N端脑钠肽前体评估腹膜透析患者容量负荷的应用价值研究

黄琳 王晓中 于畅 臧宇婷

N端脑钠肽前体评估腹膜透析患者容量负荷的应用价值研究

黄琳 王晓中 于畅 臧宇婷

目的 探索NT-proBNP在腹膜透析患者容量负荷评估中的临床应用价值。方法 选取腹膜透析(PD)患者42例为研究对象，进入观察前个体化透析处方，监测受试患者的血NT-proBNP、Alb、Hb、Ca2+、P3+、PTH、SBP、DBP、Kt/V、LVDd、LVPWT、LVST、EF、CTR等，分析NT-proBNP与各项指标的相关性。结果 腹透患者NT-proBNP水平［心衰组与非心衰组分别为（15171.30±14185.87），（2837.04±2167.14）较对照组（141.25±87.20）明显升高（P<0.05）］；患者血压与NT-proBNP水平呈显著正相关(SBP：r=0.468，P<0.05；DBP：r=0.509，P<0.05)；NT-proBNP水平与ALB、HB呈负相关（r= -0.206、-0.311），与CHOL呈正相关（r=0.34）；心衰组（1.39±0.26）与非心衰组（1.73±0.15）腹透患者KT/V与血NT-proBNP水平呈正相关（r=0.270）；CTR在腹透患者中升高，与NT-proBNP呈正相关（r=0.557，P<0.01）；LVDd在心衰组与非心衰组有增高［女性心衰组与非心衰组分别为（60.83±5.85）、（47.17±5.49），与对照组（43.33±5.65）相比，差异有统计学意义（P<0.05）；男性心衰组与非心衰组分别为（66.17±6.94）、（52.67±2.58），与对照组（50.67±2.88）相比，差异有统计学意义（P<0.05)］；心衰组EF明显下降（P=0.009）；LVPWT、LVST在腹透患者之间比较差异无统计学意义，但与对照组比较差异有统计学意义(P=0.080、0.054)。血NT-proBNP水平与LVDd（女性r=0.398，男性r=0.784，P<0.01），LVPWT（r=0.456，P<0.05），LVST（r=0.442，P<0.05）均呈正相关，与EF呈负相关（r=-0.363）。结论 腹膜透析患者血NT-proBNP水平明显升高，升高的程度与心功能分级有关，可作为评估腹膜透析患者心功能及容量负荷的指标。

N端脑钠肽前体；腹膜透析；容量负荷；心功能不全

近年来尿毒症患者选择腹膜透析(PD)治疗的人数增长迅速，容量平衡是PD患者透析充分性的重要指标之一，有研究表明[1-2]，PD患者始终处于高容量状态，可导致心血管并发症高发，影响PD的溶质清除，导致腹膜透析不充分，是患者退出腹膜透析的重要原因。而血液透析患者的N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平跟容量负荷有关，NT-proBNP作为一种早期、无创的方法，在非透析患者心力衰竭的诊断、严重程度分级和预后判断等方面有重要价值[3]。本文旨在探讨NT-proBNP在评估腹膜透析患者容量负荷的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月～2014年9月在大连市友谊医院就诊的持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者42例为研究对象，其中男24例，女18例。患者原发病有慢性肾小球疾病13例，糖尿病肾病12例，高血压肾病11例，间质性肾病4例，其他2例；30名健康对照组是来本院的健康体检者，其中男15名，女15名；既往无糖尿病，高血压，肾脏疾病和恶性肿瘤史。

1.2 分组标准 根据所有患者临床资料，按照美国纽约心脏病协会纽约心功能分级(New York Heart Association class，NYHA)，将患者分为心衰组(n=20)和非心衰组(n=22)。

1.3 排除标准 (1)近1个月内感染，手术，创伤者；(2)近1个月内发生过急性心肌梗死，不稳定心绞痛，急性心衰竭者；(3)近6个月内使用过激素和免疫抑制剂者；(4)合并恶性肿瘤和妊娠者。

1.4 方法

1.4.1 全部入选患者采用美国百特公司生产的葡萄糖PD液，入组前制订个体化透析处方。其中，25例患者行CAPD，17例采用日间不卧床腹膜透析(DAPD)模式。CAPD透析模式为每日交换透析液3～4次，总剂量为6～8 L，透析液白天在腹腔内留置4～5 h，晚上留置10～12 h；DAPD模式透析剂量同

CAPD，但透析只在白天进行，夜间排空腹腔。

1.4.2 血NT-proBNP的测定：受检患者清晨空腹采血，采用德国西门子全自动分析仪进行检测，试剂盒为德国西门子公司配套产品。用EDTA抗凝管抽血，2 h内2500 r离心10 min，分离血浆，置于-20℃保存。

1.4.3 透析患者一般情况评估：检测患者血清白蛋白(ALb)、血红蛋白(HB)、胆固醇（Chol）、钙(Ca2+)、磷(P3+)、甲状旁腺激素（PTH）、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、每周尿素氮清除指数(KT/ V)等。

1.4.4 心脏超声：心脏超声测定左室舒张末期内径(LVDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室间隔厚度(LVST)、射血分数(EF)等相关指标。

1.4.5 心胸比（CTR）测量：所有受试者行X线胸部正位片测量CTR值：分别于左右心缘的最远点做前正中线的垂线，分别为心脏的左半横径和右半横径，两者之和为心脏横径。然后再以右膈顶为平面，测量胸廓内缘的最大横径。心脏横径与胸廓横径之比即为CTR[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。定量资料以“x±s”表示，多组间比较采用方差分析，其中两两比较采用LSD检验。指标间的量变关系采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析患者一般情况及生化指标分析 2组腹膜透析患者年龄差异无统计学意义(P=0.827)；心衰组SBP明显高于非心衰组(P=0.021)；心衰组与非心衰组DBP比较差异无统计学意义(P=0.165)；心衰组与非心衰组的ALB分别为（32.18±4.17）、（38.83±3.60），心衰组与对照组比较差异有统计学意义(P=0.031)；心衰组和非心衰组的HB分别为（90.20±16.47）、（113.10±12.51）（P=0.009），腹透患者与对照组比较有明显下降(P<0.05)；心衰组与非心衰组的Chol分别为（6.54±1.00）、（4.97±1.69）(P=0.039)；TG 3组间比较差异无统计学意义；Ga2+、P3+和PTH在心衰组与非心衰组间比较差异无统计学意义，但与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CAPD患者一般情况（x±s）

2.2 NT-proBNP、心脏结构、CTR组间比较 腹透患者NT-proBNP水平明显升高，心衰组与非心衰组分别为（15171.30±14185.87）、（2837.04±2167.14），2组差异有统计学意义（P=0.021)；心衰组CTR值高于非心衰组（P=0.013）；LVDd(女性)在心衰组与非心衰组分别为（60.83±5.85）、（47.17±5.49）（P=0.036），男性分别为（66.17±6.94），（52.67±2.58）（P=0.000）；心衰组EF较非心衰组明显下降（P=0.009)；LVPWT在心衰组和非心衰组分别为（12.87±1.31）、（11.43±1.30）（P=0.080）；LVST心衰组和非心衰组分别为（13.15±1.29），（11.25±0.66）（P=0.054），但心衰组与对照组差异有统计学意义，提示腹膜透析患者普遍存在心肌肥厚。见表2。

表2 CAPD患者BNP和心脏形态±s)

表2 CAPD患者BNP和心脏形态±s)

注：与对照组比较，aP<0.05

心衰组非心衰组对照组P值BNP（pg/mL）15171.30±14185.87a2837.04±2167.14a141.25±87.200.021 CTR 0.58±0.47a 0.50±0.38a0.42±0.570.013 LVDd(mm) 女性 60.83±5.85a 47.17±5.4943.33±5.650.036男性 66.17±6.94a 52.67±2.5850.67±2.880.000 EF 0.44±1.10a 0.57±0.56 0.63±0.110.009 LVPWT(mm) 12.87±1.31a 11.43±1.30a10.38±1.350.080 LVST(mm) 13.15±1.29a 11.25±0.66a9.67±1.120.054

2.3 腹膜透析患者NT-proBNP水平与生化指标的相关性分析 结果显示腹膜透析患者NT-proBNP水平与ALB、 HB、TG呈负相关，与Chol、KT/V呈正相关；与Ca2+呈负相关(P<0.05)，PTH、P3+与NT-proBNP无相关性；患者血压与NT-proBNP水平呈显著正相关(P<0.05)。见表3。

表3 NT-proBNP与生化指标相关性分析

2.4 腹膜透析患者血NT-proBNP水平与心功能的相关性分析 腹膜透析患者血NT-proBNP水平与LVDd， LVPWT，LVST均呈正相关(P<0.05)，与EF呈负相关；CTR与NT-proBNP显著正相关(P<0.01)。见表4。

表4 BNP与影像学结果相关性分析

3 讨论

腹膜透析患者或多或少都存在容量负荷过多，临床上一般采用心室壁厚度、射血分数或CTR值等相关指标评估患者心功能，但存在一定局限性，而NT-proBNP水平会反映机体的容量负荷和心力衰竭的状态，本文研究了NT-proBNP是否可作为评价腹膜透析患者容量负荷和心功能的生物学指标，从而量化评估腹膜透析患者的个体质量。

NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，其血浆浓度受血容量影响，水钠潴留血容量增加时，BNP释放增加，随着慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的进展，容量负荷增加导致左室壁牵拉，容量负荷和高血压造成了左室肥厚，故尿毒症患者出现水钠潴留时血浆TN-proBNP显著增加。已有文献表明[5-6]，血液透析患者的NT-proBNP水平升高跟容量负荷过重有关。在腹膜透析中也有类似的报道，Lee JA等[7]研究发现，在腹膜透析中，不仅仅是心肌细胞牵拉，容量超负荷亦是NT-proBNP水平增高的原因。本研究通过测定PD患者

NT-proBNP浓度，也初步证实了腹膜透析患者有较高的NT-proBNP水平，不论有无合并心功能不全和容量负荷，均显著高于正常对照组，这与张新等[8]学者研究发现相一致。而就容量负荷对Ga、P和PTH的影响而言，三者分别在心衰组与非心衰组间比较差异无统计学意义，提示容量负荷的改变对腹膜透析患者钙磷代谢影响较小。

左室壁牵拉和左室心肌增生都会促进NT-proBNP的分泌增多[9]。左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的浓度可超过BNP的4倍。NT-proBNP水平越高其心力衰竭的分级越高，且经抗心力衰竭治疗后NT-proBNP水平显著降低[10]。在本研究结果提示尿毒症腹膜透析患者都存在不同程度的心肌肥厚，NT-proBNP的分泌与左室舒张末期内径、左室后壁厚度、室间隔厚度呈正相关（P<0.05），而与心输出量、左室射血分数呈负相关，提示心功能越差，NT-proBNP值就越高。

此外，肾脏对NT-proBNP清除减少也是NT-proBNP增高的原因[11]。Vickery S等[12]研究了NT-proBNP在CKD各期患者中的变化，发现血浆NT-proBNP水平随肾功能的减退逐渐增高，腹膜透析患者较正常健康人群有较高的NT-proBNP浓度。在本研究中提示在腹膜透析患者无论合并心衰或无心衰表现，NT-proBNP均明显升高，与对照组比较显著升高（P<0.05）。而在NT-proBNP水平升高的腹膜透析患者中，血压也是增高的，两者有相关性，提示在PD患者中无论是否合并心衰，普遍存在容量负荷。

有研究表明[13]，PD患者始终处于高容量状态[2]，对于一些无症状和体征的容量超负荷患者，心胸比例(CTR)是判断患者容量状态较为准确的指标，本研究中入组患者行X线胸片测定CTR值，结果提示PD患者较正常对照组CTR值明显增大，与对照组比较有显著差异(P<0.05)，同时观察到随着NT-proBNP水平越高，CTR值就越大，相关性分析结果提示两者呈显著正相关(P<0.01)。

此外，我们也发现NT-proBNP与血白蛋白、血红蛋白呈负相关，提示腹膜透析患者容量负荷过重时贫血及低蛋白血症严重，间接反映PD患者的贫血，部分源于高容量负荷，尤其在心衰患者中，高容量负荷是贫血的常见因素，提示在临床上，应注意使用利尿剂和限盐饮食，而不是一味的增加促红素剂量来纠正贫血[14]。

综上所述，NT-proBNP比左室肥厚和左室收缩功能更能预测充血性心力衰竭、心血管死亡率和终末事件的发生，可作为腹膜透析患者容量负荷的诊断指标，为腹膜透析患者的个体质量评估提供量化指标，值得临床推广应用，但本研究为单中心研究，样本量较小，且无前后自身对照研究，存在一定的不足，本文结论还需要今后更大规模多中心的临床研究来进一步验证。

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Objective To explore the clinical value of NT-proBNP in peritoneal dialysis (PD) patients in the assessment of the volume load. Methods Forty-two peritoneal dialysis patients were chosen for the study, individual dialysis prescription was made before they entered the observation, the patient's blood tested NT-proBNP, Alb, Hb, Ca2+, P3+, PTH, SBP, DBP, Kt/V, LVDd, LVPWT, LVST, EF, CTR, etc. were monitored, and the correlation of NT-proBNP and indexes above mentioned were analyzed. Results NT-proBNP levels(heart failure group and non-heart-falure group were 15171.30±14185.87, 2837.04±2167.14 separately) in PD patients were markedly elevated compared with control group (141.25±87.20) (P<0.05), patients’ blood pressure were significantly positively correlated with NT-proBNP levels (SBP: r=0.468, P<0.05; DBP: r=0.509, P<0.05); NT-proBNP level was negatively correlated with ALB and HB separately (r=-0.206, -0.311), and positively correlated with CHol (r=0.34); KT/V in heart-failure (HF) group (1.39±0.26) and non-HF group (1.73±0.15) was significantly positively correlated with NT-proBNP level (r=0.270); CTR was increased in PD patients, and was significantly positively correlated with NT-proBNP (r=0.557, P<0.01); LVDd in HF group and non-HF group were increased (Female: HF group and non-HF group were (60.83±5.85), (47.17±5.49) separately, control group was (43.33±5.65) (P<0.05); Male: HF group and non-HF group were (66.17±6.94), (52.67±2.58) separately, control group was (50.67±2.88) (P<0.05); EF in HF group was significantly decreased (P=0.009); LVPWT, LVST have no difference between the PD patients, but were significantly different when compared with control group (P= 0.080, 0.054). NT-proBNP blood level was positively correlated with LVDd (Female: r=0.398; Male: r=0.784, P<0.01), LVPWT (r=0.456, P<0.05), LVST (r=0.442,P<0.05), and was negatively correlated with EF. Conclusion NT-proBNP blood level in PD patients was increased significantly, and the increased extent was related with the grade of cardiac function. NT-proBNP blood level can be used as the indicator of evaluating cardiac function and volume load in peritoneal dialysis patients.

NT-proBNP; Peritoneal dialysis; Volume load; Heart failure

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.001

辽宁 116001 大连市友谊医院肾内科（黄琳） 辽宁出入境检验检疫局卫生检疫监管处 （王晓中） 辽宁国际旅行卫生保健中心 （于畅 臧宇婷）