瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择分析

彭凯欣 赵 菲

瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择分析

彭凯欣 赵 菲

目的 探讨瘢痕子宫妊娠的分娩时机及分娩方式的选择。方法 选取记录54例产妇分娩的结局，同时对比阴道分娩组及剖宫产组产妇各项指标。结果 54例产妇阴道试产例数为35例，阴道试产成功率为62.86%(22/35)，阴道试产失败率为37.14%(13/35)，阴道试产组产妇产后出血量（186.45±21.36）mL、产后发热率（18.18%）、住院时间（3.12±0.52）d及住院费用（2064.15±156.64）元等指标同剖宫产组产妇的（304.54±28.74）mL、（28.13%）、（8.45±1.23）d、（3624.52±205.15）元相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 同剖宫产相比，瘢痕子宫妊娠产妇采用阴道分娩对母婴伤害更小，且住院时间更短，住院费用更少，在产妇条件允许的情况下，应鼓励其进行阴道分娩。

瘢痕子宫；分娩时机；分娩方式；阴道分娩

临床中将经由剖宫产、子宫肌瘤剔除术及子宫破裂修补术后等子宫创伤性手术后的女性子宫成为瘢痕子宫，同正常女性子宫相比，瘢痕子宫发生破裂的几率更高，会对母婴健康及生命安全造成严重威胁[1]。为进一步降低剖宫产率，减少产妇分娩风险，本研究选取54例瘢痕子宫妊娠产妇为研究对象，现将相关情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年8月～2015年5月收治的瘢痕子宫妊娠产妇54例为本次研究对象，所有病例均为单次手术病史。妊娠距上次手术时间2年以下8例，2～3年40例，3年以上6例，平均（2.5±0.3）年。根据患者最终采用的分娩方式将其分为2组，阴道分娩组22例，患者年龄23～34岁，平均年龄（27.2±3.4）岁，孕周37～41周，平均（38.2±1.2）周，瘢痕子宫原因如下：子宫肌瘤剔除术4例，子宫下段横切口剖宫产17例，子宫纵切口剖宫产1例；剖宫产组32例，患者年龄22～35岁，平均年龄（27.5±3.6）岁，孕周38～41周，平均（38.6±1.2）周，瘢痕子宫原因如下：子宫肌瘤剔除术4例，子宫下段横切口剖宫产

25例，子宫纵切口剖宫产3例；2组患者的基本资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 阴道试产方法 产前密切观察产妇心率、胎心、腹形及宫缩情况，进入产程产妇持续胎心监护，密切监测产妇产程、腹痛及血压情况，首先进行阴道试产，若阴道试产无法顺利分娩，或产妇出现剖宫产指征，应及时采用剖宫产手术，对部分情况较为特殊产妇可采用会因侧切、抬头吸引或臀牵引等方法。

1.2.2 剖宫产 对所有剖宫产产妇均采用腹式子宫下段横切口剖宫产术。

1.3 观察指标 统计上述54例产妇分娩方式及阴道试产失败原因，观察记录阴道分娩组及剖宫产组产妇产后出血量、产后发热情况、住院时间、住院费用等指标。

1.4 判定标准[2]阴道试产适应症判定标准：产妇无明显剖宫产指证，且产前B超检查结果显示产妇上次手术后子宫切口愈合情况为甲级，B超显示瘢痕厚度＞3 mm，胎儿体质量

3.5 kg以下，孕周满足试产要求，宫颈成熟度良好，且经由产妇及家属同意方可进行阴道试产。

剖宫产适应征判定标准：产妇合并心内科疾病，或上次手术后子宫切口愈合不良，本次妊娠存在胎儿较大、胎儿窘迫、骨盆狭窄畸形或胎盘早剥等情况，或产妇及家属强烈要求行剖宫产者，以及瘢痕子宫阴道试产失败者。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据处理，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩结果 上述54例产妇中，阴道试产例数为35例，阴道分娩22例，其中自然分娩11例，会阴侧切6例，胎头吸引3例，臀牵引2例；试产失败13例，阴道试产成功率为62.86%。

2.2 阴道试产失败原因 在上述35例阴道试产产妇中，试产失败转由剖宫产产妇例数为13例，其主要原因为：先兆性子宫破裂2例（15.38%），均为前次子宫纵切口剖宫产者，继发宫缩乏力4例（30.77%），胎儿宫内窘迫5例（38.46%），产程停滞2例（15.38%）。

2.3 2组产妇各指标对比 阴道试产组产妇产后出血量、产后发热、住院时间及住院费用等指标同剖宫产组产妇相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组产妇各指标对比

3 讨论

3.1 瘢痕子宫妊娠经阴道分娩的风险评估 临床研究表明[3]，瘢痕子宫产妇经由阴道分娩时，产妇子宫破裂、围生儿死亡及子宫切除的风险较高。对瘢痕子宫产妇来说其行再次剖宫产可能会加重对产妇的创伤，发生产后出血以及其他术后并发症的可能性也较高。因此，瘢痕子宫妊娠产妇分娩时机及分娩方式的选择，一直是产科争论的重点话题。瘢痕子宫妊娠经阴道分娩最大危险便是子宫破裂，一旦发生，便可危及母儿生命。因此，产前对瘢痕子宫破裂风险的充分评估，以及预防瘢痕子宫破裂尤为重要[4]。

有临床资料表明[5]，在当前子宫下段横切口剖宫产术广泛应用的大前提下，部分瘢痕子宫产妇仍可进行阴道分娩。但既往剖宫产次数及瘢痕位置在瘢痕子宫妊娠经阴道分娩发生子宫破裂风险中具有重要关系。随剖宫产次数增多，其子宫破裂风险也逐渐增大，甚至成倍增长。在子宫破裂诸多因素中，子宫瘢痕位置亦为重要，既往子宫纵切口及子宫角部子宫肌瘤剔除者，再次妊娠经阴道分娩子宫破裂风险增大，但往往在询问病史时，产妇本人多不能准确告知既往子宫手术切口位置，不能提供既往手术病史记录，给评估风险带来一定困难。

3.2 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩时机选择 临床中同样存在不具备阴道试产适应症及强烈要求剖宫产的瘢痕子宫产妇，对该部分产妇应给予择期剖宫产手术，有临床研究表明，对于妊娠39周后，对未临产的瘢痕子宫妊娠产妇进行择期剖宫产，可有效降低产妇子宫破裂的可能性，同时降低围生儿生产风险。同样，对于选择经阴道分娩的瘢痕子宫孕妇，先待其自然临产，而对于妊娠39～40周未临产孕妇予诱导分娩，可增加阴道分娩成功率，而对妊娠超过40周者诱导阴道分娩，虽未增加子宫破裂风险，但降低了经阴道分娩的成功率。有研究表明[6]，对符合阴道分娩条件的瘢痕子宫未临产孕妇予宫颈扩张球囊诱导分娩，可有效的使其临产，并且未能增加子宫破裂风险。与自然分娩的瘢痕子宫发生子宫破裂风险（0.4%）相比，有指征的缩宫素加速产程子宫破裂发生率（0.9%）也显著升高，但与再次剖宫产相比，从整体的卫生经济学方面考虑，仍然是受益的[7]。

综上所述，瘢痕子宫不是剖宫产手术的绝对指征，产前充分评估瘢痕子宫妊娠孕妇经阴道分娩子宫破裂的风险，对符合阴道试产条件的瘢痕子宫妊娠产妇，应鼓励及选择阴道试产，此过程中应密切监测产妇及围生儿情况，做好急诊剖宫产的各项准备。而对于阴道试产失败的子宫瘢痕妊娠产妇，应立即行剖宫产术，以此确保母婴生命安全。

[1] 彭敏，陈燕桢.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的临床探讨[J].医学综述，2012，18(10):1598-1600.

[2] 侯丽勤.330例剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式及结局分析[J].妇产与遗传，2014，2(1):30-32.

[3] Nguyen TV,Dihn TV,Suresh MS,et al.Vaginal birth after cesarean section at the University of Taxas[J].J Repoud Med,1992,37(10):880-882. [4] 许晓霞，李铁菊，李天珍.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨与分析[J].海南医学院学报，2011，17（5）：659-661.

[5] Bujold E,Bujold C,Hamilton EF,et al.The impact of a singlelayer or double-layer closure on uterine upture[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186(6):1326-1330.

[6] Palatnik A,Grobman WA.Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,2015,212(3):358.el-6.

[7] Kiran TS,Chui YK,Bethel J,et al.Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,126(1):68-71.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.030

江西 330006 江西省妇幼保健院产科 （彭凯欣 赵菲）