胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面的临床探讨

张 军，柴 充，王君琛，郑永茂

（平顶山市平煤神马医疗集团总医院创伤骨科一区 河南 平顶山467000）

胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面的临床探讨

张 军，柴 充，王君琛，郑永茂

（平顶山市平煤神马医疗集团总医院创伤骨科一区 河南 平顶山467000）

目的 探讨胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面的临床效果。方法 选择2010年8月至2016年6月期间本院收治的66例跟腱外露创面患者作为受试对象，随机分为对照组和观察组，各33例。观察组患者创面经清创后行胫后动脉穿支皮瓣修复术，对照组常规先行创面常规换药治疗，再行皮瓣手术修复，两组患者均在创面修复术后6个月评估临床疗效，并比较两组患者踝关节功能情况。结果 观察组跟腱外露创面修复总有效率（90.91%）显著高于对照组（72.73%），组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。 观察组踝关节功能优良率（87.79%）显著高于对照组（66.67%），组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面临床疗效可靠，踝关节功能提升较为明显，有助于改善患者预后。

胫后动脉穿支皮瓣；跟腱外露创面；关节功能

跟腱部位损伤是临床治疗难度较大的损伤类型，该部位血供较少，一旦发生皮损及软组织损伤，极易出现皮肤软组织坏死、缺损，导致跟腱外露，若不及时处理极易发生跟腱坏死，导致踝关节功能障碍，致残率较高。本次研究选择2010年8月至2016年6月期间本院收治的66例跟腱外露创面患者作为受试对象，对胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面的临床疗效进行了具体分析，旨在为跟腱外露创面探修复治疗提供一些参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月至2016年6月期间本院收治的66例跟腱外露创面患者作为受试对象，随机分为对照组和观察组，各33例。两组患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。

观察组，男22例，女11例，年龄23～65岁，平均年龄（44.28±21.28）岁，致伤原因外伤27例，烧烫伤（Ⅲ度）5例，创伤范围1.4cm ×2.0cm～5cm×7.5 cm；对照组，男21例，女12例，年龄23～67岁，平均年龄（45.33±22.17）岁，致伤原因：外伤27例，烧烫伤（Ⅲ度）5例，创伤范围1.4cm ×2.0cm ～5cm×7.5 cm；两组患者在年龄、损伤原因等一般资料方面，无显著差异P＞0.05，具有可比性。

1.2 方 法

观察组患者创面经清创后行胫后动脉穿支皮瓣修复术。术前，根据患者跟腱外露情况设计皮瓣，行血管超声检查吗，探测内踝上穿支动脉及血流情况，以穿支血管为皮瓣基部向上设计皮瓣，小腿中下部内侧选择皮瓣位置，以胫骨内侧缘中上 1 /3交点至内踝与跟腱连线中点的连线，皮瓣大小较创面大 1cm。皮瓣设计完成后，作远端切口切取皮瓣，在深筋膜下紧贴肌膜掀起皮瓣，切断并游离皮瓣，保留皮下蒂约1.5cm。皮瓣经皮下隧道或明道转移至跟腱部创面缝合固定，皮瓣下放置皮管引流，供瓣区一期缝合。

对照组常规先行创面常规换药治疗，再行皮瓣手术修复：彻底清除创面表面及周边坏死组织，止除活跃出血点，以聚乙烯水化海藻盐泡沫敷料覆盖创面，医用透明贴膜封闭，视创面肉芽组织生长情况决定换药次数，患者创面分泌物采样进行行微生物培养鉴定与药物敏感试验，选用敏感抗菌药物全身治疗，间隔2～3天对创面进行换药，根据创面基底情况行创面修复，待肉芽组织生长良好后（跟腱表面长满肉芽组织），可自大腿或下腹部切取薄中厚皮片，采用薄中厚皮片移植修复，面纱加压包扎，观察植皮成活情况。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 两组患者均在创面修复术后6个月评估临床疗效：显效，创面修复后，皮片或皮瓣生长良好，外观/色泽良好，质地柔软，耐磨性佳，获得一期愈合，无破溃/挛缩等症状，可正常穿鞋行走，跳跃；有效，创面修复后，皮片或皮瓣生长良好，但存在破溃/挛缩等症状，未获得一期愈合再次处理愈合，皮瓣外观/色泽基本正常，质地柔软，可穿鞋行走，快走及跳跃功能较差；无效，创面修复后，皮片或皮瓣生长不佳或坏死，皮瓣外观/色泽异常，需再次修复，存在破溃/挛缩等症状,行走异常。总有效率＝（样本数-无效）/样本数[1]。

1.3.2 踝关节功能 采用美国矫形外科足踝协会足功能评分系统(AOFAS)，评估两组患者术后6个月患足功能情况，评估项目包括疼痛、支撑情况、最大步行距离（街区数）、地面步行、前后活动、后足活动等，评分0～100分，评分49分以下为差，50～75分为可，76～90分为良，优为91～100分；优良率＝(优+良)/样本数[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件分析研究数据，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验， P＜0.05认为差异显著，有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者跟腱外露创面修复效果比较

观察组跟腱外露创面修复总有效率（90.91%）显著高于对照组（72.73%），组间差异P＜0.05，具有统计学意义，见表1。

表1 两组患者跟腱外露创面修复效果比较

2.2 两组患者踝关节功能比较

观察组踝关节功能优良率（87.79%）显著高于对照组（66.67%），组间差异P＜0.05，具有统计学意义，见表2。

表2 两组踝关节功能评估比较

3 讨 论

跟腱为人体小腿三头肌向下延续而成的重要腱性组织，发挥着肢体承重、运动等功能，一旦发生跟腱损伤，可直接影响跖屈踝关节功能，进而使患者行走、跳跃等行为活动受损，致残风险较高。跟腱部位损伤临床处理较为棘手，对于跟腱外露患者，常规先换药，创面换药准备至创面干洁后，再行皮片、皮瓣修复治疗，但是疗法治疗效果不够理想，一期愈合率不理想，多次手术后易出现瘢痕性溃疡，因而需探索更为高效、可靠的跟腱部位外露创面修复方法。

跟腱局部皮下组织较少，血运差，创面不易愈合，同时感染风险较高，皮片/皮瓣等移植治疗后仍存在较大的坏死风险。胫后动脉穿支皮瓣部位隐蔽，供区面积大，血供较好，血管变异少，皮瓣解剖关系较为明确，相对容易设计皮瓣、分离/切取皮瓣，适用于跟腱外露修复[3]。胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面相关文献研究报道，跟腱外露修复后采用胫后动脉穿支皮瓣即时修复均较好，且皮瓣分离容易，成活率较高，血管蒂较长，血管吻合效果好，可获得较高的组织修复效果，多数患者可获得一期愈合，治疗效果优于常规换药后皮片修复[4,5]。本次研究也发现，观察组跟腱外露创面修复总有效率（90.91%）显著高于对照组（72.73%），组间差异P＜0.05，可知胫后动脉穿支皮瓣修复效果较好，临床应用价值较高。胫后动脉穿支皮瓣来源于小腿内侧，该位置皮瓣厚薄适中、血供十分丰富，可切取大，可设计相当美观的皮瓣形状，而进而顺行/逆行转移覆盖跟腱外露创面，修复区域皮肤外观/色泽良好，质地柔软，耐磨性佳，对正常行走、跳跃影响较小[6-8]。此外，本次研究对两组患者踝关节功能进行了对比分析，观察组踝关节功能优良率（87.79%）显著高于对照组（66.67%），组间差异P＜0.05，可知胫后动脉穿支皮瓣修复后改善患者踝关节功能更好，预后效果更佳，值得借鉴使用。综上所述，胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露创面临床疗效可靠，踝关节功能提升较为明显，有助于改善患者预后。

[1]农明善,黎斌兵,雷鸣,等. 穿支皮瓣修复跟腱外露创面的临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,5（12）:1202-1203.

[2]庄振华. 远端蒂胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱区皮肤缺损解剖与临床初步应用研究[D].福建中医药大学,2010：28-29.

[3]陈莹. 胫后动脉穿支皮瓣修复足部创面的临床应用[J]. 浙江医学,2016,11:878-879.

[4]王光军,程宏宇,於国军,等. 应用胫后动脉穿支皮瓣修复跟腱外露[J]. 河北医药,2013,5（04）:585.

[5]唐修俊,王波,魏在荣,等. 保留感觉的胫后动脉穿支皮瓣V-Y推进修复踝周创面[J]. 中国修复重建外科杂志,2015,12（12）:1515-1518.

[6]赵玲玲,曹东升,谢娟,等. 胫后动脉内踝上穿支筋膜瓣逆行翻转180°修复跟踝创面的疗效观察[J]. 安徽医药,2016,8（03）:480-483.

[7] 庄智勇,谢树荣,蔡金表,等.胫后动脉穿支岛状皮瓣治疗跟腱外露创面[J].实用手外科杂志,2015,(4):371-372.

[8] 冯亚高,王秋生,贾锐,等.跟腱外露创面的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志,2013,36(2):173-174.