双腔起搏治疗对急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者的影响

陈艺娜，张晓萍

(河南省三门峡市中心医院心脏重症监护室　472000)



双腔起搏治疗对急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者的影响

陈艺娜，张晓萍

(河南省三门峡市中心医院心脏重症监护室472000)

[摘要]目的研究双腔起搏治疗对急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者血清脑钠肽、心肌肌钙蛋白水平及心功能的影响。方法对比接受双腔起搏治疗的急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞患者(观察组)、健康者(对照组)治疗前后的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平及观察组患者治疗前后的心功能指标水平，分析患者治疗后射血分数(LVEF)与二尖瓣舒张早期的峰值流速(E)/舒张晚期的峰值流速(A)(E/A)及Sra的相关性。结果在经过治疗后，观察组的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平虽然显著降低，但仍高于对照组的水平，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1个月的E/A、LVEF及Sra水平均分别显著高于术前1 d的水平，术后3个月除上述指标的水平更加显著增加后，LAEF水平较术前1 d亦显著增加，而LAVmin及LAVmax水平较术前1d显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。LVEF与Sra水平呈正相关。结论双腔起搏对急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞的患者进行治疗，可明显改善其血清脑钠肽和心肌肌钙蛋白水平，改善心功能。

[关键词]心脏起搏，人工；心肌梗死；心脏传导阻滞；急性下壁心肌梗死；三度房室传导阻滞；血清脑钠肽；心肌肌钙蛋白；心功能

对于急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞患者的治疗，选择双腔起搏疗法能够帮助心房、心室逐渐恢复至正常激动顺序，对患者左心室功能的促进作用十分明显[1]。但由于国内外对此方面的研究大都关注疗效及患者的预后情况，对血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白，以及心功能影响的研究较少[2]。本文即对此进行研究，目的在于促使临床医师更加全面地了解双腔起搏的功能作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年10月至2014年10月在本院接受双腔起搏治疗的急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞患者40例进行研究。男23例，女17例。年龄46～82岁，平均年龄(61.2±2.7)岁。纳入标准[3]：(1)满足WHO关于急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞的临床诊断标准；(2)经影像学检查证实；(3)患者均接受双腔起搏治疗，且心室电极处于患者的右心室流出道。排除标准：(1)患者的心功能为Ⅳ级，或是左心室的射血分数(LVEF)低于40%；(2)有冠心病或不稳定性心绞痛，或是陈旧性心肌梗死，以及缺血型、扩张型心肌病和心脏瓣膜病者；(3)有持续心房颤动等心律失常者；(4)有束支传导阻滞者；(5)肺、肾等器官的严重性功能障碍者。另选40例同期在本院接受体检的健康者作为对照组，男30例，女10例。年龄45～80岁，平均年龄(60.9±3.2)岁。两组比较年龄和性别，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法选择Medtronic公司和ST.JUDE公司制造的DDDR起搏器，其中前者心房选择Capture Sense 4574型被动导线，而心室选择Capsure Fix Novus 5076型主动固定导线；后者心房选择1642T型被动导线，而心室选择Tendril Spx 1688T型主动导线。依次将起搏器的心房被动电极放置在右心耳，而心室主动电极放置在右心室的流出道。在间隔部电极的起搏时，心电图呈现Ⅱ、Ⅲ及aVF导联的主波向上，aVR导联的主波向下，而Ⅰ导联呈现QS型和rs型，或是R型。患者的胸前V1～V6导联的QRS波群呈现出左束支阻滞的图形。

1.2.2观察指标利用产于GE公司的vivid7型彩色超声诊断仪对患者进行诊断。心脏探头为M3S，将频率设置为2～4 MHz，分别在患者起搏器安装的术前1 d和术后1个月、3个月为所有患者实施超声心动图检查。观察并记录下列指标：(1)二尖瓣舒张早期的峰值流速(E)/舒张晚期的峰值流速(A)；(2)左心室的LVEF；(3)心房收缩期的左心房峰值的应变率(Sra)；(4)最小左心房容积(LAVmin)；(5)最大左心房容积(LAVmax)；(6)左心房的排空分数(LAEF)。利用全自动生化分析仪及自配试剂盒分别在观察组患者治疗前及治疗后6个月(对照组仅在体检时检测)测定血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白的水平。

1.2.3效果评价对比患者治疗前后的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平，观察组患者治疗前后的心功能指标水平，分析患者治疗后LVEF与E/A及Sra的相关性。

2结果

2.1患者治疗前后的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白水平比较观察组治疗前的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平均分别显著高于对照组，在经过治疗后，观察组的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白指标水平虽然显著降低，但仍高于对照组的水平，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　患者治疗前后的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白

2.2观察组患者治疗前后的心功能水平比较观察组术后1个月的E/A、LVEF及Sra水平均分别显著高于术前1 d的水平，术后3个月除上述指标的水平更加显著增加后；LAEF水平较术前1 d亦显著增加，而LAVmin及LAVmax水平较术前1 d显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3患者治疗后LVEF与E/A及Sra的相关性分析利用Spearman法分析患者术后1个月、3个月的LVEF与E/A及Sra的相关性，与E/A术后1、3个月无相关性(r=0.217、0.356，P=0.062、0.051)；与Sra水平呈正相关(r=0.781、0.826，P<0.05)。

表2　观察组患者治疗前后的心功能指标水平对比±s)

a：P<0.05，与术前1 d比较。

3讨论

人体心功能正常时，其心房和心室依照一定的时间顺序进行协调性运动，从而促使心脏实现相应的泵血功能。而对于急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞的患者而言，由于其已丧失生理性房室激动次序，使得房室机械活动并不同步，影响了左心房收缩功能，加之人体左心室充盈效果主要依赖于左心室的舒张末期压力及左心房主动收缩情况，最终导致心功能进一步被影响[4-5]。近年来，国外Kolb等[6]报道称，利用双腔起搏疗法治疗急性下壁心梗合并三度房室传导阻滞，获得了较好的效果。但关于此种疗法对患者心肌肌钙蛋白等实验室指标及心功能产生的影响，国内外鲜有报道。本文通过对此展开研究，目的在于帮助临床医师更加准确地掌握患者的治疗情况。

本研究发现，观察组治疗前的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白水平均分别显著高于对照组，治疗后，观察组的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白水平虽然显著降低，但仍高于对照组的水平，提示双腔起搏疗法能够较好地改善患者的血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白水平，但治疗后依旧无法达到健康人体的水平[7]。导致脑钠肽的合成及分泌增大的有效刺激通常是室壁张力，若存在心室容量负荷及压力负荷上升的因素时，能够致使室壁张力增大和室壁增厚，以及顺应性下降等诸多病理变化。患者在受到有效的刺激之后，早期血清脑钠肽能够迅速经储存颗粒中释放，在刺激持续性存在的情况下，心肌细胞能够上调对于血清脑钠肽的表达，并爆发式合成前体物质，继而产生第2次的分泌高峰，维持于高水平。换言之，患者若发生急性下壁心梗合并Ⅲ度房室传导阻滞，其心房心室无法同步收缩，而室房逆传及心脏激动次序异常将直接引发心输出量下降，进而致使心脏血流动力学指标趋于异常，室壁张力变化，最终导致血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白水平合成及分泌上升[8]。经过双腔起搏治疗后，使患者心脏功能已接近正常生理状态，缓解了心房心室的结构功能，使得血清脑钠肽及心肌肌钙蛋白水平随之下降。随着观察时间的推移，患者的心功能指标亦随之得到明显改善[9]。这也证实了本文观察组术后1个月的E/A、LVEF及Sra水平均分别显著高于术前1 d的水平，术后3个月除上述指标的水平更加显著增加后，LAEF水平较术前1 d亦显著增加，而LAVmin及LAVmax水平较术前1 d显著降低。利用Spearman法分析患者术后1个月及3个月的LVEF与E/A及Sra的相关性可知，LVEF与Sra水平呈正相关，这表明LVEF与Sra的联系十分紧密。究其原因，本研究认为这是因为手术后房室的收缩同步，促使左心房的主动收缩增大了有效做功，而左心室的舒张末期充盈量亦增大，导致收缩期LVEF水平明显增高，改善了患者的心功能[10-11]。因此，双腔起搏很大程度地改善了患者房室同步性，利于心房排空及心室充盈，降低房室瓣反流，确保心房压力维持于正常范围，改善了患者的血流动力学指标，在很大程度上确保了心房辅泵功能[12]。尤其在心室电极处于右心室流出道的间隔部时，可促使心室激动次序更加接近患者的生理状态，且心功能改善亦更加明显。

综上所述，双腔起搏对急性下壁梗死合并三度房室传导阻滞的患者进行治疗，可明显改善血清脑钠肽和心肌肌钙蛋白水平及心功能，效果明显，值得推广应用。

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作者简介：陈艺娜(1978-)，主治医师，本科，主要从事心血管内科研究。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.040

[中图分类号]R541.7

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)03-0407-03

(收稿日期：2015-08-08修回日期：2015-10-06)