Med Sci Monit,2014,20:1728-1734. DOI:10.12659/MSM.891272.

20MokraD,KosutovaP.Biomarkers in acute lung injury.Respir Physiol Neurobiol,2015,209:52-58.DOI:10.1016/j.resp.2014.10.006.

Comparison of modified Marshall score and APACHE-Ⅱ score in evaluating the severity and prognosis of acute pancreatitis

WuJingyi,XuZhiwei,MaoEnqiang，PengChenghong.

DepartmentofCriticalCareMedicine,RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

Correspondingauthor:XuZhiwei,Email:xzw10800@163.com

Objective To investigate and compare the diagnostic value of APACHE-Ⅱ score and Modified Marshall score in severity and prognosis of acute pancreatitis.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 69 patients with acute pancreatitis from Jan.2014 to Jun.2016 admitted in Critical Care Medicine of Ruijin Hospital.The patients were divided into two groups (severe group and mild group) based on whether APACHE-Ⅱ score was higher than 8.The Modified Marshall score,hospital stay,the number of organ failure,and prognosis were compared between the two groups.Results Two-thirds of the patients in severe group met requirement of the Modified Marshall score above 2,and the rest one-third of the patients were satisfied the current diagnostic criteria of severe acute pancreatitis.The rate of respiratory failure according to the Modified Marshall score was highest in both groups.The Modified Marshall score,hospital stay,operation rate and mortality in severe group were significantly higher than those in mild group with statistically difference (P<0.05).Conclusions The specificity of APACHE-Ⅱ score was low to predict the severity of acute pancreatitis.However,the Modified Marshall score was more convenient and practical for clinicians to differentiate the real severe acute pancreatitis.

Acute pancreatitis; Severity

·论 著·(重症急性胰腺炎专题)

200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科(吴璟奕)，普外科(许志伟、彭承宏),急诊科(毛恩强)

许志伟，Email：xzw10800@163.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.006

2016-10-12)