探讨经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术的可行性

徐军 胡兴平

探讨经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术的可行性

徐军 胡兴平

目的 探讨经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术的可行性。方法 选取精索静脉曲张患者100例作为研究对象，根据手术方法不同分为2组，观察组50例采用经脐单孔三通道腹腔镜精索静脉高位结扎术，对照组50例精索静脉曲张患者采用传统三孔法腹腔镜下精索内静脉高位结扎术，观察2组患者手术时间、住院时间、术后精子数量、精子活率、精子浓度的差异性。结果 2组患者均成功完成手术，无中转开放手术。观察组患者的手术时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,术后均无需联合应用镇痛药，术后第1天下床活动、进食等；观察组患者术后精子数量、精子活率、精子浓度均显著高于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术不需专用单孔多通道操作平台，手术操作简化，安全有效，术后腹壁不留瘢痕，值得临床推广。

单孔腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术；精索静脉曲张；腹腔镜

精索静脉曲张是引起男性不育的重要原因之一，目前在治疗上仍以手术为主。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜下精索静脉高位结扎术以其微创、患者恢复快等优点逐渐代替传统开放手术[1]。2008年Kaouk等[2]率先报道了单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术，此后，国内也相继开展了这一手术。四川成都市第五人民医院泌尿外科在熟练掌握传统腹腔镜手术的基础上对单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术进行了改良，自2011年1月～2015年1月采用改良经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张50例，并与同期行传统三孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术的50例进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象来自四川成都市第五人民医院2011年1月～2015年1月收治的精索静脉曲张患者100例，术前均排除继发性精索静脉曲张；手术指征均为症状严重、已影响日常生活和工作或合并精液异常或伴有不育；术前均常规行精液分析。根据手术方法不同分为2组。观察组50例，年龄20～37岁，平均（30.5±4.2）岁；单侧精索静脉曲张34例，双侧精索静脉曲张16例；Ⅱ度曲张30例，Ⅲ度曲张20例。对照组50例，年龄18～40岁，平均（31.6±4.8）岁；单侧精索静脉曲张32例，双侧精索静脉曲张18例；Ⅱ度曲张32例，Ⅲ度曲张18例。2组患者年龄及病变程度比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 气管插管全麻，于脐凹陷上缘皮肤皱褶处行2cm左右弧形切口，逐层切开显露腹直肌鞘后，用穿刺针建立气腹，压力维持在15mmHg左右；分别于切口左右两侧外下方45°及中间穿刺置入3个5mm Trocar，中间的置入观察镜，两侧的置入标准操作器械；常规观察双侧内环口区域结构及精索血管束，于内环口上方找到精索静脉，亦可牵拉同侧睾丸予以确认；于输精管上方约2cm处剪开后腹膜，完全游离出精索血管束，尽量分离出精索内动脉，用2个5mm Hem-0-lok双重结扎，不必剪断。如为双侧病变则同法处理对侧。观察无明显遗漏及出血后撤除气腹及套管，可吸收线分层缝合创口。

1.2.2 对照组 全麻成功后，于脐下缘皮肤皱褶处行1.5cm左右弧形切口，气腹针建立气腹，置入5mm Trocar及腹腔镜，在腹腔镜引导下分别于左右下腹麦氏点（脐与两侧髂前上棘连线中点外侧1～1.5cm处）少血管区穿刺置入5mm Trocar及操作器械，其余操作同观察组。

1.3 观察指标 观察2组患者手术时间、住院时间、术后精子数量、精子活率、精子浓度的差异性。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的手术情况比较 2组患者均成功完成手术，无中转开放手术。观察组患者的手术时间和住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后均无需联合应用镇痛药，术后第1天下床活动、进食等。见表1。

表1 2组患者的临床效果比较（x±s）

2.2 2组患者术后精索静脉情况和复发率的比较 观察组患者术后精子数量、精子活率、精子浓度均显著高于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者术后精液质量的比较（x±s）

3 讨论

精索静脉曲张是一种血管病变，通常见于左侧，约占85%～90%，双侧约10%[3]。WHO把精索静脉曲张列为男性不育的首位原因[4]，其在原发性不育者中约占35%。精索静脉曲张造成不育的机制迄今尚无可靠证据，可能与高温、缺氧、肾上腺代谢物逆流、生物毒素增加等有关。研究表明，精索静脉曲张可影响睾丸间质细胞功能及曲细精管生精功能，是雄激素缺乏的危险因素[5]，80%的不育男性可通过精索静脉曲张修复改善精液质量[6]。精索静脉曲张外科干预方法包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术，腹腔镜精索静脉结扎术和介入技术等[7]。国内学者对比经脐单孔和传统腹腔镜精索静脉高位结扎术2组的手术时间、术野情况及手术并发症，发现传统腹腔镜手术时间、手术野等优于单孔腹腔镜手术，但均无明显并发症，认为经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术是安全可行的，且伤口小，术后瘢痕隐蔽。本研究采用单孔腹腔镜下Palomo术结扎治疗精索静脉曲张，2组患者均成功完成手术，无中转开放手术。观察组患者的手术平均时间和住院时间均比对照组显著减少，术后均无需联合应用镇痛药，术后第1天下床活动、进食等，观察组患者术后精子数量、精子活率、精子浓度均显著高于对照组术后，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月后，2组无1例复发，无睾丸萎缩和鞘膜积液，与相关文献报道一致，如Agnifili等[8]通过对左侧Ⅱ级和Ⅲ级精索静脉曲张91例患者采用腹腔镜下Palomo术结扎治疗，比较手术前后睾丸体积、精液量、精子密度、精子活动力百分比和总活动精子数，观察发现无睾丸萎缩的迹象，在青少年患者中左侧睾丸体积较术前增大，术后无精索静脉复发，有4例有轻度的睾丸鞘膜积液，无特殊处理，认为腹腔镜集束治疗精索静脉曲张是一种高效、可靠的方法，并发症发生率和复发率低，并能改善生育率。总之，经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术创伤小，患者恢复快，安全有效，相比开放及传统腹腔镜手术，创口更为隐蔽、美观，且不需要单孔专用多通道操作平台，值得临床推广。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社, 2004：1951.

[2] Kaouk JH,Plamer JS.Single-port Laparoscopic Surgery：initial experience in children for Varicocelectomy[J].BJU Int,2008,102(1)：97-99.

[3] Fisch H,Hyun G.Varicocele repair for low restosterone[J].Curr Opin Urol,2012,22(6)：495-498.

[4] 徐大华.单孔腹腔镜手术器械的研发与应用[J].腹腔镜外科杂志, 2010,15(1)：3-5.

[5] 李阳波，罗顺文，许亚宏，等.腹腔镜与显微外科治疗精索静脉曲张术后复发的疗效比较[J].四川医学，2011，33(10)：1551-1553.

[6] 曾亮亮，李伯兴,范志勇,等，七氟醚在腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术的最佳剂量[J].当代医学，2012，18（19）：149-150.

[7] 管庆军，单中杰，韩前河，等，两种术式治疗原发性精索静脉曲张的对比分析[J].当代医学，2014，20（2）：46-47.

[8] Agnifili A,Schietroma M,Carlei F,et al.Recurrences,testicular growth and semen parameters after laparoscopic Palomo varicocelectomy[J].Chir Ital,2008,60(4)：549-554.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.048

四川 611130 四川成都市第五人民医院泌尿外科 （徐军 胡兴平）