输尿管软镜与经皮肾镜钬激光治疗复杂性上尿路结石的对比研究

吴 磊 罗志刚

输尿管软镜与经皮肾镜钬激光治疗复杂性上尿路结石的对比研究

吴 磊 罗志刚

目的 比较输尿管软镜与经皮肾镜钬激光治疗复杂性上尿路结石的疗效。方法 选择48例复杂性上尿路结石患者采用输尿管软镜治疗(输尿管软镜组)，55例采用经皮肾镜碎石(PCNL组)，比较两种术式的手术时间、术中出血量、清石率，观察不良反应。结果 输尿管软镜组术后4周总清石率为91.7%，PCNL组为92.8%，2组术式患者手术时间差异无统计学意义，输尿管软镜组术中出血量和住院时间少于PCNL组(P＜0.05)，术后不良反应明显低于PCNL组(P＜0.05)。结论 输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石具有确切的疗效。

输尿管软镜；经皮肾镜钬激光；复杂性上尿路结石

尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，多发于男性，男女发病率之比约为4～5∶1。上尿路（肾、输尿管）结石发病率显著高于下尿路（膀胱）结石[1-2]。复杂性上尿路结石的范畴[3]包括巨大肾铸形或多发结石合并心肺疾患、脓肾、输尿管结石、孤独肾、UPJ狭窄、肾手术史、梗阻肾等疾患，同侧或双侧输尿管多发性结石并输尿管扭曲、狭窄。本研究收集复杂性上尿路结石病例103例，采用输尿管软镜碎石术治疗48例、PCNL治疗55例，现将两种术式的疗效及并发症对比如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月～2014年10月南华大学第二附属医院103例复杂性上尿路结石患者，其中男65例，女38例，年龄23～68岁。患者因腰背区疼痛、肉眼血尿而主动就诊，部分患者并无明显症状为体检发现。经超声、腹平片（KUB）、CT确诊为上尿路结石，结合临床诊断为复杂性上尿路结石，排除肌酐值＞451 μm/L者,术前均无发热及脓尿。将两种术式的优劣势向患者详细介绍，供其自行选择。输尿管软镜组48例，男31例，女17例，年龄24～68岁，平均年龄(44.5±1.2)岁，结石大小13～32 mm，平均18 mm。经皮肾镜钬激光组55例，男34例，女21例，年龄23～65岁，平均年龄(45.2±1.1)岁，结石大小15～35 mm，平均20 mm。2组患者在性别组成、年龄构造和结石大小等方面均无统计学意义。术前常规进行肾功能、静脉肾盂造影(IVP)、肾脏CT检查。

1.2 手术方法 输尿管软镜组采用输尿管软镜治疗，患者取截石位，在扩张的输尿管内留置镍钛超滑导丝，输尿管软镜外鞘顺导丝置入，再置入输尿管软镜，保持输尿管整个管腔暴露在视野中进镜至结石下，用钬激光光纤进行碎石。术后留置双J管，术后2～4周拔除。PCNL组采用PCNL治疗，患者取俯卧位，肾穿刺在B超定位下进行，建立经皮肾取石通道，钬激光光纤顺通道置入，启动钬激光碎石系统。术后留置双J管及肾造瘘管，其中肾造瘘管术后3 d拔除，双J管2～4周拔除。

1.3 观察项目 肾功能术后2 d复查，KUB或CT术后4周复查，清石成功[4]为无明显结石残留或残石直径≤3 mm且无临床症状。对两种术式的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及术后4周清石率分布进行统计。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效 输尿管软镜组术后平均住院时间为(3±2)d，PCNL组术后住院时间为(7±3)d。输尿管镜组术后4周总清石率为91.7%（44/48）,PCNL组为92.8%（51/55）。两种术式患者手术时间差异无统计学意义，输尿管软镜组术中出血量和住院时间明显少于PCNL组。见表1。

表1 2组清石率、术中出血量、手术时间、住院时间比较（s）

表1 2组清石率、术中出血量、手术时间、住院时间比较（s）

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2.2 不良反应 输尿管软镜组出现高热1例，PCNL组术后高热3例，经抗炎对症治疗好转出院，2组手术过程均顺利，术后无明显并发症。术后4周2组术式患者结石残留者均为4例。术后复查肾功能均无明显异常，不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

上尿路结石在临床上多采用体外冲击波碎石（ESWL）[5]和经皮肾镜碎石术（PCNL）[6-7]，疗效确切，但其发症也日益凸显，如损害肾功能、损伤输尿管及出血、尿源性严重感染等。输尿管软镜下钬激光碎石术具有创口小，出血少、疗效确切等独特优点，挑战传统治疗方法，随着输尿管软镜制造技术的提高和先进器械的推出及激光在临床上的应用日趋广泛，临床医生操作手法的渐趋成熟，输尿管软镜技术安全有效性不断被认可，已成为治疗上尿路结石的重要手段之一，尤其适用于复杂性上尿路结石。

输尿管软镜治疗复杂性上尿路结石，具有良好的碎石效果和较高的清石率，尤其具备微创、出血量少、并发症少等优点[8-10],本研究发现，输尿管软镜组术中出血量明显少于PCNL组，术后恢复快，住院时间短（P＜0.05）。

尽管ESWL治疗多数上尿路结石疗效确切，但碎石效果明显受到结石的组成成分和部位等因素的影响，ESWL对体质量严重超标者和梗阻嵌顿性肾结石的患者很难达到满意的治疗效果，还容易使鹿角形结石形成石街。此外，ESWL容易出现并发症，如肾损伤、肾被膜下血肿、肾萎缩等，且ESW治疗周期长，每次治疗间隔必须大于1周，总治疗次数≤3次。PCNL治疗肾结石虽然具有确切的疗效，但损伤大，易出现并发症，如出血、漏尿、肾周脓肿和术后肾皮质瘢痕形成等[11]。输尿管软镜兼备创伤小、疗效确切和并发症少等优点，日渐为患者所接受。输尿管软镜良好的弯曲性能，使其可进入肾盂和各个肾盏，观察结石情况及开展碎石，可一并切开和切除有UPJ狭窄或合并息肉，对于肾盏憩室结石也有确切疗效。优先考虑输尿管软镜碎石的情况有：不适合使用ESWL和PCNL碎石治疗的结石患者或同时合并输尿管结石者、肥胖和解剖异常者、出血体质者、ESWL无法击碎或碎石失败的结石、肾下盏结石且结石≤2 cm、肾内解剖复杂者等。有文献报道，对于较难处理的肾下盏结石，可先建立软镜工作通道，使用取石钳等辅助设备，将结石置于适宜位置，从而提高碎石成功率[12]。

输尿管软镜下钬激光治疗复杂性上尿路结石疗效确切，兼顾ESWL和PCNL术式之长，随着高性能电子输尿管镜在临床上的应用，复杂性上尿路结石治疗的成功率大大提高，能更及时、有效地解除病患痛苦，造福患者。

[1] 杨寿佐.泌尿系结石治疗新进展[J].临床合理用药杂志，2011,4（8）: 130-131.

[2] 刘静涛.泌尿系结石的治疗[J].中国民族民间医药，2010,22(2):86.

[3] 那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2011:209-241.

[4] 李武学,赵兴华,许长宝,等.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2014,54（6）：92-93.

[5] 王占峰,孟寒露,王春霞,等.体外冲击波碎石治疗泌尿系结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2011,20(21):2674.

[6] 王健生,朱亚.微创经皮肾鈥激光碎石术治疗上尿路结石的临床疗效[J].中外医疗,2011,12（8）：12-26.

[7] 杨广修.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术对肾结石治疗方面相关疗效比较的Meta分析[J].微创泌尿外科杂志，2013,2(6):384-390.

[8] 徐明曦，张明，张克，等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石80例报告[J].现代泌尿外科杂志，2013,18（6）:620-626.

[9] 程跃,刘冠琳.输尿管软镜治疗上尿路结石的现状与展望[J].现代实用医学,2012,24(6):603-607.

[10] 肖克兵，刘晓龙，臧亚晨,等.经皮肾镜碎石取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的临床观察[J].江苏医药,2013,39(11): 1336-1337.

[11] 周晓峰,阳东荣,单玉喜,等.经皮肾镜取石术治疗肾结石并发症及处理[J].江苏医药,2011,37(11):1329-1331.

[12] 桂定文，杨嗣星，张青汉.输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J].临床泌尿外科杂志，2014,29(5):452-457.

Objective To comparative the effect of fl exible ureteroscope and percutaneous nephrolithotomy by holmium laser for complicated upper urinary calculi. Methods Patients were diagnosed as complicated upper urinary calculi, 48 cases of URL group were performed ureteroscopic lithotripsy and 55 cases of PCNL group were performed percutaneous nephrolithotomy. Comparative the operation time, peri-operative bleeding and stone-free rate of the two operating methods, observe the adverse reactions. Results The stone-free rate in four weeks of URL group was 91.7%, the PCNL group was 92.8%. There was no signif i cantly difference in operative time between two groups,the peri-operative bleeding and postoperative stay of URL group were more less than PCNL group(P<0.05), adverse reactions were obviously lower in URL group than that of PCNL group(P<0.05). Conclusion Flexible ureteroscope was recommended as an effective treatment for complicated upper urinary calculi.

Flexible ureteroscope; Percutaneous nephrolithotomy by holmium laser; Omplicated upper urinary calculi

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.007

衡阳市科技局立项课题（应用基础研究） （2014 KJ 51）

湖南 421001 南华大学第二附属医院泌尿外科 （吴磊 罗志刚）