染料脉冲光联合长脉冲1064nm Nd:YAG激光治疗鲜红斑痣的临床研究

陈深， 李思敏， 陈伯红，蒙婧，许圆嫒，林诚，朱博林（.玉林市第一人民医院口腔科、血管瘤专科，广西玉林 537000；.玉林市第一人民医院放射科 广西 玉林 537000）

染料脉冲光联合长脉冲1064nm Nd:YAG激光治疗鲜红斑痣的临床研究

陈深1， 李思敏1， 陈伯红1，蒙婧1，许圆嫒1，林诚2，朱博林2
（1.玉林市第一人民医院口腔科、血管瘤专科，广西玉林 537000；2.玉林市第一人民医院放射科 广西 玉林 537000）

目的 探讨应用染料脉冲光联合长脉冲激光治疗鲜红斑痣的临床研究。方法 2014年至2016年来我院就诊的150例鲜红斑痣患者随机分入对照组（A、B组）和治疗组（C组）。A组应用染料脉冲光治疗；B组应用长脉冲激光治疗；C组应用染料脉冲光联合长脉冲激光治疗。结果 经过6-8次治疗，A组治愈率12%，显效率44%，有效率34%，总有效率90%，无效10%。B组治愈率10%，显效率40%，有效率38%，总有效率88%，无效6%。C组治愈率24%，显效率42%，有效率16%，总有效率92%，无效8%。结论 染料脉冲光联合长脉冲激光治疗鲜红斑痣，发挥长、短波长强光和激光的优势，联合治疗效果比单一波长应用效果更好，副作用少。

鲜红斑痣；染料脉冲光；长脉冲激光；靶态变；激光态维护；

鲜红斑痣（Port Win Stain，PWS）是一种皮肤微血管畸形，没有血管内皮细胞增殖，不能自然消退，临床上治疗较为棘手。我科自2014年6月至2016年2月探讨应用染料脉冲光联合长脉冲1064nm Nd:YAG激光治疗PWS，效果尚满意，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

来我院诊治的PWS病人，随机分入A、B、C组进行相应治疗。每组50例。其中男96例，女54例，最小年龄12个月，最大年龄32岁。主要分布在颌面、颈部、四肢等部位。病损表浅皮肤颜色微红、鲜红、暗红。病损面积最小2×3.5cm，最大5.3×13cm。多数边界清晰，形态不规则，部份病例病损超越中线。

A组为对照组，采用染料脉冲光对PWS进行传统治疗模式；B组为对照组，采用长脉冲1064nm Nd:YAG激光优化治疗模式对PWS进行治疗; C组为治疗组，采用染料脉冲光联合长脉冲1064nm Nd:YAG激光优化治疗模式对PWS进行治疗。入选标准：患者首诊年龄在1周岁以上，瘤体未经过任何治疗；临床诊断为PWS；病灶位于皮肤、皮肤无破溃、无明显增厚、无结节形成、无感染情况；病灶厚度和深部情况辅以临床视诊、触诊结合B超、MRA检查判断。排除标准：病灶皮肤比正常侧明显增厚或伴有患侧肢体肥大、深部静脉曲张、肌肉血管畸形等；病灶经过硬化剂注射、冷冻治疗、手术等任何治疗之后的病例。

1.2 方 法

1.2.1 仪器设备

激光设备为以色列飞顿公司，型号为360辉煌激光综合治疗仪，500 nm染料脉冲光（Dye pulse light,DPL）治疗头。具有光斑大小为1×3cm，能量密度范围0～15J／cm2，脉宽10，12，15ms可调。另一激光设备为美国科医人公司，型号Lumenise One。波长为长脉冲1064 nm Nd:YAG激光，脉冲方式：有单脉冲、双脉冲和三脉冲形式，光斑直径6 mm 或9 mm，能量密度范围45～120J／cm2，脉宽：2～20ms。

1.2.2 治疗前准备:

治疗部位备皮。检查记录，包括PWS的大小、形态、色泽、表皮温度、压迫退红返原速度等情况。1.2.3治疗标准和治疗模式 每次激光治疗达到“最佳治疗剂量”。指通过单次或多次照射治疗使PWS的“靶目标”发生微肿胀、颜色加深或呈暗红病损状态改变，即“靶态变”时为每次治疗终点指征。此时“靶目标”达到较充足打击，其表面的皮肤不易出现水疱或厚痂形成现象。

1.2.4 治疗方法 随机给32例病人应用笑气镇静，其余病人不给予麻醉剂。眼睛防护，常规消毒，涂激光凝胶耦合剂覆盖病损。A组（对照组）：采用染料脉冲光对PWS进行传统治疗。根据“靶目标”位置、大小、病损厚度、颜色深浅、压迫退红返原速度等进行选择参数。先行光斑测试，观察治疗反应和效果。皮肤浅表、颜色鲜红、易退色的，选择低能量、长脉宽治疗；不易退色的、选择高能量、大剂量、短脉宽进行治疗。能量密度范围17～24J/cm2，脉宽3.5～5.5ms；2或3个脉冲方式，脉冲间隔60～80ms。3～4周复查，复诊治疗，根据前次的治疗效果和反应对治疗参数进行修改。B组（治疗组）：采用长脉冲1064nm Nd:YAG激光优化治疗模式对PWS进行治疗。根据“靶目标”位置、大小、病损厚度、颜色深浅、压迫退红返原速度等进行选择参数。先行光斑测试，观察治疗反应和效果。皮肤浅表、颜色鲜红、易退色的，选择低能量、长脉宽治疗；不易退色的、选择高能量、大剂量、短脉宽进行治疗。能量密度范围17～24J/ cm2，脉宽3.5～5.5ms；2或3个脉冲方式，脉冲间隔60～80ms。3～4周复查，复诊治疗，根据前次的治疗效果和反应对治疗参数进行修改。C组（治疗组）：采用染料脉冲光联合长脉冲1064nm Nd:YAG激光对PWS进行治疗。首先使用长脉冲1064 nm Nd：YAG激光对PWS病灶进行治疗。治疗参数根据病损厚度、颜色深浅、压迫退红返原速度等进行选择。选用光斑直径6 mm 或9 mm，能量45～120J／cm2进行治疗。“靶目标”有轻微的“靶态变”，然后用染料脉冲光对PWS进行治疗。3～4周复查，复诊治疗，根据前次的治疗效果和反应对治疗参数进行修改。

1.2.5 治疗后护理 治疗后“靶目标”予以冰袋冷敷10～30 min，保持清洁，避热水、避阳光3～5天。

1.3 观察指标：

临床观察病损色泽变化情况，触摸病损的质地，同时注意激光治疗后有无不良反应，主要是皮肤有无水泡、溃烂、色素沉着、脱色、瘢痕等。

1.4 疗效判定标准

主观评价方法包括临床视诊、触诊，客观评价方法为治疗前后数码照相、B型超声检查，MRA复查，经4～6次治疗后进行疗效和不良反应评价。疗效判定标准：痊愈，为病损消退≥90%；显效，为病损消退60～89%；有效，为病损消退30～59%；无效，为病损消退≤30%。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总数×100%。

2 结 果

经过6-8次治疗，A组治愈率12%，显效率44%，有效率34%，总有效率90%，无效10%。B组治愈率10%，显效率40%，有效率38%，总有效率88%，无效6%。C组治愈率24%，显效率42%，有效率16%，总有效率92%，无效8%。其中A组出现水泡6例次，色沉3，瘢痕2例，色素不均2例；B组出现水泡1例次，色沉3例，色素不均3例，无增生瘢痕发生；C组出现水泡1例次，色沉3例次，色素不均3例次，无增生瘢痕发生。见表1。

表1 不同治疗模式的疗效比较（例，%）

3 讨 论

PWS是一种较为常见的先天性、低血流量的真皮浅层为主的血管畸形，好发于头面等体表部位，以三叉神经分布区最为常见， PWS确切的病因及发病机制仍不清楚，具有遗传性[1-5]。病损随着年龄增长而增厚、形成结节等，造成容貌畸形给患者和家属带来巨大的精神压力及心理障碍。因此，不少学者主张早期干预和治疗[6,7]。

传统的治疗方法如冷冻治疗、高频电、普通的CO2激光治疗、同位素治疗、局部药物注射、手术等，因为损伤皮肤遗留瘢痕或无法消除病变而难以被患者所接受[6]。

1982年 Anderson提出了选择性光热作用理论，阐述了氧合血红蛋白对短波长的418nm，542nm，577nm的光具有高度选择吸收峰的特性。从而开启了应用短波长强光或激光对PWS进行治疗，临床上应用较多的是532nm，585nm激光[8]、强脉冲光[9]治疗PWS，获得一定的治疗效果。本组病例选用的染料脉冲光（DPL）是500～600nm波长强脉冲光，是目前最窄谱的强染料脉冲光，因此治疗能量精确集中，靶组织吸收率更高，破坏作用更强大。同时选用的长脉冲激光具有穿透性强、进入较深的组织层次，激光能量被氧合血红蛋白吸收传递至血管壁，产生了“选择性光热凝固作用”，对PWS深层的病变达到有效破坏作用，而对浅表皮肤组织的热损伤轻，避免或减少了瘢痕发生。

临床结果表明，单纯应用染料脉冲（PDL）治疗PWS的治愈率有些达到16%[10]，一般小于为10%[11]；本组病例单纯应用DPL治疗PWS，其治愈率为12%，结果与PDL相近，并发症发生率也接近。分析原因主要是PWS的畸形微细血管在皮肤真皮层形成网状结构，短波长的激光或强光进入表层后，PWS病损的网状结构浅表层发生高度选择性吸收，立即使表层病损发生变化如氧合血红蛋白破解、微细毛细血管被破坏，组织细胞消肿、渗出，使原来的“靶目标”的状态发生改变，即“靶态变”，逐渐形成一层屏障反而限制了强光或激光进入网状结构深层的组织病变中，故而网状结构深层的病变未能得到充分治疗，过多的照射又引起表层皮肤热损伤，出现水泡等并发症，之后，未被破坏的网状结构又重新起到修复和再生现象，故治愈率低。考虑到越过表层病变而治疗深层病变，本B组病例选择应用长脉冲激光对病损深层进行治疗，其治疗效果与单纯应用DPL治疗相近。其原因是缺少对表层病变的有效治疗，故治愈率也较低。由此可看见，要获得良好治疗，必须对病变所有层次进行破坏治疗，才有治愈的机会。C组病例中先应用长脉冲激光对病损深层进行治疗，再联合DPL进行表层病损的治疗，使表层、深层病损全方位被充分破坏，其治愈率为24%，明显提高。

本组的病例发现，对压迫退红返原速度较快的PWS病损，宜大剂量、长脉宽的照射；而压迫退红返原速度较慢的PWS病损则宜用小剂量、短脉宽进行治疗。治疗次数越多，病损消退越明显，治愈率越高。本组病例治疗时无水泡发生，水泡发生多在5小时后或第二天发生，分析原因主要是局部的残余热对引起的热损伤。因此建议治疗后冷敷时间应延长，彻底消除残余热，可避免或减少水泡、瘢痕的发生。

总之，DPL联合长脉冲激光治疗PWS，充分发挥长、短波长强光和激光的优势，对PWS网状结构的表层、深层整体照射治疗，使全层病变尽最大限度破坏而提高疗效。联合应用治疗效果比单一技术应用效果要好，而且副作用少。

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广西卫生厅医药卫生自筹经费计划课题（合同号Z2013783）；广西玉林市科技局基金项目（合同号玉市科攻1421034）；广西玉林市科技局基金项目（合同号科技攻关1535028）

陈深