脾切除术后门静脉血栓部分成因分析与预防

李社方 陈伟荣 明涛

脾切除术后门静脉血栓部分成因分析与预防

李社方 陈伟荣 明涛

目的 分析脾切除术后门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)的成因，做好脾切除手术围手术期的管理，有效地预防严重并发症的发生。方法 回顾武汉市第七医院2005～2015年的211例脾切除术后门静脉血栓的发生的临床资料，同时进行分析总结。结果 211例病人脾切除术后91例发生PVT(43.13%)。非血栓组和血栓组的脾脏大小分别为(112.54±23.77) mm2和(149.69±55.94) mm2、门静脉直径 (11.23±2.46) mm和(16.34±2.79) mm、脾静脉直径(10.42±1.99) mm和(12.87±3.01) mm、门静脉血流(12.96±2.31) cm/s和(9.43±2.08) cm/s、是否合并肝硬化及血液疾病，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 脾切除手术前是否合并肝硬化血液病、脾脏的大小、门静脉及脾静脉直径、门静脉血流速度对于预测术后PVT的形成有指导作用，应做好早期的预防与治疗。

门静脉血栓； 脾切除； 预防

脾切除手术是一般基层医院均能完成的手术，需行脾切除手术的病因有：脾肿瘤、脾功能亢进、脾破裂、良性血液病的病人、胃肠肿瘤及医源性损伤的病人。而脾切除术后门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)的并发症并不常见，但其严重程度应引起足够的重视[1-2]；我们探讨PVT的发生原因，如脾脏的大小、门静脉及脾静脉的直径、门静脉血流、合并肝硬化与否这些术前指标，进行手术前评估，指导手术和手术后PVT的预防有积极的效果。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 统计我院2005～2015年脾切除手术病人的下述资料齐全的211例,其中男性139例，女性72例，中位年龄55岁；肝硬化脾破裂的计入肝硬化例数，手术前均行彩超和CT检查，记录脾脏大小、门静脉及脾静脉直径、门静脉血流、是否合并肝硬化及血液疾病。

结合临床通过彩超检查或CTA检查确立PVT，严重程度按Yedal分为Ⅳ级[3]。肝硬化用彩超诊断、脾脏大小用彩超和CT测定，测定其宽度和长度，按轻(肋下<2cm、中(肋下2cm至脐水平)、重(脐水平以下)分度，巨脾的诊断以脾下极超过脐水平或超过腹中线；彩超与CT的诊断特异性和敏感度无差异性[4]。血液疾病以原发免疫性血小板减少症为主，有骨髓象诊断，多伴有脾脏肿大。脾破裂有外伤的病史、腹膜炎体征、彩超或CT的影像表现；诊断胃肠肿瘤及胰尾肿瘤手术前需考虑的脾切除或术中的脾损伤需脾切除手术[5]。

二、治疗措施

脾切除手术方式采用经典脾切除术147例，原位脾切除术59例和腹腔镜脾切除术5例。原位脾切除术腹腔镜脾切除术入腹操作后均先离断胃结肠韧带显露脾动脉并结扎，处理脾蒂时视情况行集束或分束二级脾蒂的分离与结扎，再处理脾周围的脾胃韧带、脾结肠韧带以及脾膈和脾床的粘连组织，术中出血量为30～500 ml；手术时间为1.5～3.5 h。经典脾切除结扎脾动脉后先处理脾周围组织，再集束或分束处理脾蒂的动脉及静脉；术中出血50～700 ml、手术时间为1.5～3 h。一般外伤脾破裂的或脾脏体积较小的均可做一级脾蒂或集束式脾蒂的结扎；如脾静脉曲张和增粗较大的可行二级脾蒂的处理；另脾脏较大的亦可先处理脾下极周围组织，再逐步显露和分束处理脾蒂。如脾动脉未先处理的手术在挤压脾脏时脾血回流相对增加，脾脏增大脾血增多脾血回流也相对增加；而脾血回流及停留门静脉系统的时间与PVT的发生有关；所有手术中最好先结扎脾动脉，避免粗暴捏挤脾脏；另外控制脾动脉对术中出血亦有益处。

三、统计学方法

多因素Logistic回归分析采用SPSS(18.0版)软件对数据进行统计学分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

211例病人手术前检查均未发现PVT，术后发现91例PVT，发生率为43.13%。脾切除手术的病因及PVT发生情况，脾破裂(外伤)手术33例，术后血栓5例(15.15%)；肝硬化并门静脉高压症137例，术后血栓79例(57.66%)；血液疾病10例，术后血栓3例(30.00%)；胃结肠胰肿瘤需行脾手术12例，术后血栓2例(16.67%)；脾肿瘤9例，术后血栓2例(22.22%)。肝硬化病人脾切除术后PVT的发生率明显高于其他，其差异有统计学意义(P<0.05)。

表1为发生PVT的因素分析，可以看出脾脏体积增大(巨脾手术42例，术后39例PVT，PVT发生率92.86%)、门静脉和脾静脉增宽、门静脉血流缓慢的PVT发生率增加，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表1 两组病人手术后各项指标的比较±s)

上述结果表明脾切除手术后PVT的发生率与是否合并肝硬化及其他疾病引起脾脏体积及病理性改变，门静脉增宽及血流缓慢有多因素的直接关联；肿瘤侵犯、医源性损伤及外伤性脾切除术后的PVT发生主要与手术操作脾内膜损伤有关联[6]，相对发生率也较低。

发生血栓的程度及随访3～6个月分析;Ⅰ级67例治疗1个月痊愈；Ⅱ级15例治疗2～3个月痊愈；Ⅲ级7例治疗3～6个月痊愈；Ⅳ级2例，1例因顽固性腹水并肝衰竭死亡、1例因小肠坏死死亡。

讨 论

门静脉血栓是指形成在门静脉主干或者累及肠系膜上、下静脉、脾静脉的血栓，是一种临床上较少见的深部血管阻塞性疾病，随着诊断技术的提高，发生率或发现率有明显的增加[7]。PVT的临床表现缺乏特异性，急性血栓如仅累及肠系膜上静脉时可有发热、腹胀 腹痛、呕吐；有时出现腹痛腹胀较重而腹部体征并不明显的症征不符的情况；如不能及时诊治可发生腹膜炎、肠坏死，病死率达50%[8]。慢性门静脉血栓可因胃肠道和肝脏血流灌注不足出现不易缓解的腹胀、腹泻、隐痛、顽固性腹水及不规则的发热。一般血栓的发病机制主要有三种：血流动力学改变；血管壁的破坏；促凝与抗凝作用失衡[9]。

脾切除手术后可引起门静脉血流的变化，结扎脾蒂引起脾静脉内膜的损伤；门静脉有脾血回流易成全身及局部的高血凝状态。

脾切除术后脾静脉结扎后形成盲端，脾血沉积形成血栓，一般对身体没有影响；但脾静脉血栓可向门静脉蔓延，可引起严重的并发症[10]；门静脉压力增加顽固性腹水、肠坏死甚至死亡。加上脾静脉结扎后门静脉回流减少；另外有肝硬化的病人因窦后阻塞门静脉血流亦可降低，使PVT发生增加。肝硬化脾切除手术后一周病人胃肠功能才能恢复；门静脉系统的血流缓慢，PVT的发生率增加，预见性的治疗与护理应该考虑[11]。

脾切除术后门静脉血栓发生率报道不一，本组病人以合并肝硬化的病人发生率高；有报道显示肝硬化病人门静脉血栓的自然发生率为6.6%[12]，脾切除术后这一比例明显上升[13-14]；有研究显示[15]门静脉主干和脾静脉内径与门静脉压力呈正相关；凡是引起门静脉压力增高的疾病PVT的发生率增加；增高的门静脉压力使门静脉和脾静脉的管径增粗，静脉管壁内膜部分平滑肌增生，纤维断裂，“玻璃样变”部分细胞脱离，细胞粘附形成血栓。另外由于肝硬化病人合成蛋白质功能降低，其产生的抗凝血酶低下，血液处于高凝状态下易形成血栓[16]。

脾切除术后有血小板升高，血小板生成无明显变化，因脾脏对其破坏减少，使血液中血小板数量急剧增高；75%的病人脾切除术后24 h血小板回升，1～2周达到高峰，1个月恢复正常[17]；根据血小板的变化有效地指导预防与治疗对有明确血栓形成因素的PVT病人抗凝治疗持续6个月以上[18]；但有文献报道脾切除手术后血小板计数升至400×109/L再抗凝[19]；以作者经验应在手术后3 d早期预防使用抗凝、祛凝聚治疗。有学者[20]认为预防血栓同时避免出血给予复方丹参注射液更为有效和安全。

研究发现脾功能亢进与脾脏大小无正相关性；但脾脏大小与PVT发生有关[21]；本文亦证实脾脏增大，PVT的发生增加。脾脏增大，高凝的脾血增加回流到脾静脉及门静脉一旦缓慢易形成血栓。血流速度是PVT形成中唯一独立变量，是预测PVT的鉴别值(敏感性为85.7%、特异性为78.0%)；血流速度<15 cm/s病例PVT发生率高；另外还有涡流的致病作用[22]，门静脉越宽血流缓慢易形成涡流，促进血栓形成。因此手术中应细致、轻柔避免损伤脾静脉内膜；减少脾静脉盲端的长度，避免膈下积液和感染，减少输血量使红细胞压积保持在0.30以上即可[23]。

单因素发现PVT的发生与性别、年龄、平均病程比较无差异[9]；因此本文未加分析。多因素分析PVT的发生与肝功能、合并病、WBC、PLT、D-二聚体、凝血功能、手术时间，术中出血量、是否输注血小板、门静脉直径及血流、脾脏质量、手术方式等有关。本文分析了合并病、脾脏大小、门静脉直径、脾静脉直径、门静脉血流速度与PVT的形成有关联，并且其差异有统计学意义。我们根据不同疾病原因所行的脾切除术后引起的门静脉血栓的回顾性多因素分析，手术前评估及准备希望发现其相关的主要的可控因素如血小板的可变性规律，预防使用抗血小板的药物；根据脾脏大小及血管的变化调整手术方式，尽量减少手术中出血或能及时补充等。独立因素与可变量门静脉血栓的预防与治疗；如何预防门静脉血栓的形成，改变可变量；通过原因分析以便了解术前病人的相关情况加以调整同时指导手术及手术后早期预防和治疗。

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Portal vein thrombosis after splenectomy and prevention

LiShefang,ChenWeirong,MingTao.

DepartmentofSurgery，WuhanSeventhHospital,Wuhan430071,China

Correspondingauthor：LiShefang，Email：25083963@qq.com

Objective To analyze the relevant factors of portal vein thrombosis in patients after splenectomy,complete the peri-operative management,and prevent effectively the serious complication of the PVT.Methods The clinical data of 211 cases subject to splenectomy from 2005 to 2015 were retrospectively analyzed.Results There were 91 cases of PVT in 211 cases (43.13%).Between non-PVT and PVT groups,there were statistically significant differences in spleen size (112.54±23.77vs. 149.69±55.94 mm2),the average diameter of main portal vein (11.23±2.46vs. 16.34±2.79 mm),the average diameter of main spleen vein (10.42±1.99vs. 12.87±3.01) mm,the portal vein blood flow velocity (12.96±2.31vs.9.43±2.08 cm/s),and occurrence of complicated cirrhosis (P<0.05 for all).Conclusions The complicated cirrhosis hemopathy before splenectomy,the size of spleen,the diameter of portal vein and spleen vein and the flow velocity of portal vein have the guiding function for predicting the formation of PVT.Early prevention and therapy are necessary.

Portal vein thrombosis; Splenectomy; Prevention

·论 著·(临床实践)

430071 武汉市第七医院外科

李社方，Email:25083963@qq.com

R657.6

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.014

2016-06-24)