超声引导放射性粒子植入治疗复发转移及局部晚期乳腺癌的研究*

丁战玲，于滢华，杨伟萍△，韦长元，覃庆洪，李红学



超声引导放射性粒子植入治疗复发转移及局部晚期乳腺癌的研究*

丁战玲1，于滢华2，杨伟萍1△，韦长元2，覃庆洪2，李红学1

[摘要]目的探讨超声引导在放射性粒子植入治疗复发、转移及晚期乳腺癌的作用。方法回顾性分析23例复发、转移及晚期乳腺癌患者在超声引导穿刺植入125I放射性粒子治疗后随访资料。结果乳腺癌4例，乳腺癌术后复发13例，乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移6例，放射性粒子均成功植入预定部位，23例肿瘤组织均明显缩小或消失。放射性粒子植入治疗的局部控制时间为16～36个月，中位局部控制时间为19个月，6个月、1年、2年局部控制率分别为73.9%、47.8%、34.8%。结论超声引导能实时观察粒子植入，是指导粒子安全、合理植入浅表组织恶性肿瘤的关键。

[关键词]放射性；碘放射性同位素；乳腺肿瘤；超声；浅表组织

20世纪80年代以来，放射性粒子植入在国内外已经广泛应用于一些难以切除的癌肿或转移性病灶内，并且取得了明显的疗效[1-4]。此法的优点在于其种植范围外放射剂量迅速降低,与外照射相比,可给予靶区更高的剂量,又可一次完成[5]；对抑制肿瘤进一步恶化、缓解患者疼痛、提高患者生存质量有一定效果，是目前局部治疗恶性肿瘤较为理想和新颖的方法[6-10]。国内目前应用放射性粒子治疗乳腺癌的例子很少，现将本院完成的23例浅表组织恶性肿瘤患者在超声引导下经体表穿刺植入放射性125I治疗情况总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2014年12月在本院进行的超声引导下经体表穿刺植入放射性粒子治疗复发转移乳腺癌23例，均经病理证实为恶性肿瘤组织。患者年龄31～91岁，平均48岁。其中，局部晚期乳腺癌4例，乳腺癌术后复发13例，乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移6例，瘤体最大6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm、最小1.8 cm×1.0 cm×0.8 cm。除了局部晚期的4例患者外，其余19例患者在放射性粒子植入术前均接受过化疗和放疗，且患者不接受再次外放疗。局部晚期的4例患者中，2例有肺心病患者无法耐受手术和外放疗；2例肿瘤破溃感染范围较大，无法直接手术切除，且患者不同意行化疗。所有患者术前均签署放射性粒子植入同意书。

1.2方法

1.2.1仪器应用GE LG9或S8彩色多普勒超声诊断仪，用7.5～10.0 MHz线阵探头及穿刺架，应用18 G粒子植入针，放射性粒子治疗计划系统(TPS)提供的125I放射性粒子，粒子活性0.0～0.8 mGi，组织间穿透力为17 mm，半衰期59.6 d。

1.2.2术前准备经TPS系统进行植入剂量的计算、设计，制定出粒子植入方案。常规进行血常规、凝血4项检查。

1.2.3超声检查、引导下布针术前探测肿瘤的大小、范围，与周边血管和重要组织器官的关系，肿瘤内部是否有大血管穿行。选取最佳穿刺进针部位、进针方向及进针深度。患者采取仰卧位或侧卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。将18 G粒子植入针沿穿刺导槽，自选定的穿刺点经皮肤进入浅表肿瘤内，直至针头进入距靶肿瘤边缘1.0～1.5 cm处。

1.2.4超声监视下植入粒子在超声的实时监视下，按照布针的顺序，通过粒子植入针逐一进行粒子植入。操作过程中，每退针1 cm种植1颗粒子，直至针尖到达肿瘤前方边缘。粒子与粒子之间距离为1 cm。植入粒子时要固定好粒子植入针，以防粒子推入过程中误移植入正常组织，造成种植不准确，见图1、2。

图1　动态观察进针情况和植入粒子位置

图2　植入粒子分布情况

1.2.5超声复查粒子植入完成后，再次超声探查粒子植入的部位，以确认粒子植入部位是否准确、分布是否均匀、有否漏植(如有漏植则要补植)，还要观察出血等并发症情况。

2结果

全组均植入粒子成功，没有出现气脑等严重并发症。术后随访局部乳腺癌4例中1例至今仍存活；1例1.6年死于其他疾病；1例随访2年失访；1例术后3个月肿瘤消失、溃疡面消失；1例皮肤变黑，半年后色变淡。乳腺癌术后局部复发的13例植入后3 d疼痛均缓解，7 d可见肿瘤缩小，2个月复查肿瘤消失，出现皮肤起泡3例，2个月痂皮脱落恢复正常，皮肤变色3例。乳腺癌术后锁骨上淋巴结转移6例植入后5 d压迫症状缓解，10 d可见肿瘤缩小，2个月复查肿瘤消失，局部皮下组织变硬2例。23例病例，放射性粒子植入治疗的局部控制时间为5～36个月，中位局部控制时间为19个月。6个月、1年、2年局部控制率分别为73.9%，47.8%，34.8%，见图3。

图3　放射性粒子植入后肿瘤局部控制率

3讨论

放射性粒子近距离治疗肿瘤技术在临床已应用于前列腺癌、肝癌、肺癌、浅表性组织肿瘤的治疗[1-4]。该治疗方法植入技术首先通过超声、CT、MRI图像所提供的肿瘤及周围器官的信息，测出肿瘤的三维径线，将数据输入三维治疗计划系统，最终得出粒子的放射总剂量[11]、粒子的数量、粒子种植的准确部位及粒子的间距，使得粒子在三维方向上剂量的分布均匀，最大限度地减少周围正常组织的受量。从而达到治疗靶点局部剂量高，周围组织受量低等安全、可靠、易于防护的优点。晚期乳腺癌特别是术后发生局部复发、淋巴结转移等病例，往往由于之前已经进行过规范性的化疗或放疗，再进行化疗或放疗常常受限于剂量的影响和患者的依从性而难以选择治疗方案。而放射性粒子近距离治疗肿瘤技术的应用，对于局部复发、淋巴结转移的乳腺癌患者无疑是一种新的治疗手段。

国内外目前开展放射性粒子植入治疗乳腺癌的病例还很少，高莉娜等[12]报道125I粒子组织间永久性植入治疗24例乳腺恶性肿瘤并且取得了初步满意的效果。与其不同的是，本研究选择的病例均为原来已接受手术、放射治疗后出现局部复发或转移的患者，难以再次耐受手术和放疗，或是因患者原因难以实施手术和放疗的病例；而高莉娜等是把放射性粒子应用于乳癌改良根治术后,在手术野一次植入于组织间,以代替外照射。虽然选择的病例不同，但是都取得了初步满意的效果。

由于乳腺癌术后胸壁的正常组织缺失和解剖结构变化，局部复发的肿瘤较易浸润于胸壁和皮肤，小的复发灶可以手术切除，但稍大的复发肿瘤行手术切除时又因皮辦原因而舍弃。锁骨上淋巴结转移往往是相互融合后肿大才就诊，这也为手术治疗增加了难度。对于已经接受过术后辅助外放疗的乳腺癌患者，再进行外放疗常常受限于剂量的影响并且会增加放疗的损伤。本组资料显示肿瘤虽然位于浅表，特别是局部复发的病灶，复发的肿瘤往往位于肋间并向胸腔方向膨胀或浸润性生长，虽然直视下也可以进行植入放射性粒子，但植入的粒子在没有监视的情况下易于突出肿瘤组织甚至于穿透肋间肌突入胸腔，在超声引导下的放射性粒子植入13例局部复发肿瘤，超声的实时引导及实时观察使术者较好地掌控植入位置和布种粒子的距离。6例淋巴结转移患者，也在实时的超声引导和观察植入粒子，避免了盲穿植入过程刺穿血管引起瘤内出血，或穿破胸腔引起气胸或血胸。

本组23例放射性粒子植入治疗后，没有出现气胸等严重并发症，术前虽有TPS系统计算粒子剂量，但超声的实时引导才是粒子植入安全、合理的关键。本组23例乳腺癌患者经放射性粒子植入治疗后，局部癌肿明显缩小甚至消退，短期治疗效果非常明显。本组放射性粒子治疗的局部控制时间为16～36个月，中位局部控制时间为19个月，6个月、1年、2年局部控制率分别为73.9%、47.8%、34.8%。准确的超声定位，选择最佳进针途径与穿刺部位是成功的关键。考虑治疗长时间后局部出现进展的原因有粒子排列不均匀，植入部位不精确，粒子的放射性衰减等。但局部出现进展后仍可再次植入放射性粒子治疗新发病灶。

从引导装置上考虑，虽然采用CT引导植入粒子具有一定优势[13]，但是体表肿瘤放射性粒子植入应用超声引导与CT、MRI引导比较，具有操作简便，直观、实时、无射线、经济、可反复进行，利用多普勒避开重要血管的优势等特点，值得在临床中推广应用[14]。

参考文献

[1]詹嘉，常才，陈悦，等．超声引导下125I放射性粒子植入治疗前列腺癌疗效观察[J]．上海医学影像，2011，20(4)：261-264．

[2]韦长元，李挺，姚波，等．125I放射性粒子在中晚期乳腺癌综合治疗中的应用价值[J]．中国癌症防治杂志，2011，3(2)：117-120．

[3]柴树德，郑广钧，毛玉权，等．CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子治疗晚期肺癌[J]．中华放射肿瘤学杂志，2004，13(4)：49-51．

[4]Tselis N,Chatzikonstantinou G,Kolotas C,et al.Computed tomography-guided interstitial high dose rate brachytherapy for centrally located liver tumours:a single institution study[J].Eur Radiol,2013,23(8):2264-2270.

[5]葛辉玉，苗立英，冉维强，等．超声引导放射性粒子植入技术治疗肿瘤的进展[J]．中国医学影像技术，2004，20(7)：1133-1135．

[6]Wang Z,Lu J,Liu L,et al.Clinical application of CT-guided125I seed interstitial implantation for local recurrent rectal carcinoma[J].Radiat Oncol,2011,6:138.

[7]Schwarz SB,Thon N,Nikolajek K,et al.Iodine-125 brachytherapy for brain tumours-a review[J].Radiat Oncol,2012,7:30.

[8]Wang Z,Lu J,Gong J,et al.CT-Guided radioactive125I Seed implantation therapy of symptomatic retroperitoneal lymph node metastases[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(1):125-131.

[9]Liu J,Wang H,Qu A,et al.Combined effects of C225 and 125-iodine seed radiation on colorectal cancer cells[J].Radiat Oncol,2013,8:219.

[10]Zhu L,Jiang Y,Wang J,et al.An investigation of125I seed permanent implantation for recurrent carcinoma in the head and neck after surgery and external beam radiotherapy[J].World J Surg Oncol,2013,11:60.

[11]杨伟萍，姚波，韦长元，等．超声引导下125I放射性粒子植入治疗原发性肝癌的临床观察[J]．中华肿瘤防治杂志，2012，19(12)：928-930．

[12]高莉娜．125I粒子组织间永久性植入治疗乳腺恶性肿瘤[J]．放射免疫学杂志，2005，18(5)：353-354．

[13]谈瑞生，朱永强，施富强，等．CT引导下125I放射性粒子植入治疗恶性肿瘤19例分析[J]．重庆医学，2014，43(1)：106-109．

[14]肖瑾，王玉婵，钟玲．超声引导放射性125I粒子植入治疗卵巢恶性肿瘤1例的报道[J]．重庆医学，2013，42(1)：117-118．

(广西医科大学附属肿瘤医院：1.B超室；2.乳腺外科，南宁 530021)

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.041

*基金项目：广西科技厅攻关课题(桂科攻：1355005-3-12)。

作者简介：丁战玲(1968-)，主治医师，本科，主要从事超声诊断研究。△通讯作者，E-mail:yangwp93@aliyun.com。

[中图分类号]R737.9

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)03-0410-03

(收稿日期：2015-08-10修回日期：2015-10-12)