多层螺旋CT小肠造影在小肠梗阻诊断中的价值*

2016-06-15赵朝伦

重庆医学 2016年6期

刘　静，余　晖△，焦　俊，王　黔，赵朝伦，王　波，文　伟

(1.贵阳医学院医学影像学院/贵阳医学院附属医院影像科，贵州贵阳 550004；2.贵阳医学院附属医院胃肠外科，贵州贵阳 550004；3.贵州省贵阳市修文县人民医院影像科，贵州贵阳 550200)

刘静1，余晖1△，焦俊1，王黔2，赵朝伦3，王波1，文伟1

[摘要]目的探讨多层螺旋CT(MSCT)小肠造影(MSCTE)在小肠梗阻的部位、程度及病因诊断中的价值。方法回顾性分析52例经手术、组织病理学或临床治疗证实病因为小肠梗阻的患者MSCT平扫及MSCTE资料，计算MSCTE及MSCT平扫判断小肠梗阻部位、程度的准确性和MSCTE在小肠梗阻病因诊断中的准确率、假阳性率、假阴性率、敏感性。结果52例患者中机械性小肠梗阻46例，血运性肠梗阻5例，麻痹性肠梗阻1例，其中37例有MSCT平扫资料。机械性小肠梗阻中32例有MSCT平扫资料，MSCTE与MSCT平扫判断机械性小肠梗阻部位、梗阻程度的准确性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MSCTE对小肠梗阻病因的诊断正确率高于MSCT平扫(P<0.01)；MSCTE对小肠梗阻病因诊断的假阳性率和假阴性率均为9.62%，敏感性为90.38%。结论MSCTE在小肠充分扩张的基础上，联合运用多种图像后处理技术，可以明显提高对小肠梗阻病因的诊断准确性，具有较高的临床应用价值。

[关键词]多层螺旋CT；CT小肠造影；多平面重组；肠梗阻；诊断

肠梗阻是最常见的外科急腹症，尤以小肠梗阻居多。早期并准确判断是否存在肠梗阻、梗阻的部位和程度、梗阻的病因，对于采用何种临床治疗方案及患者的愈后至关重要。X线平片诊断肠梗阻病因有限，常规多层螺旋CT(multi-slice computed tomography，MSCT)扫描速度快、范围广、空间分辨力近似于各向同性[1],对小肠梗阻的诊断价值较X线有明显提高[2]，但并不能完全解决临床治疗决策的问题。口服法MSCT小肠造影(MSCT enterography，MSCTE)技术使用对比剂充盈、扩张肠腔，结合血管内增强技术对小肠病变进行检查，能使肠壁显示更加清楚，应用三维后处理技术能获得多平面重组(multi-planar reformation,MPR)、血管成像等图像，其应用范围较常规MSCT进一步拓展，已成为检查小肠病变的主要手段[3-4]。作者应用MSCTE全面评估小肠梗阻的部位、程度及病因，旨在探讨MSCTE对小肠梗阻的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料收集贵阳医学院附属医院2010年1月至2012年12月行MSCTE检查，并经临床、内镜活检或手术病理证实病因的小肠梗阻患者52例，其中男33例，女19例，年龄16～81岁，平均(53.26±13.52)岁，临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排气排便等，病程为1 h～10 d。

1.2方法

1.2.1检测方法采用2.5%等渗甘露醇溶液作为口服对比剂，口服对比剂前暂时关闭胃肠减压管，待检查完后打开胃肠减压管。对于临床疑为急性肠梗阻的患者根据耐受情况服用200～1 000 mL外，其余患者均间隔15～20 min分3次服完1 500 mL。口服完对比剂后采用320排螺旋CT扫描机(Toshiba Aquilion One)进行全腹部CT增强扫描，应用螺旋扫描模式，64排探测器采集信息，采集层厚0.50 mm，螺距因子53，扫描矩阵512×512，管电压120 kV，管电流200～280 mAs，扫描范围自膈顶至耻骨联合。经肘前静脉高压注射非离子型造影剂(碘伏醇)100 mL，注射速率5～6 mL/s。采用自动团注跟踪技术分别行动、静脉期横断位增强扫描，动脉期延迟扫描20～30 s，静脉期延迟扫描50～60 s。将CT扫描的原始数据导入工作站，分别获得患者MSCTE动脉期和静脉期的冠状位、矢状位MPR图像、三维容积再现(volume rendering，VR)和最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)图像。

1.2.2病例分组及图像分析52例患者中，37例在MSCTE检查前1～2 d已行MSCT平扫，故分为MSCT平扫组(n=37)和MSCTE组(n=52)，用于评价小肠梗阻病因；另依据其中机械性小肠梗阻46例分出MSCT平扫组(n=32)和MSCTE组(n=46)两个亚组，用于评价小肠梗阻部位及程度。所有CT检查图像请两位有丰富诊断经验的影像科医师进行观察并作出诊断意见，二者诊断意见不同时经共同协商后作出最后诊断。将诊断结果与手术、病理或临床治疗结果对照，计算诊断的准确率、假阳性率、假阴性率和敏感性。

1.2.3小肠梗阻的诊断标准(1)小肠管径大于或等于2.50 cm；(2)机械性小肠梗阻：出现“移行带”(即扩张肠管与萎陷肠管或正常肠管交界处)。(3)麻痹性肠梗阻：小肠和大肠成比例扩张，无明确“移行带”。

1.2.4小肠梗阻程度的判断标准扩张肠管和空虚肠管的直径差别超过50%为完全性肠梗阻，并且远端肠管内无明显气体及液体影；<50%则为不完全性肠梗阻。

1.2.5小肠梗阻病因的判断机械性小肠梗阻：(1)肠腔内阻塞(如寄生虫、胆石等)，表现为软组织肿块或高密度结节；(2)肠壁病变(如炎症性病变、肿瘤等)，表现为肠壁增厚，肠腔狭窄；(3)肠腔外病变(如粘连)，表现为肠管扭曲，排列错乱，腹壁、周围结构粘连、固定等。麻痹性肠梗阻：小肠与结肠成比例扩张，无明确移行部。血管性肠梗阻：多表现为肠系膜血管内充盈缺损和肠系膜密度增高等。

2结果

2.1MSCT平扫与MSCTE对梗阻部位和程度判断的比较MSCT平扫组与MSCTE组对机械性小肠梗阻部位诊断准确率分别为71.88%(23/32)、89.13%(41/46)，二者比较差异无统计学意义(K=3.82，P>0.05)；MSCT平扫与MSCTE对机械性小肠梗阻程度判断的比较，差异无统计学意义(K=1.72，P>0.05)。

表1　MSCTE诊断小肠梗阻病因与临床结果比较[n(%)]

2.2梗阻病因的MSCTE诊断52例患者行MSCTE检查患者均未出现不良反应或病情加重。52例中经手术病理证实35例，数字减影血管造影(DSA)证实4例，内镜活检证实5例，临床和随访证实8例。本组患者中小肠梗阻病因前3位分别是粘连(17例)、各种炎症(15例)和肿瘤(8例)，三者共占76.92%(40/52)，占机械性肠梗阻的86.96%(40/46)。 MSCT平扫及MSCTE对小肠梗阻病因的诊断正确率分别为29.73%(11/37)、90.38%(47/52)，二者比较差异有统计学意义(K=35.03，P<0.01)。MSCTE对小肠梗阻病因诊断的假阳性率、假阴性率均为9.62%(5/52)，MSCTE对小肠梗阻病因诊断的敏感性为90.38%，见表1。

A：横断位；B：矢状位重组。

图1典型空肠上段粘连性小肠梗阻MSCTE图像

A：MSCTE横断位；B：CTA图像。

图2典型小肠Crohn病所致肠梗阻影像学图像

2.3典型病例患者1，女，67岁，临床诊断为空肠上段粘连性小肠梗阻。MSCTE横断位示空肠局部扭曲、狭窄，见条索影相连(粗箭头示)，见图1A；矢状位重组示肠道“移行带”狭窄，向系膜内疝入(粗箭头示)，周围系膜血管“纠集征”，见图1B。患者2，男，16岁，临床诊断为小肠Crohn病所致肠梗阻。MSCTE横断位示右下腹回肠局部均匀增厚且明显强化，回肠直小血管增粗、增多(粗箭头示)，见图2A； CTA示病变区肠系膜血管增多，呈“梳状”排列(粗箭头示)，邻近可见增大淋巴结(细箭头示)，见图2B。患者3，男，27岁，临床诊断为空肠上段类癌所致小肠梗阻。MSCTE横断位及冠状位示上段空肠腔内肿块，明显、不均匀强化(粗箭头示)，见图3A；CTA示病变血供较丰富，主要由肠系膜上动脉供血(粗箭头示)，见图3B。患者4，女，53岁，临床诊断为空肠内胆石所致小肠梗阻。MSCTE横断位及冠状位示左腹腔下段空肠内见类椭圆形高密度影，内呈“靶征”改变(粗箭头示)，见图4。

A：MSCTE横断位及冠状位；B：CTA图像。

图3典型空肠上段类癌所致小肠梗阻影像学图像

A：横断位；B：冠状位。

图4典型空肠内胆石所致小肠梗阻MSCTE图像

3讨论

小肠梗阻发病率和病死率均较高，恰当的治疗依赖于早期准确地诊断梗阻的部位和病因，并准确识别需要手术治疗的患者，从而减少并发症和病死率。影像学检查，尤其是多排螺旋CT在小肠梗阻部位、程度、病因及缺血的诊断中，发挥着越来越重要的作用[5-6]。MSCTE是将口服阴性对比剂和静脉注入对比剂相结合后进行薄层扫描，利用各种后处理技术使小肠腔内、肠壁、肠系膜、血管、腹内脏器多方位显示的一种较新的成像方法。作者根据患者病情和耐受情况不同，灵活地采用口服不同剂量造影剂的方式，对已经上胃肠减压管的患者口服对比剂前暂时关闭，待检查完后打开胃肠减压管，未出现病情加重情况。采用2.5%等渗甘露醇溶液作为分段口服对比剂，可减慢肠道对其的吸收，从而使肠管尽可能充盈、扩张，有助于显示反映病变细节的某些征象[4,7]。本组患者口服造影剂的方法与文献报道稍有不同[8-9]，但仍然获得较高的诊断准确性。

MSCTE判断小肠梗阻部位及程度：机械性小肠梗阻的梗阻部位多由“移行带”的位置决定。在完全性肠梗阻中，扩张肠管和空虚肠管的直径差别应超过50%[9]，萎陷肠管内无明显气体及液体，反之诊断为不完全性肠梗阻。本组MSCTE与MSCT平扫在诊断小肠梗阻的部位及程度上的准确率差异无统计学意义(P>0.05)，提示二者价值相当。但当判断小肠梗阻中是否发生血运障碍或绞窄性肠梗阻，由于MSCTE可进行多期增强扫描，可以准确显示小肠管壁增厚(厚度大于或等于2 mm)，肠壁强化程度减低，延迟强化或不强化，切面呈“靶征”等征象，有助于提示临床需紧急手术治疗[9]。本组病例依据以上标准诊断闭袢及绞窄性肠梗阻5例，均与手术、病理结果一致，说明MSCTE检查有助于危重症小肠梗阻的诊断。

文献报道的小肠梗阻最常见的病因为粘连、疝、炎症和肿瘤[8]。本组病例中，小肠梗阻病因的前3位分别是粘连、炎症和肿瘤。由于在手术中，小肠粘连往往可见条索，且易合并肠内疝和肠扭转，所以肠内疝和肠扭转在临床诊断中通常被列入粘连性肠梗阻(图1)。作者将小肠内疝和扭转归类于肠粘连，可能是导致病因“疝”发病率相对下降的原因。近年来对腹内疝影像学的认识不断提高[9]，MSCTE的血管成像可清楚显示肠系膜血管位置的异常，有助于该病的诊断。本组研究中MSCTE对发现肠粘连所致变窄的肠管“移行带”的敏感性较高，尤其是多平面重组图像有助于更清楚显示移行带，与文献[10]报道类似，但对引起肠管狭窄的粘连条索影分辨力有限，本组仅发现2例。需要注意的是，近端小肠由于减压管等原因造成气体、液体积聚扩张而远端小肠正常时，容易误诊为肠梗阻；不存在移行带的轻度不完全性梗阻，则容易漏诊。

小肠炎症性病变在MSCTE图像上表现为病变段肠壁均匀增厚，肠腔逐渐变窄，黏膜强化明显，局部肠系膜血管增多(图2)，但部分小肠炎性病变范围较局限时，与小肠粘连鉴别较困难。MSCTE可以清楚显示对称性或非对称性增厚的肠壁，还可以观察病变是“多节段、跳跃式”分布，还是连续性分布，为肠结核和Crohn′s病等小肠特殊炎症性疾病的诊断与鉴别诊断提供重要信息[11-12]。本组研究中，MSCTE诊断炎症性肠病存在假阳性和假阴性，提示CT征象仍缺乏特异性。原发性小肠肿瘤发病率较低，约占胃肠道肿瘤的1%～5%[13]。良性肿瘤以腺瘤最多，其次为间质瘤，恶性肿瘤则以腺癌为多。本组8例小肠肿瘤分别为腺癌4例、鳞癌2例、低度恶性间质瘤1例、类癌1例(图3)，MSCTE均可明确显示病变肠管处软组织肿块、肠腔不规则狭窄、肿块异常强化等征象，CTA还可发现局部血管中断或异常供血动脉，有助于术前良、恶性的判断和肿瘤分期。对于门静脉或肠系膜上动/静脉内血栓或栓塞所致的血运性小肠梗阻，MSCTE结合CTA不仅能准确显示血管内的充盈缺损征象，通过观察肠壁水肿增厚和不均匀性低强化、延时强化或不强化，能够提示小肠缺血或坏死[14]。本研究中4例均诊断正确，提示MSCTE是明确肠梗阻是否合并有血运障碍及肠缺血、坏死的最可靠影像学方法。肠套叠所致小肠梗阻时，MSCT平扫和MSCTE都易于发现其“同心圆”及肠腔内容物进入等典型征象[15]，本研究中3例MSCTE还能发现套入的肠系膜血管，使正确诊断较容易。但其中2例成人型肠套叠继发于肠道肿瘤或肿瘤样病变，MSCTE未能明确诊断该肿块，提示MSCTE在诊断肠套叠病因方面缺乏特异性。

某些特殊的腹外疝如闭孔疝，体检是无法发现的，MSCTE不仅能发现腹外疝是否存在，还能准确判断其是否是引起肠梗阻的原因。本组1例胆石性肠梗阻需与肠内粪石鉴别，前者多为圆形或卵圆形，部分可见“靶征”(图4)；后者范围较广，结构较疏松，密度不均匀，MSCTE能够清楚显示上述典型CT征象从而容易诊断。

综上所述，MSCTE在小肠充分扩张的基础上，联合运用多种图像后处理技术，对小肠梗阻性疾病的部位、程度及病因诊断的敏感性、准确性高，并能良好地评估小肠的血运情况，为临床诊断、治疗和手术方案的制订提供更详细的信息和客观依据，具有较高的临床应用价值。

参考文献

[1]Jaffe TA,Martin LC,Thomas J,et al.Small-bowel obstruction:coronal reformations from isotropic voxels at 16-section multi-detector row CT[J].Radiology,2006,238(1):135-142.

[2]张毅琴,陆卫东,李伟,等.多层螺旋CT对老年人小肠梗阻病因的诊断价值[J].实用老年医学,2013,27(1):22-25.

[3]高剑波,郭华,耿尚文,等.多层螺旋CT肠道成像的临床研究[J].中华放射学杂志,2011,45(4):362-366.

[4]章士正.小肠影像检查的方法及应用选择[J].中华放射学杂志,2012,46(4):298-299.

[5]Tirumani H,Vassa R,Fasih N,et al.Small bowel obstruction in the emergency department:MDCT features of common and uncommon causes[J].Clin Imaging,2014,38(5):580-588.

[6]何伯圣,黄胜,龚沈初,等.64层CT小肠成像对小肠梗阻的诊断价值[J].南京医科大学学报:自然科学版,2009,29(11):1577-1579.

[7]隋言宾,公佩友,刘奉立.口服法多层螺旋CT小肠造影在小肠疾病诊断中的临床价值[J].临床放射学杂志,2013,32(3):447-450.

[8]Santillan CS.Computed tomography of small bowel obstruction[J].Radiol Clin North Am,2013,51(1):17-27.

[9]Manchanda SD,Prasad A,Sachdev N,et al.Multi detector computed tomography (MDCT) evaluation of small bowel obstruction:pictorial review[J].Trop Gastroenterol,2010,31(4):249-259.

[10]崔磊,龚沈初,黄胜,等.64层螺旋CT 多平面重建定位机械性小肠梗阻移行带[J].中国医学影像技术,2011,27(4):776-779.

[11]李文杰,蒋文瑜,张晓斐,等.CT小肠造影在克罗恩病临床诊断中的价值[J].世界华人消化杂志,2013,21(3):220-225.

[12]Ilangovan R,Burling D,George A,et al.CT enterography:review of technique and practical tips[J].Br J Radiol,2012,85(1015):876-886.

[13]饶圣祥,曾蒙苏,张利军,等.多层螺旋CT小肠造影对常见小肠肿瘤的诊断价值[J].实用放射学杂志,2012,28(10):1561-1564.

[14]陈海涛,何伯圣,黄胜,等.MSCTE和MSCTA联合运用在小肠梗阻病因诊断中的价值[J].重庆医学,2011,40(3):856-858.

[15]杨璐,乔英,李建丁.成人肠套叠的CT征象分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2013,11(1):37-39.

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.025

基金项目：贵州省卫生厅基金资助项目(gzwkj2010-1-019)。

作者简介：刘静(1981-)，讲师，硕士研究生，主要从事心血管和小肠CT成像研究。△通讯作者，Tel：15185002822；Email：yuhui2001y@yeah.net。

[中图分类号]R445.3

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)06-0799-03