硝酸甘油舌下含服和喷雾吸入用于稳定型心绞痛患者发作治疗对比研究

朱艳丽

硝酸甘油舌下含服和喷雾吸入用于稳定型心绞痛患者发作治疗对比研究

朱艳丽

目的 探讨硝酸甘油舌下含服和喷雾吸入用于稳定型心绞痛临床效果差异性，以期选择最佳剂型，提高临床诊治水平。方法 选取150例稳定型心绞痛患者为研究对象，分成2组，每组75例，分别给予硝酸甘油舌下含服和硝酸甘油喷雾吸入治疗，观察治疗后在心绞痛发作等情况变化。结果 喷雾吸入组和舌下含服组治疗前在心率、SBP、双乘积、运动持续时间、诱发心绞痛发作时间、ST段压低≥1mm所需时间、运动耐力、PAP、PCWP、CI、EF比较差异无统计学意义，而治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后舌下含服和喷雾吸入比较差异有统计学意义（P＜0.05）。另外在心绞痛发作次数、心绞痛缓解时间、并发症发生率比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。结论 硝酸甘油舌下含服用于稳定型心绞痛临床效果明显优于喷雾吸入治疗，临床医师在为不稳定性心绞痛患者选择用药方法上应让患者及家属知晓此利弊。

硝酸甘油；舌下含服；喷雾吸入；稳定型心绞痛

心绞痛(angina pectoris)是由于心肌急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征。其临床特征为阵发性前胸压榨样疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左上肢、颈部、左肩部和后背部，常发生于劳累或情绪激动时，持续时间为数分钟，休息或用硝酸酯制剂后上述症状迅速消失。药物治疗一直是稳定性心绞痛的基石，β受体阻滞剂、硝酸脂类药物等一直是缓解心绞痛症状的有效药物。近年来，关注最多的是药物的开发利用，而对药物的剂型对稳定性心绞痛的疗效报道较少，本次研究就通过观察硝酸甘油舌下含服和硝酸甘油喷雾吸入用于稳定型心绞痛临床效果，以期选择最佳剂型，提高临床治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月～2013年5月沈阳医学院附属第二医院收治的150例稳定型心绞痛患者为研究对象，分成2组。舌下含服组为75例，男40例，女35例；年龄21～78岁，平均（54.5±3.2）岁；病程5个月～2年，平均（1.1±1.0）年；每周发作次数（3.1±1.2）次。喷雾吸入组为75例，男42例，女33例；年龄22～80岁，平均（54.7±3.5）岁；病程6个月～2.4年，平均（1.3±1.1）年；每周发作次数（3.3±1.1）次。2组患者在年龄、病程方面比较差异无统计学意义，具有可比性。稳定性心绞痛诊断标准[1]参考《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南》进行，排除无法控制的高血压或低血压，排除严重心律失常和肝肾功能不全者。

1.2 方法 2组患者均予常规心电监护，并进行心电图动态观察，分别服用硝酸甘油舌下含服和硝酸甘油喷雾吸入，舌下含服为0.5mg；喷雾吸入为0.4mg，均每天1次。2组患者均连续治疗3个月，对患者的临床疗效等相关指标进行比较分析。

1.3 观察指标

1.3.1 心率、SBP、双乘积 按相关标准[2-4]进行疗效评定，在治疗前后均检查患者血常规、肝肾功能、血糖、血脂和血液粘稠度，记录心率、血压和24h动态心电图，记录心绞痛发作次数，用药量和不良反应，静脉采血检测心肌酶。

1.3.2 运动耐力和缺血反应 让患者做踏车运动试验，对心绞痛发作、明显呼吸困难、极度疲劳和收缩压较前一阶段下降10mmHg以上则终止运动。运动心肌缺血标准为ST段呈水平或下斜型压低超过0.1mV。

1.3.3 血流动力学指标 采用日本东芝彩色多普勒超声心动图仪检测心搏量（SV）、心脏指数（CI）、射血分数（EF）等。检测肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等血流动力学指数。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后最大运动量等指标比较 喷雾吸入组和舌下含服组治疗前在心率、SBP、双乘积上比较差异无统计学意义，而治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，舌下含服组和喷雾吸入组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后最大运动量等指标比较（x±s）

2.2 2组治疗前后运动耐力和缺血反应比较 喷雾吸入组和舌下含服组治疗前在运动持续时间、诱发心绞痛发作时间、ST段压低≥1mm所需时间、运动耐力上比较差异无统计学意义，而治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，舌下含服组和喷雾吸入组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组在心绞痛发作次数和心绞痛缓解时间比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后血流动力学指标比较 喷雾吸入组和舌下含服组治疗前在PAP、PCWP、CI、EF上比较差异无统计学意义，而治疗后与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，舌下含服组和喷雾吸入组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 治疗后不良反应比较 喷雾吸入组有5例出现头晕头痛不适终止治疗，有1例过敏性休克经抢救后好转，总发生率为8%，舌下含服无不良反应。

表2 2组治疗前后运动耐力和缺血反应比较（x±s）

表3 2组治疗前后血流动力学指标比较（x±s）

3 讨论

稳定型心绞痛是临床上常见病，是冠状动脉存在50%以上狭窄，由于心肌缺血引起程度、频率、性质和诱发因素在数周内无明显变化以胸痛为主要临床特征的临床综合征。发作时采用药物尽快缓解患者病情，对患者后续治疗和预后具有重要意义。硝酸甘油广泛运运用在充血性心力衰竭和冠心病患者中，硝酸甘油属于硝酸脂类药物，能作用于外源性硝酸脂，在体外经过有硫基生物转化后能产生NO，弥补内源性NO不足，从而发挥作用。研究称[5]，稳定性心绞痛患者因为各种因素造成NO受阻，灭活加快，体内NO动态平衡失破坏，血管收缩调节功能下降，血压升高，血流阻力加大，而硝酸甘油则能通过调节NO的转化达到降低血压和血流阻力效果，能扩张血管，改善心肌缺血区供血供氧，降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量。硝酸甘油是通过胃肠道、皮肤和粘膜迅速吸收。舌下给药的应用范围相对狭窄，给药后能被舌下小血管吸收，舌下给药对硝酸甘油类药物特别好，它们可不经肠壁和肝的首过效应而迅速直接进入体循环。硝酸甘油舌下含服后血浆半衰期仅为1～4min，主要经过肝脏代谢，迅速而完全，中间产物为二硝酸盐和单硝酸盐，主要代谢产物是1-2、1-3二硝酸盐和母体药，而喷雾吸入在半衰期为40min，代谢后经肾脏排除[6]。

喷雾给药是将药物置容器中定量通过气道直接入肺，并在肺内吸收进入血液循环。喷雾吸入给药进入血液的药量差异性大，稳定性心绞痛患者发作时需要快速将硝酸甘油导入循环系统，对剂量要求相对宽松，因此，使得通过喷雾方式给予硝酸甘油治疗心绞痛发作成为可能。研究称[7]，喷雾吸入后30s～1min起效者仅为30%，1min起效者为40%，4min达到高峰，起效持续较短，一般在10min左右。研究称[8]硝酸甘油喷雾吸入后扩张外周血管改善血流动力学效应和扩张冠状动脉改善心肌缺血作用就会迅速减弱，乃至消失，以及产生NTG耐药。而结合血管内容量扩张学说、神经激素激活学说等，其耐药性明显升高。另外，硝酸甘油属于作用强大静脉扩张药，可明显扩张静脉系统，减少回心血量，促使左心室舒张期末压力下降，心室容积变小，能降低心室前负荷，且大剂量的硝酸甘油舌下含服（3～4片）能扩张动脉系统，降低外周血管阻力，减少心室射血阻抗和后负荷，促使左室内压力下降，心肌耗氧量减少[9]。

本组研究资料采用不同给药途径治疗稳定型心绞痛患者进行治疗，研究结果显示，硝酸甘油舌下含服较之于喷雾吸入能明显改善心率、SBP、双乘积、运动持续时间、诱发心绞痛发作时间、ST段压低≥1mm所需时间、运动耐力、PAP、PCWP、CI、EF等，等减少心绞痛发作次数和缩短心绞痛缓解时间，且无不良反应，这说明了硝酸甘油舌下含服能，明显扩张血管，减少心肌耗氧量，提高血液动力学，疗效显著。而喷雾吸入则存在过敏性休克等不良反应，分析原因，和喷雾吸入受个体差异大，且喷雾吸入难控制剂量[10]，在心绞痛发作时会存在吸入过量等情况，且作用起效慢也有关联。

综上所述，硝酸甘油舌下含服对稳定性心绞痛疗效显著，能扩张冠状动脉，降低血管阻力，增加心肌营养流量，心肌得到及时修复，舒张功能改善，能降低血液粘滞性促使血流加速，抑制血小板聚集等，能早期控制心绞痛临床症状。

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Objective To investigate nitroglycerin sublingual spray inhalation and clinical results for stable angina differences, in order to select the best formulation to improve the clinical diagnosis and treatment. Methods 150 cases of stable angina patients in this study were divided into two groups of 75 patients were given nitroglycerin sublingual nitroglycerin spray and inhalation therapy, were observed after treatment in the changed circumstances, such as angina pectoris. Results Spray inhalation group and sublingual group before treatment in heart rate, SBP, double product, exercise duration, time-induced angina, ST segment depression ≥1mm time, exercise endurance, PAP, PCWP, CI, EF compare the difference was not statistically significant, while the pre-treatment and post-change significantly (P<0.05), and sublingual spray inhaled more significant difference (P<0.05). Also in the number of angina attacks, angina time, the incidence of complications was statistically significant differences (P<0.05). Conclusion Nitroglycerin sublingual administration in stable angina pectoris is better than spry inhalation therapy, clinicians in the choice of treatment for patients with unstable angina method should allow patients and their families to know the pros and cons.

Nitroglycerin; Sublingual; Spray inhalation; Stable angina

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.005

辽宁 110002 沈阳医学院附属第二医院药剂科（朱艳丽）