无创通气治疗呼吸衰竭的临床疗效

吕化 张秀丽

无创通气治疗呼吸衰竭的临床疗效

吕化 张秀丽

目的 探讨无创通气治疗呼吸衰竭的临床疗效。方法 选取呼吸衰竭患者67例，在常规治疗的基础上均采用瑞思迈双水平无创正压呼吸机进行面罩辅助通气治疗，动态观察患者治疗前和治疗后2h，12h，24h，48h，动脉血气变化、临床转归、心率变化的情况。结果 67例呼吸衰竭患者中，6例在治疗过程中改为有创机械通气；61例患者经NIPPV治疗48h后，对比如下：PCO2明显降低[治疗前（86.72±18.35）mmHg vs 治疗后（58.91±5.03）mmHg]（P＜0.01）；PaO2明显升高[治疗前（54.52±11.32）mmHg vs 治疗后（94.12±18.30）mmHg]（P＜0.01）；pH值明显升高[治疗前（7.25±0.05） vs治疗后（7.39±0.07）]（P＜0.01）；呼吸(R)明显减慢[治疗前（30.02±10.23）次/分 vs 治疗后（21.36±2.20）次/分]（P＜0.05）；心率减慢[治疗前（108.86±10.52）次/分 vs治疗后（100.08±9.38）次/分]（P＜0.05）。均脱机出院，有效率达91.05%（61/67）。呼吸衰竭患者67例有27患者合并不同程度意识障碍，经无创通气治疗后25例患者意识障碍很快恢复，仅2例患者意识症状无好转，4例患者因血液动力学恶化、呼吸困难无改善、病情加重改为有创通气治疗。结论 双水平无创正压通气治疗呼吸衰竭疗效确切，但应掌握无创呼吸机的操作方法，只要符合机械通气指征就应尽早进行无创机械通气，意识障碍不是无创通气的绝对禁忌证。

无创通气；呼吸衰竭；临床疗效

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换：导致缺氧血症伴（或不伴）二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。临床表现为呼吸困难、发绀、精神神经症状等。呼吸衰竭是许多患者在治疗过程中或疾病中晚期的并发症，会引起多器官缺氧性衰竭，甚至导致脑死亡[1]。及时有效的应用机械通气能迅速有效纠正缺氧和二氧化碳潴留，从而为抢救创造条件、赢得时间。本研究通过使用无创正压通气（poninnasive positive pressure ventilation，NIPPV）在治疗呼吸衰竭方面效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月～2013年6月漯河市郾城区人民医院因呼吸衰竭住院患者67例，其中慢阻肺44例，重症肺炎7例，支气管哮喘11例，肺癌术后患者3例，阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征2例，年龄45～80岁，平均年龄（72.0±5.2）岁，男43例，女24例，所有患者均符合中华医学会呼吸病分会制定的诊断标准[2]，其中27例患者合并不同程度的意识障碍。I型呼吸衰竭19例，II型呼吸衰竭48例，2组患者的原发病、年龄、性别、病情程度及血气分析等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均采用基础治疗，包括抗感染、祛痰、解痉、平喘、糖皮质激素及相应支持治疗等，在此基础上，加用无创通气治疗。无创通气：呼吸机为瑞思迈VPAP IIIS/T双水平呼吸机，鼻/面罩为原厂配套产品，应用时口鼻置于固定位置即可固定后连接呼吸机，将模式设定为双水平持续起到正压给氧，起始参数设置为S/T，呼吸频率12～18次/ min。吸气压力(IPAP)8～10cmH2O，呼气压力设置为(EPAP) 0～3cmH2O，逐渐由低到高过渡到适合压力值，即吸气压力12～18cmH2O，呼气压力4～6cmH2O，氧浓度(FiO2)根据患者情况调节在33%～50%，氧流量在3～7L/min，患者病情稳定好转后逐渐减少通气时间。

1.2.2 无创通气无效需改用有创指征 （1）持续使用无创通气治疗后血液动力学仍无改变或者恶化、换气/通气指标恶化；（2）患者不能耐受或配合无创通气治疗；（3）若患者呼吸困难无缓解，意识障碍在无创通气治疗1～2h内不能缓解或者加重。以上3条符合其中1条即可改为有创呼吸机辅助治疗。

1.2.3 观察指标 采用自身对照方法，主要观察患者无创通气治疗前和治疗后2h、6h、12h、24h的pH值、二氧化碳分压、氧分压、心率和呼吸频率、病死率等情况，并做统计学处理。

1.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料采用“x±s”表示。采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIPPV对动脉血气的影响 本组67例患者中，6例在治疗过程中改为有创机械通气；61例患者经NIPPV治疗48h后，PaO2明显升高（P＜0.01），PCO2明显降低（P＜0.01），pH值明显升高（P＜0.01），呼吸(R)明显减慢（P＜0.05），心率减慢（P＜0.01）。见表1。

表1 NIPPV治疗前后患者不同时间点动脉血气变化、呼吸、心率变化情况（n=67s）

表1 NIPPV治疗前后患者不同时间点动脉血气变化、呼吸、心率变化情况（n=67s）

项目pH值PCO2（mmHg）PaO2（mmHg）R（次/min）HR（次/min）治疗前7.25±0.05 86.72±18.35 54.52±11.32 30.02±10.23 108.86±10.52治疗后2h7.33±0.0476.66±8.5674.63±6.6826.00±2.05106.10±3.38治疗后6h7.35±0.0270.35±6.7881.31±3.3125.31±2.32103.22±3.26治疗后24h7.40±0.0665.32±6.37 91.34±15.6223.33±2.26101.20±3.67治疗后48h7.39±0.0758.91±5.03 94.12±18.3021.36±2.20100.08±9.38

2.2 临床转归 本院呼吸衰竭患者67例有27患者合并不同程度意识障碍，经无创通气治疗后25例患者意识障碍很快恢复，仅2例患者意识症状无好转，4例患者因血液动力学恶化、呼吸困难无改善、病情加重改为有创通气治疗。61例患者的平均通气时间为（96.92±50.34）h，均脱机成功。6例改用有创通气，其中4例患者经有创与无创序贯机械通气治疗后脱机成功，1例因多脏器功能衰竭死亡，1例在治疗过程中因患者家属放弃治疗自动出院。

3 讨论

呼吸衰竭的主要病因为中枢驱动性降低和各种限制性、阻塞性呼吸系统疾病导致的呼吸肌疲劳，而出现进行性的肺换气和氧合功能障碍[3]。治疗除了正常的抗菌支持、保持呼吸道通畅外，机械正压通气很重要。机械通气可迅速改善肺泡通气、促进二氧化碳排出及氧弥散、纠正血流通气比值失调：还可替代呼吸肌做功，减少工作负荷，降低氧耗量有助于呼吸肌疲劳恢复：为患者赢得宝贵的抢救时间，且为后续治疗提供更有利的基础，所以呼吸机的主要适应症是任何原因引起的缺氧和（或）二氧化碳潴留。现在机械通气公认的原则是“早上机”，只要符合上机指征就可进行机械通气，过晚会给治疗效果带来较大影响，并降低机械通气抢救成功率[4]。正压通气的方式按照与呼吸机连接的方式不同，分为有创通气和无创通气。有创通气是经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开插管而建立人工气道，将插管与呼吸机连接吸入氧气的方式，此方式因气道打开，所以受气道内痰液、组织液等干扰的几率小，但因呼吸系统非特异性防御功能的降低、气管切开时切口在空气中暴露、细菌沿气道移行、加之吸痰等操作的污染、呼吸机管道的污染等，有创机械通气易引起呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生[5]。可造成病情反复、机械通气时间延长、撤机困难、患者经济困难加重，甚至导致治疗失败[6]。因此，患者及家属对插管和气管切开非常有顾虑，所以可能耽误机械治疗最佳时机。

而无创通气因其操作相对简单、疗效确切、副作用少等优点，近年来备受关注[7]。与有创通气相比，无创正压通气主要具备两个优点：通过面罩通气具有良好的依存性、损伤小，可有效改善夜间睡眠引起的严重低氧血症[8]。无创通气是指将口鼻面罩直接连接呼吸机，无需气管插管或气管切开的一种正压通气的方式，这是一种比较安全的通气方式，患者能够说话和咳嗽，并可以减少插管相关并发症，特别是VAP的发生。它的工作原理是双水平气道正压原理，可以根据血气分析值变化随时开始或停止吸氧，随时调节氧气的流量和浓度，一般治疗4h左右间歇30min左右，防止面部皮肤因长时间在面罩下，血液流畅不通损伤皮下组织；在呼吸过程中，使用鼻呼吸，不能用口呼吸，以免气体进入食道，引起胃肠胀气，胃肠胀气可引起呕吐物误吸，这是NIPPV最严重的并发症，所以在开始NIPPV时参数设定一定要从最小有效支持条件开始，待患者适应后再逐步上调参数；氧气的浓度和流速也不是越大越好，要根据血气分析值调整，当通过无创正压通气患者症状在30～45min内改善不明显时，需及时处理，必要时气管插管或气管切开插管通气，因为无创通气不能代替有创通气。

本研究结果显示，67例呼吸衰竭患者，6例在治疗过程中改为有创机械通气；61例患者经NIPPV治疗48h后，PaO2明显升高（P＜0.01），PCO2明显降低（P＜0.01），pH值明显升高（P＜0.01），呼吸(R)明显减慢（P＜0.05），心率减慢（P＜0.01）。意识障碍在通气治疗2h左右神志转清，绝大多数24h内神志恢复，意识障碍在过去曾做为无创通气的禁忌症，但本院呼吸衰竭患者67例有27患者合并不同程度意识障碍，经无创通气治疗后

25例患者意识障碍很快恢复，仅2例患者意识症状无好转，4例患者因血液动力学恶化、呼吸困难无改善、病情加重改为有创通气治疗。这也再次说明神志障碍及PCO2高低并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌证。

实施NIPPV还需要注意以下几点：（1）医生和护士需接受系统的NIPPV培训，才能保证NIPPV的使用。（2）连接呼吸机后逐步调整呼吸支持水平，逐渐增加吸气压力，每个压力观察

10min直到患者感觉舒适为止而且，需要随着患者的病情变化调整压力。（3）保证严密生命体征监测和随时可行气管插管，保证充分的呼吸道湿化和引流。（4）掌握无创通气指征及必要时需改用有创通气的指征。

综上所述，早期合理使用无创通气治疗呼吸衰竭能够在短时间内有效改善通气不足和氧合，有临床使用和推广价值。但需灵活掌握指征，严密观察治疗效果，必要时改为有创通气。

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Objective To study the clinical curative effect of noninvasive ventilation treatment of respiratory failure. Methods 67 patients with respiratory failure, on the basis of conventional treatment adopt rui si mai double the level of noninvasive positive pressure breathing machine auxiliary ventilation therapy with a mask, dynamic observation of patients before and after treatment for 2 h, 12 h, 24 h, 48 h, arterial blood gas, clinical outcome, and heart rate changes. Results Of 67 patients with respiratory failure, 6 cases in the treatment process to invasive mechanical ventilation, the NIPPV 48 hours after treatment, 61 patients significantly lower PCO2, (86.72±18.35) mmHg before treatment, (58.91±5.03) mmHg after treatment (P＜0.01), PaO2obviously increases, (54.52±11.32) mmHg before treatment, (94.12±18.30) mmHg after treatment (P＜0.01), the pH value increased significantly, (7.25± 0.05) before treatment and after treatment of (7.39±0.07) (P＜0.01), breathing slowed significantly, (30.02±10.23) before treatment times/min, (21.36±2.20) times/min after treatment (P＜0.01), heart rate slows, (108.86±10.52) before treatment times/min, (95.08±9.38) times/min after treatment (P＜0.01), all offline discharge, efficient was 91.05% (61/67). 67 patients with respiratory failure with 27 patients with disorder of consciousness of varying degrees, after treatment with noninvasive ventilation of 25 patients with disturbance of consciousness recovery soon, no better, only 2 patients consciousness symptoms in 4 patients showed no improvement because of hemodynamic deterioration, difficulty in breathing, aggravation of invasive ventilation therapy instead. Conclusion Double the level of noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure curative effect, but should master the operation method of noninvasive ventilator, as long as the indications should be accord with mechanical ventilation for noninvasive mechanical ventilation as soon as possible, disturbance of consciousness is not the absolute contraindication of noninvasive ventilation.

Noninvasive ventilation; Respiratory failure; Clinical curative effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.003

河南 462300 河南省漯河市郾城区人民医院内一科（吕化） 漯河医学高等专科学校第二附属医院妇产科 （张秀丽）