临床分析老年缺血性脑血管病的中腔隙性脑梗死

2016-06-15尹建安

当代医学 2016年2期

尹建安

尹建安

目的对老年缺血性脑血管病患者的中腔隙性脑梗死进行分析。方法临床选择68例老年缺血性脑血管病中腔隙性脑梗死患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果本次所选患者中深部白质及基底节区腔隙性脑梗死25例，皮质及近皮质腔隙性脑梗死9例，皮质伴后循环腔隙性脑梗死5例，后循环腔隙性脑梗死5例以及基底节伴后循环腔隙性脑梗死15例，伴较大梗死的腔隙性脑梗死9例。患者的发病因素包括血压、糖尿病、颅内外动脉粥样硬化。结论在老年缺血性脑血管病患者临床治疗中，应该强化患者高血压、糖尿病以及大动脉粥样硬化控制，以减少患者中腔隙性脑梗死发生。

缺血性脑血管病；腔隙性脑梗死；动脉硬化

腔隙性脑梗死是老年人最常见的脑血管疾病，发病高峰年龄60～69岁，多数无明显诱因，常见于慢性和亚急性起病。主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变，虽然患者症状较轻，但易反复发作[1]。本研究为充分了解老年缺血性脑血管腔隙性脑梗死患者的临床特点和相关危险因素，便于后续开展治疗，特选取68例患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析陕西省安康市汉滨区第一医院2013年12月～2014年12月实施治疗的68例老年缺血性脑血管病腔隙性脑梗死患者，其中男38例，女30例，年龄51～57岁，平均年龄（58.6±1.3）岁，所有病例经MRI和头颅CT检查证实。68例患者中，20例糖尿病，31例高血压，颅内外动脉粥样硬化17例。入选标准：影像学上缺血病灶最大直径＜20 mm。所有患者均无意识障碍，入院首发症状为头晕，双侧肢体轻瘫，之后伴有不完全失语、偏身麻木。

1.2 方法所有患者病史采集包括患者入院当天血脂、血糖、高血压、糖尿病、心脏疾病，入院经MRI影像和头颅CT证实存在腔隙性脑梗死。根据JNC 7（美国高血压防治指南）定义断定高血压，（1）正常血压：舒张压＜90 mmHg，收缩压＜140 mmHg。（2）1期高血压：舒张压90～99 mmHg，收缩压140～159 mmHg。根据WHO 1999诊断判定糖尿病，空腹血糖≥7.0 mmol/L。

1.3 治疗 68例患者均应用复方丹参注射液、右旋糖酐40等扩血管药物，有48例患者症状得以改善，不同程度后遗症18例，2例意识障碍。

1.4 统计学方法临床所得数据均使用PEMS 3.1软件进行统计分析，腔隙脑梗死病因相关性采用多因素回归分析。

2 结果

2.1 危险因素和梗死部位分析 68例患者中，糖尿病20例，占29.4%，高血压31例，占45.6%，颅外动脉粥样硬化斑块和颅内动脉粥硬化共17例，占25.0%。此外，在梗死部位方面，68例患者中，深部白质及基底节区腔隙性脑梗死25例，皮质及近皮质腔隙性脑梗死9例，皮质伴后循环腔隙性脑梗死5例，后循环腔隙性脑梗死5例，伴较大梗死的腔隙性脑梗死9例以及基底节伴后循环腔隙性脑梗死15例。

2.2 相关性分析通过研究发现，患者的发病因素包括血压、糖尿病、颅内外动脉粥样硬化。其中高血压和糖尿病患者和腔隙性脑梗死具有密切关系，另外还发现颅内外动脉粥样硬化也是导致患者发生腔隙性闹过梗死的重要因素。另外颅内动脉粥样硬化以及心源性疾病则通常会导致患者发生后循环腔隙性脑梗死，前循环腔隙性脑梗死的主要诱发因素则主要为颈动脉粥样硬化。见表1。

3 讨论

在临床上腔隙性脑梗死和高血压关系密切，属于是脑部小血管病变，在长期观察中发现长期高血压会导致患者出现小动脉硬化以及透明变性，从而进一步导致血管发生病变。腔隙病症直径一般不超过1.5 cm，多发生于大脑深部的基底节区以及脑干等部位，是一种很小的梗死灶。这些部位的动脉实际上是脑动脉的末梢支，由于深穿支动脉供血有限，因此脑组织会因单一支的阻塞而引起缺血坏死，形成腔梗[2]。此病除了少数的因微栓塞引起，最常见的原因仍然是高血压动脉硬化造成的脑内小动脉血管壁的变性，导致管腔变窄，某种血液成分或血流动力学的诱因下发生小动脉闭塞。其具体临床表现为：大脑深部的基底节区和脑干是实现大脑与躯体神经联系的桥梁，也是许多神经纤维束走行的重要通路。有时，某些神经传导可能是因为腔隙性脑梗死的发生而造成阻断，进而产生语言、运动及感觉方面的障碍。由于腔隙很小，有时会单纯地影响感觉或运动纤维后出现纯运动偏瘫，然而并不是所有的腔隙都有明显症状，一些重要神经通路或神经结构的腔隙只有累及到才会有表现。近年来，也有相关研究报道指出腔隙性综合征可能是贫血所致，系微动脉瘤破裂后小灶性出血，其梗死的主要部位在桥脑、内囊丘脑、大脑半卵圆中心等。不同梗死部位其病因也存有差异，不过通常都表现为感觉运动性障碍、单纯运动、感觉障碍、共济失调性障碍等，也有一部分患者有短暂性的头痛、头晕等症状[3]。本组研究患者中均有高血压、糖尿病及动脉硬化症，其中高血压是引起血液粘稠度增高、血管壁病损及脂质代谢絮乱有关。关于此病的病因目前尚未有明确界定，与病因相关因素有各类小栓子，比如常见的有空气、胆固醇、纤维蛋白、动脉粥样硬化以及红细胞等等相关因素，对小动脉产生阻塞作用。在临床研究中发现栓子通常是在视网膜动脉中存在，颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化斑块脱落会导致出现微栓子，另外其来源包括有真菌性动脉瘤以及心脏病等等。其最主要是还是高血压会导致患者出现小动脉以及微小动脉壁脂质发生透明变性，进而发生腔隙性病变。另外舒张压增高也是多发性腔隙性梗死的主要原因。导致腔隙性梗死还有基底动脉粥样硬化、大脑中动脉形成的小血栓阻塞深穿支动脉。

糖尿病、高血压、高脂血症是腔隙性脑梗死的重要危险因素，其中糖尿病患者应引起脂质代谢障碍而加重动脉粥样硬化，导致毛细血管及血液因微小凝集物形成病变，成为此病独立危险因素。在糖尿病患者中，长期的血糖升高、胰岛素抵抗及代谢综合征的出现，一定程度上都加重动脉粥样硬化的发生。与此同时，糖尿病患者的红细胞变形性降低、红细胞膜流动性下降，血小板粘附性增强及聚集性升高，都十分容易造成微小血管病变，进而造成多部位脑梗死。再加上糖尿病血管改变除不同大小的动脉粥样硬化外，还改变了微血管的特征，如糖类沉积、基底膜增厚、脂肪样和透明变性、微血管内皮细胞功能失调及管腔狭窄等都会使局部脑血流量下降，为腔隙梗死的发生增添了较多的几率[4]。除此之外，糖尿病患者多处于血液高凝状态，血小板凝聚性的增高导致血浆粘稠度增高，容易形成微小的凝集物，引起弥漫性毛细血管闭塞，所以多引起多发腔隙性脑梗死。高血压是引起腔隙性脑梗死的直接和重要原因，动脉管壁会在高血压作用下脂质透明变性，微动脉粥样瘤、纤维蛋白坏死都容易形成腔隙性脑梗死。此病确诊主要依靠MRI或头颅CT，MRI可以帮助医生更早的发现病灶[5-6]，还可分辨难以确认的小腔隙灶且比CT更能显示出病灶的T 1和T 2之腔隙灶。

针对腔隙性脑梗死的治疗应在患者入院后及时予以扩血管、降血压及降血糖的措施，并增加脑供血改善营养脑细胞、脑循环、抗凝与溶栓及降血脂等治疗。一般腔隙性脑梗患者不需要脱水降颅内压，应及时使用神经保护剂，防止血液浓缩而加重脑梗死症状，还可减少脑细胞坏死，进而促进脑细胞功能的恢复[7-8]。降血糖、降血压是治疗此病的关键，维持有效的脑血流灌注压，及时予以糖尿病患者补充胰岛素，使血糖始终维持至正常状态。

综上所述，大动脉粥样是老年腔隙性脑梗死干预重点，应积极控制患者高血压和糖尿病，降低血液粘稠度，防止再次出现脑梗，提高患者生活质量。