激光导航下的唇裂整复方法

石冰口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学），成都 610041



激光导航下的唇裂整复方法

石冰
口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学），成都 610041

[摘要]为了更有效提高唇裂的整复效果，本文介绍了一种借助理想面中线做导航线的唇裂整复方法。结果发现，建立过患者内眦中点的垂线的坐标，不受术区操作的影响。以此建立十字激光投射的坐标点所形成的理想面中线，可重复性高，有助于术者观察鼻唇精细解剖结构的畸变移位程度，并使术者在术中操作有了组织移位重建的参考标准，从而便于术者积累经验和提高整复效果，是一种有推广价值的唇裂整复辅助方法。

[关键词]唇裂；整复；导航

Supported by: National Key Clinical Specialist Construction Programs from National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China (2011).Correspondence: Shi Bing, E-mail: shibingcn@sina.com.

现代外科技术的标志之一，即是在数字化等导航技术被应用于外科手术之中，其极大地提高了术者对移位组织的精准复位与重建，最大限度地恢复了器官的形态与功能，从而明显地提高了外科手术的质量和安全。

唇裂整复手术是最常见的颌面外科与整形外科手术之一，因其畸形组织的移位与缺损涉及鼻唇等重要器官的结构，天然解剖结构较多，顾此失彼的情况常有发生，所以对其实施的整复手术方法至今尚未获得一致的标准，术者的操作技术更是因医师而异，术后效果较难预测一致是临床医生的难点所在[1]。

为了有效地解决这一难题，提高唇裂临床整复效果，笔者率先在唇裂整复手术中引入导航的理念并建立了操作方法，初步应用后发现，其对加深理解唇裂各解剖结构的畸形特征以及各解剖结构在术中的移位规律，确立手术组织移位标准都起到了重要的参考作用，现结合华西法在单侧唇裂整复中的应用加以介绍，希望能激发广大同行的兴趣，探索新的提高唇裂整复效果的辅助方法。

1　导航方法的建立基础与实施

导航的意义在于指引方向。就外科手术而言就是给术者以操作和解剖部位提供方向，为修复重建正常组织和器官提供辅助保证和基础。实现这一目标的基础首先是要建立组织器官修复重建的标准，二是要有达到这种标准的参考平面，在此基础上，才有可能借助影像和计算机数字技术加以实施。用上述条件来看目前的唇裂整复术，其整复标准就是恢复鼻、唇各精细解剖结构的对称性，而不随着术者和术区组织变化而变化的对称性参考线就是面中线，面中线的可重复重建方法即过内眦间距中点的垂线。换句话说，在术中实时建立显现面中线的方法，即可达到对唇裂整复手术实施导航的设想[2]。

现代激光电子设备不仅设计制作精巧、价廉，而且可发射各种形状和粗细的影像射线，既有利于安装于术者眼睛等装置上，也可安装在手术灯等辅助设备上，均便于术者在术中的调节，观察和修正或引导技术操作。

2　导航在单侧唇裂华西法整复中的应用

以单侧完全性唇裂华西法3式[3]整复为例介绍如下。

1）建立患者面中线。患者平卧位，用美兰确定鼻尖最凸点、鼻小柱基部中点、人中切迹角角平分线，如此，连接从鼻尖至鼻小柱基部中点，再到非裂隙侧人中嵴与人中切迹角角平分线交点，最后连线至人中切迹，建立单侧唇裂患者畸变的面中线（图1、2）。

图1　术前面部观Fig 1　View before surgery

图2　导航定位Fig 2　Navigation guiding line

2）建立导航坐标点。在患者内眦间距中点，做过该点的垂线，制作十字坐标，将激光十字中心点与内眦十字坐标完全重合。如此激光十字射线在面部坐标建立（图3）。

3）切口设计。在导航下观察鼻小柱基部、非裂隙侧人中嵴以及唇峰和人中切迹等解剖结构距理想面中线的距离关系，可发现唇裂患者的面中线并非理想面中线的单纯倾斜，而是发生弯曲与倾斜共存的改变。手术的目标即是将畸变的面中线恢复到与理想面中线重合（图4）。为此将由点3向鼻小柱基部所作旋转切口弧线尽可能朝向非裂隙侧人中嵴与鼻小柱交汇处，再由此向下外连线至人中切迹角角平分线与人中嵴的交点，由点3沿裂隙缘在上唇皮肤与红唇交界线由下至上设计切口线，从而形成非裂隙侧上唇切口。在裂隙侧红唇干性黏膜与皮肤交汇点的最上方，或红唇干性黏膜与上唇皮肤分离处的皮肤缘上定点4，在同侧鼻底下方的上唇上定点5，并使点5至点4的距离与点5至皮肤裂隙缘与鼻底水平线交点（点6）的距离之和，等于非裂隙侧上唇高度（点2至点7）。

图3　切口设计Fig 3　Incision design

图4　口轮匝肌解剖Fig 4　Dissection of the orbicularis peripheralis muscle

4）切开。沿所画皮肤切口线切开上唇皮肤。

5）口轮匝肌脱套。先行裂隙侧口轮匝肌与皮肤和黏膜组织间的脱套解剖，保留鼻翼基部肌肉与皮肤的附着关系，以防术后鼻唇角变浅。水平切断口轮匝肌在鼻底的附着，水平切断非裂隙侧口轮匝肌在前鼻嵴的附着，并行肌肉的脱套解剖，使口轮匝肌瓣顺利旋转下降（图5）。用导航检查两侧鼻翼基部是否对称（图6），如果未达到对称，需拆除后重新在新的部分进针缝合（图7）。

6）缝合。将裂隙侧口轮匝肌上端缝合至前鼻嵴，进而在牵引非裂隙侧口轮匝肌瓣旋转下降的状态下，行裂隙侧口轮匝肌的上断端与非裂隙侧口轮匝肌侧边的缝合（图8）。再用导航检查两侧唇峰等是否对称，必要时需重新调整后缝合，使其尽可能达到对称（图9）。

图5　双侧口轮匝肌解剖Fig 5　Bilateral orbicularis peripheralis muscle

图6　导航下检测鼻翼基部对称性Fig 6　Check the symmetry of nasal alar bases under navigation

图7　导航下重新调整缝合鼻翼基部Fig 7　Modify the position of the alar base and suture under navigation

图8　口轮匝肌端对侧缝合Fig 8　End-to-lateral suturing of the orbicularis peripheralis muscle

图9　导航下检测缝合后唇峰的对称性Fig 9　Check the symmetry of bilateral labial peaks under navigation　after suturing

7）鼻畸形整复。在两侧鼻穹隆表面的皮肤作弧形切口（类Tajima切口），分离皮肤与鼻翼软的附着，使鼻尖的皮下组织与两侧鼻软骨穹窿完全分离，用5个0的PDS2可吸收缝线，从裂隙侧鼻前庭进针，穿过鼻穹窿顶，由对侧鼻前庭出针，再由同侧鼻前庭入针，返回对侧鼻前庭出针，在助手用单钩抬高鼻尖处皮肤的状态下，收紧缝线，塑形鼻尖形态，同时消除鼻尖处的死腔。仍可用导航检查缝合后的鼻尖对成性，必要时重新缝合。

8）缝线塑形。在完成所有组织移位缝合后，还可在导航的引导下，对鼻小柱基部、鼻斜坡、鼻孔缘等的形态进行缝合塑形，达到对称（图10～13）。

图10　导航下进行软组织塑形Fig 10　Navigation guided soft tissue shaping

图11　缝合后正面照Fig 11　Frontal view after suture

图12　缝合后仰面照Fig 12　View from below after suture

图13　术后3 d面部观Fig 13　View 3 days after surgery

3　导航技术的应用与展望

通过在华西法唇裂整复术中的应用，笔者发现首先对唇裂组织器官畸形的特点加深了具体和细节上的认识，特别是对所有畸形移位结构共同存在的情况有了客观的比较，对各组织结构移位的程度一目了然。其次是在手术设计中，可以做到有的放矢，例如发现了非裂隙侧上唇上的旋转切口末端点应定于非裂隙侧人中嵴与人中切迹角角平分线的交汇点上，这样最有利于矫正上唇面中线的术前偏离。同时，由该交汇点至鼻小柱基部的转折切口线越接近非裂隙侧人中嵴，越有利于恢复面中线的应有位置。

在重建裂隙侧口轮匝肌至前鼻嵴后，可以在导航下观察即刻完成的缝合部位和角度、矫正上唇解剖标志对称性的效果，有利于积累术者经验，提高手术成功率。同时，还可以观察每一步操作对鼻唇各精细结构的复位效果，包括通过PDS线缝合塑形潜行分离后的鼻小柱和鼻翼基部等软组织结构的对称性。

本文是笔者首次报道使用导航技术对唇裂整复术应用的体会，深感导航技术为术者提供的方向标和校准器，每一步操作更具有针对性。目前迫切需要专门开发更加精准和具有针对性的导航仪，并能与计算机连接，实现图像的实时传输，建立数字化的系统，为术者提供修复重建每一解剖结构的数据，将是未来发展唇裂导航技术的重点，以此推动和建立唇裂整复手术的标准化。

[参考文献]

[1]Shi B, Sommerlad BC.Primary cleft lip and palate repair [M].Hangzhou: Springer Company, 2012:51-76.

[2]石冰, 邓典智, 刘果生, 等.婴幼儿唇裂患者颌面的照相方法及其重复性研究[J].华西口腔医学杂志, 1992, 10(2): 129-132.Shi B, Deng DZ, Liu GS, et al.A study of infant maxillofacial photographic method for cleft lip patients and its repeatability[J].West Chin J Stomatol, 1992, 10(2):129-132.

[3]石冰.单侧唇裂的个体化整复[J].国际口腔医学杂志, 2015, 33(5):497-502.Shi B.Individualized surgical management of unilateral cleft lip repair[J].Int J Stomatol, 2015, 33(5):497-502.

（本文编辑李彩）

Laser navigation guided cleft lip repair

Shi Bing.(State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Key words]cleft lip;repair;navigation

[Abstract]A new method using the ideal mid-facial line as the navigating reference was introduced to improve the outcome of cleft lip repair.Using the verticle coordinate crossing the middle point of the intercanthus line, surgeons could observe and correct the distortion of the fine structures in labial-nasal area.This laser projecting mid-facial-line navigation was repeatable, while not interfere the operating.In conclusion, generalizing laser navigation is a valuable supplementary for cleft lip repair.

[中图分类号]R 782.2+1

[文献标志码]A [doi]10.7518/hxkq.2016.03.001

[收稿日期]2016-03-01； [修回日期]2016-03-30

[基金项目]卫生计生委国家临床重点专科项目（2011）

[作者简介]石冰，教授，博士，E-mail：shibingcn@sina.com

[通信作者]石冰，教授，博士，E-mail：shibingcn@sina.com