阶段管理在肺源性心脏病患者中的效果观察

2016-06-13朱晓萍杨艳喜同济大学附属第十人民医院上海200072

上海护理 2016年3期

卢群，朱晓萍，杨艳喜（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

阶段管理在肺源性心脏病患者中的效果观察

卢群，朱晓萍，杨艳喜
（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

关键词：肺源性心脏病；老年患者；阶段管理；护理；效果观察

肺源性心脏病（pulmonary heart disease，PHD），简称肺心病，是起源于肺部的一种常见心脏器质性疾病，多见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）长病程患者。我国肺心病发病率尚不清楚，保守估计现存患者约100～200万例，且近年来随着COPD等相关疾病发病率不断上升，人口老龄化，PHD发病率也逐年上升［1］。PHD危害极大，急性期常并发心律失常和心力衰竭，甚至可引起心脏破裂，重症者可致死亡。PHD是一种慢性终身性疾病，病死率高达15%，常需住院治疗，是最常见的住院心脏病之一，PHD还严重影响患者日常活动能力和工作能力，给家庭和社会带来沉重的负担。PHD控制难度大，特别是老年患者，还常合并其他重大疾病。据报道［2］，约1/5 PHD患者合并有冠心病，约70%～80%PHD患者合并COPD，老年PHD患者护理难度较大。老年PHD患者临床护理以治疗护理为主，注重急性期病情监护、用药与机械通气护理，缓解期与康复护理质量有待提高，许多基础护理内容由患者家属完成，护理质量有待提高。许多PHD患者出院后不久即又因各种原因入院，且病情日趋严重。为此，我院试建立老年PHD患者综合护理干预方案，以提高院内外疾病管理水平，以期缩短患者住院时间，避免患者反复入院，实施后效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2014年4月—2015年1月收治于我院的肺心病患者78例。纳入标准：①临床确诊，参照1981年全国第3次肺心病专业会议修订标准［3］诊断，无误诊和漏诊；②肺心病急性加重期入院；③认知与精神正常；④知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②重症监护患者，严重心力衰竭，姑息治疗；③合并其他类型严重致死性疾病，如恶性肿瘤；④不合作。其中男46例，女32例，年龄65～84岁，平均年龄（69.0± 12.0）岁。病程10～35年，平均病程（25.0±9.0）年。心功能评级：Ⅱ级20例，Ⅲ级47例，Ⅳ级11例。原发病COPD 54例，支气管哮喘24例；合并类风湿性关节炎31例，冠心病16例，高血压48例；有脑卒中病史6例。根据入院顺序，采用队列随机法，将患者分为观察组和对照组各39例，两组患者在年龄、性别和病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组急性期，进行动态动脉气血分析、水电解质监测，监测患者生命体征，落实治疗护理。根据呼吸功能变化，调整呼吸机参数和机械通气模式，常规12导联心功能监护，每隔1小时复查1次心电图。鉴别诊断肺性脑病、呼吸衰竭、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、肾功能衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血等并发症。落实口腔护理，及时清除口腔分泌物，积极排痰。严格遵守无菌操作原则，做好机械通气和导管管理，预防感染等并发症。对于水肿者，做好皮肤护理，预防破溃感染。康复期，做好营养支持，保证热量供应，给予肺心病饮食方案，逐渐向普食过渡。期间做好环境管理，注意防寒保暖。

1.2.2 观察组在对照组基础上，做好阶段管理，主要包括阶段性健康教育、心理支持和风险管理。（1）阶段性健康教育：①急性加重期，详细阐述急性期需注意事项，主要包括感染预防、维持气道通畅、减轻心脏负荷、预防并发症，部分患者入院时尚无感染，医院感染多与机械通气、导管侵入有关，应做好预防，医嘱患者自身需严格遵医，避免频繁变化体位，学会鉴别并发症相关症状表现，如喉部不适、肢体发冷、胸闷胸痛、尿痛、头晕头痛和恶心等症状及时向护士反映；患者自身需建立规律呼吸，避免随意更换频率，若有喉部不适、痰聚于喉，及时告知护士；病情相对较轻、有一定活动能力者，也应避免运动，注意休息，做好心理调节，避免剧烈的心理波动，降低心理应激水平；②缓解期出院后，进行1次系统性的健康教育，劝导戒烟酒，严格遵医用药，若有不适及时返院复查，与医师、患者家属共同制定缓解期营养支持、社会工作状态调节、呼吸功能训练、生理肌肉训练计划，此后连续随访6个月，每个月电话督导1次，指导患者开展家庭氧疗和用药治疗。（2）心理支持：①急性加重期，急性期做好陪护，特别是在患者有精神症状时，加强监护，消化道出血、低氧血症、心悸、气促等都可能引起患者强烈的心理应激反应，部分患者可能出现濒死感，此时需24 h监护，采用握手、耳旁叮嘱等方法增强患者安全感，鼓励家属陪护；②缓解期，通过系统性的健康教育、展示成功案例，提高患者对疾病的科学认识水平，增强治疗信心，帮助患者解决焦点问题，应做好健康宣教，与家属共同制定缓解期康复计划，开展模拟训练，主要包括以腹式呼吸为主的呼吸功能训练和运动康复训练等，在不断增强患者自我管理能力的同时，做好激励，不断增强患者治疗信心，通报康复情况，进行正性干预，对于康复不佳者，共同寻找原因。（3）风险管理：①无论是急性期或缓解期，PHD都存在诸多风险因素，主要包括呼吸道感染、缺氧、痰液淤积、心力衰竭、营养不良以及基础疾病诱发器官衰竭等，逐一调查患者危险因素，与患者及其家属深入交谈，了解家庭社会生活现状，分析环境危险因素，进行管理；②对于周围噪音较多、空气质量欠佳、家中有其他吸烟者等，帮助患者控制环境因素；③针对病理性因素，提出循证解决方案。如对于痰液淤积，需教导患者正确的有效排痰方法，避免在痰液过多时才开始排痰，可间断以温水漱口，以湿润气道，自身也可开展吞咽功能训练，以增加喉部功能，促进排痰；对于缺氧者，指导其正确识别缺氧表现，正确使用家庭吸氧机；对于营养不良者，给予强化营养支持，如对于进食困难者，可配合静脉滴注10%脂肪乳剂，口服多维元素片，或配合注射用水溶性维生素。

1.3 观察指标干预时间6～12个月。出院后6个月重复住院率、平均住院时间和并发症发生率。出院前、出院后6个月健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）中文版量表评分。SF-36量表包含生理、心理、社会功能和情感职能4个维度，每个维度100分，适用于所有人群，先计算原始分数，采用标准公式计算转化分数，分值越高，生命质量越高。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差表示，若服从正太分布采用t检验，否则采用非参数检验；计数资料以例数百分比表示。

2 结果

2.1 两组患者住院并发症与复发情况见表1。

2.2 两组患者治疗前、出院后6个月生命质量各维度评分情况见表2。

表1 两组患者住院并发症与复发情况

表2 两组患者治疗前、出院后6个月生命质量各维度评分情况　（分，ˉx±s）

3 讨论

3.1 PHD干预重要性

3.2.1 提高院内管理水平，控制并发症 PHD护理技术基本成熟，急性期护理以治疗护理、病情监护、并发症预防与对症护理为主，在患者病情稳定后开展健康教育，但老年PHD患者病情复杂，PHD危险因素较多，急性期并发症发生率居高不下，许多并发症之间存在相关性，如呼吸衰竭引起的低氧血症可能诱发心律失常等一系列并发症［4］。许多并发症是可以预防的，各种并发症都有一定的诱因，发生到进展需一定的时间，同时相互之间存在密切关系。观察组注重阶段性健康教育，在急性期注重护患交流，提高患者自我鉴别能力，若有异常及时通报，以帮助护士及早鉴别发现异常，同时患者若有不适及时呼叫，也有助于及时完成排痰和体位调整等，患者自身做好心理调节、呼吸调节和体位微调等，有助于减轻身体负荷。观察组并发症发生情况显著下降，提示并发症并非不可预防，提高护理质量有助于降低并发症发生。

3.2.2 提升患者院外疾病管理水平 PHD尚无治愈方法，疾病呈进行性发展，病因复杂，导致其急性发作和进展的影响因素较多。患者病情康复出院后，身体各项机能仍未恢复至发病前水平，抵御病原菌侵袭能力下降，极易因劳累或受寒等原因复发，有必要加强院内干预指导，对照组复发率、再住院率高可能与并发症发生率较高、生理症状未获得理想控制有关。在缓解期，做好院外干预，可有效增进缓解期治疗效果，避免病情恶化和进展。本研究中，观察组6个月内未见再住院者，再住院率低于对照组，提示综合干预确实有助于控制疾病，预防复发。据报道，CODP或慢性支气管炎急性发作入院后3个月内返院率高达50%，其中有相当一部分为复发［5］。PHD还严重损害患者生命质量，不仅可给患者带来躯体不适，还可影响其社交活动，和生命质量各领域评分关系密切，影响因素较多，但这种影响是相对的，单独某个领域评分好转，并不意味其他领域评分也会好转。本研究中，出院后6个月，观察组生理、心理、社会功能和情感职能均有不同程度改善，且相较于对照组改善更显著。许多老年PHD患者担心增加心脏负荷，社交基本停止，不再外出活动，出现不同程度抑郁情绪，不利于疾病控制。相较于常规护理，综合护理干预注重心理支持，努力给予患者安全感，增强患者治疗信心，倡导以积极的心态管理疾病，可减轻患者心理负担，增强患者生命质量。良好的心态有助于提高疾病管理水平并控制症状，生理症状控制又有助于增强患者治疗信心，形成良性循环。

3.2 阶段管理的重要性慢性患者在不同阶段疾病康复、变化特点与疾病管理水平不尽相同。对于PHD患者而言，在出院后早期免疫功能下降，医疗支持水平下降，自我管理水平不足，易发生再住院的情况。随着干预的持续，患者自我管理水平逐渐提高，此时应减少干预的强度，改变干预策略。对于缓解期患者，需注重提高患者及其家庭疾病管理水平，落实稳定期药物治疗和康复训练，同时积极控制危险因素。医院应开展问卷调查，以全面评估环境危险因素，制定个体化疾病管理方案，有助于节省资源。