飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视角膜曲率变化的观察

莫俊柏 方学军

飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术治疗高度近视角膜曲率变化的观察

莫俊柏 方学军

目的 观察飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）矫正高度近视手术后角膜曲率的变化。方法 选择行飞秒激光制瓣LASIK矫正高度近视患者64例（108眼），使用LDV飞秒激光制瓣，分别在术前、术后1周、1个月、3个月、6个月、1年用Pentacam三维眼前节分析诊断系统测量角膜前、后表面曲率。结果 术后3个月角膜前表面曲率（37.20±1.29）、近视度数（-0.23±0.49）、散光度数（-0.17±0.41）、等效球镜度（-0.20±0.56）及角膜厚度（439±32）同术后1周相比均发生变化，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1周角膜后表面曲率（-6.26±0.27），术后1个月角膜后表面曲率（-6.29±0.28），术后3个月角膜后表面曲率（-6.26±0.27），术后半年角膜后表面曲率（-6.26±0.27），术后1年角膜后表面曲率（-6.30±0.27），同术前相比变化无统计学意义。结论 飞秒激光LASIK矫正高度近视术后角膜后表面曲率未发生明显变化，对于高度近视飞秒激光

LASIK手术安全有效，但需要长期观察其安全性及有效性。

飞秒激光；高度近视；角膜曲率

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）以其安全、有效、可预测高、稳定性强、更加符合角膜的解剖及生理状态等优点得到广泛应用，飞秒激光在LASIK手术角膜瓣制作的安全性方面也表现出明显的优越性，有取代机械性角膜板层刀的趋势。由于LASIK手术是将角膜前表面浅层角膜基质削薄，直接改变了角膜前表面形态，使前表面曲率值发生变化，特别是对于高度近视患者，由于角膜厚度减少明显，角膜后表面形态也会有一定影响，其变化可直接影响手术的远期疗效，角膜基质床越薄其前膨趋势明显，发生角膜膨隆和继发性圆锥角膜的机率就越大[1-2]。本文对高度近视行飞秒激光制瓣LASIK术后角膜后表面曲率进行远期观察，以探讨飞秒激光制瓣LASIK治疗高度近视的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2013年4月沈阳爱尔眼视光医院行飞秒激光制瓣LASIK手术的高度近视（双眼等效球镜≥-8.00D）患者64例（108只眼）。其中男32例（53只眼），女32例（55只眼），年龄18～38岁，平均（23±5）岁，屈光度稳定2年以上，术前近视度数-7.00～-9.75D，平均(-8.29±0.51) D；散光度数为-0.25～-2.25D，平均为(-0.82±0.49)D；等效球镜度数为-8.00～-10.13D，平均为(-8.70±0.44)D；无斜视、复视、弱视及活动性眼病，无眼部外伤史、瘢痕体质、风湿病、自身免疫性疾病、糖尿病或精神病史等。术前所有患者均被告知手术方式和可能的风险，所有患者均表示理解并同意手术。

1.2 检查方法

1.2.1 常规检查视力、电脑验光、主觉验光、眼压、裂隙灯、眼底、散瞳后验光、眼压及眼底等。

1.2.2 角膜厚度测量 超声测厚仪检查采用TOMEY公司SP-3000型超声角膜测厚仪，检查方法：被检者取坐位，滴爱尔凯因1次行双眼表面麻醉，嘱被检者平视前方，检查者一手分开受检者上下睑，另一手持超声探头，将探头垂直轻轻接触角膜中央读取角膜中央厚度值，各测量6次取最小值。

1.2.3 Petancam眼前节分析系统由同一名眼科技师完成，在暗室中进行，令受检者注视仪器中的视标，检查者按提示对焦后，完成360度扫描拍摄50张Scheimpflug图像，同时完成对于角膜后表面曲率的测量。

1.3 手术方法

1.3.1 飞秒激光机制作角膜瓣 采用瑞士Ziemer公司FEMTO LDV，蒂位于上方，宽度设置为4.0mm，高度设置为0.5mm，瓣直径8.5～9.5mm，垫片厚度为110 m。表面麻醉后将压平窗口的中心对准患者的瞳孔中心，启动负压，待负压吸引充分后开始激光切削，激光切削时间为20s，切削结束，负压自动释放，移开手柄。

1.3.2 LASIK手术 采用德国Technolas公司217z100准分子激光机进行角膜基质切削，矫正目标为完全矫正，嘱患者注视红色闪烁指示灯，确定瞳孔中心后进行切削，切削完毕复位角膜瓣并用平衡盐液开放式冲洗，角膜瓣复位后用吸水海绵抚平角膜瓣。

1.3.3 术后处理 滴用可乐必妥滴眼液（5mL:24.4mg）6次/d连续1周；氟米龙(5mL：5mg)滴眼液4次/d，按3、2、1次/d逐周递减，到1个月时停用氟米龙；思然滴眼液(5mL)6次/d连续1个月。术后1周、1个月、3个月、6个月、1年复查，项目包括标准对数视力表检查视力、裂隙灯显微镜检查、电脑验光、非接触眼压，术后1周、1个月、3个月、6个月、1年复查Petancam眼前节分析系统及角膜中央区厚度。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学分析，所有计量资料以“x±s”表示，屈光度、前后表面曲率及角膜中央厚度的变化采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前、后屈光度及角膜中央厚度变化 见表1。

表1 手术前、后屈光度及角膜中央厚度变化(x±s)

2.2 手术前、后角膜前表面曲率变化 见表2。

表2 手术前、后角膜前表面曲率变化(x±s,D)

2.3 手术前、后角膜后表面曲率变化 见表3。

表3 手术前、后角膜后表面曲率变化(x±s,D)

2.4 并发症 术中过程顺利，未发生掀瓣困难、游离瓣、纽扣瓣、碎瓣及上皮缺损,术后无Haze发生、未发生上皮植入、角膜瓣移位及皱褶等并发症。

3 讨论

LASIK手术以其安全、有效、可预测高、稳定性强、更加符合角膜的解剖及生理状态等优点得到广泛应用，由于LASIK手术是将角膜前表面浅层角膜基质削薄，直接改变了角膜前表面形态，使前表面曲率值发生变化，特别是对于高度近视患者，由于角膜厚度减少明显，角膜后表面形态也会有一定影响，其变化可直接影响手术的远期疗效。随着飞秒激光在LASIK中的应用，飞秒激光LASIK制作角膜瓣对手术后角膜形态及术后安全性的影响成为研究热点，飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光，具有持续时间极短、极高的瞬时功率，应用到LASIK手术的角膜瓣切割，能够提高手术安全性，保留更多的角膜基质床，这样不仅保证了术后角膜能够尽可能地保持术前的生物力学结构，更好地预防术后角膜膨隆的发生[3]，大量研究表明，飞秒激光制作的角膜瓣的均一性和可预测方面均优于角膜板层刀，而且术后视力效量更佳，产生的散光和医源性高阶像差更少[4]。

角膜后表面曲率是反映角膜在手术之后角膜向前膨凸程度的指标，飞秒制瓣LASIK术后角膜后表面高度较术前无明显变化，不会对角膜后表面造成较大影响[5]，而LASIK术后角膜后表面均有不同程度的前凸，本研究飞秒激光制瓣下LASIK手术后角膜后表面曲率与术前相比差异无统计学意义，本研究中飞秒激光制作角膜瓣厚度均为110 m，较传统LASIK制作的角膜瓣更薄、可预测性更好，从角膜的生物力学机制来看，前弹力层和中央角膜基质层的前40%是内聚拉伸强度最强的保护前角膜表面的区域，薄角膜瓣的优势在于能够更好的保留角膜生物机械拉伸度，更快捷的恢复视觉和减轻角膜水肿,在一定限度内，薄角膜瓣不会影响手术后的视觉效果，计划性的薄角膜瓣可以提高近视的疗效及屈光度的稳定性[6-7]。

再者，术后角膜基质床不同，后表面前膨的趋势不同，当角膜厚度不变时，角膜瓣越厚，剩余的角膜基质越薄，发生角膜膨隆和继发性圆锥角膜的机率就越大，越厚者较稳定。大量的研究表明，角膜板层刀制瓣LASIK术后角膜后表面均有不同程度前凸，角膜后表面曲率负值微量增加，当角膜床厚度大于280 m时，这种变化量更小[8]，本研究术前角膜厚度560 m，术后一个月的角膜厚度为433 m，如果用机械板层刀制瓣，按角膜瓣厚130 m计算，角膜基质床厚度为303 m，用飞秒激光制作角膜瓣，按膜厚110 m计算，角膜基质床厚度为323 m，这可能也是本研究角膜后表面曲率变化较小的原因。

本研究术后3个月开始等效球镜屈光度、角膜前表面曲率及角膜中央厚度较术后1周明显提高（P<0.05），说明从3个月开始，有屈光回退发生，屈光回退是准分子激光原位角膜磨镶术后的主要并发症之一，是术后随着时间的推移，屈光度逐渐向近视转变的现象[9]，目前最可解释LASIK屈光回退的主要包括术后角膜的膨隆和扩张[10-11]和术后角膜厚度增加[11-12]两个方面，本研究术后1年角膜中央厚度及角膜前表面曲率均较术后1个月有不同程度提高（P<0.05），而角膜后表面曲率未发生变化，说明屈光度的变化与角膜中央厚度增加引起角膜前表面曲率改变有关，角膜中央厚度增加是由于早期角膜基质愈合引起，有研究认为角膜前基质减少、完整性破坏导致肌纤维细胞和激活细胞形成，合成细胞骨架成分、粘附分子等细胞外基质，使基质增厚，从而产生屈光回退，除了基质的合成和增生，角膜的水化作用和代偿性角膜性角膜上皮增生也是导致术后早期角膜中央厚度明显增加的原因，术前屈光度越高，术中切削的角膜基质越多，角膜受到的创伤越大，术后愈合反应越重，达到角膜对正常的生理状态所需的愈合时间就越长，愈合过程中对角膜前表面形态影响就越大，术后屈光回退就越明显，中度以上近视眼屈光回退需要1年才能达到稳定状态[13]。本研究术前平均屈光度为(-8.29±0.51)，属于高度近视范畴，因此术后1年出现轻度屈光回退。

综上所述，针对高度近视准分子激光矫正手术，保留足够的角膜基质床厚度，可以最大程度减少角膜膨隆的发生，同机械性角膜板层刀相比，飞秒激光在这方面安全性高，可预测性好；对于高度近视容易屈光回退的问题，术前要同患者进行细致的交流，根据患者屈光度及用眼要求设计手术方案，必要时可适当的过矫，以利于患者远期疗效。

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Objective Observing the changes of corneal curvature after LASIK with Femtosecond for high myopia. Methods Choose 64 high myopia patients (108 eyes) for the correction by LASIK with LDV Femtosecond. The curvature of corneal surface was measured by Petancam before and after operation, 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and 1 year. Results From the beginning of the three month after operation, the curvature of posterior corneal surface, the degree of myopia、astigmatism、spherical equivalent and corneal thickness were changed comparing with the first week after the surgery. There is statistically significant difference in the changes. There is no statistically significant difference in the changes of curvature of posterior corneal surface between preoperative and postoperative. Conclusion There is no significant change after LASIK with Femtosecond for high myopia. LASIK with Femtosecond is safe and effective for high myopia . But its safety and efficacy need to be long-term observation.

Femtosecond; High myopia; Curvature of corneal surface

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.003

辽宁 110003 沈阳爱尔眼视光医院 （莫俊柏 方学军）

莫俊柏 E-mail:mojunbai@163.com