微通道经皮肾镜取石术后结石残留原因分析及对策

沈锋 陆佳伟 缪惠东 袁晓林

微通道经皮肾镜取石术后结石残留原因分析及对策

沈锋 陆佳伟 缪惠东 袁晓林

目的 探讨影响微通道经皮肾镜取石术（mPCNL）后结石残留的可能原因及相关处理对策。方法 对125例行mPCNL下钬激光碎石、取石术患者资料进行回顾性分析。根据出院时影像学资料，对结石残留原因进行分析及提出相关对策。结果 行mPCNL术共125例，21例患者存在结石残留（结石残留率16.8%），与结石过于复杂有关6例（28.6%）；碎石过程中结石散落，分散至积水肾盏，共4例（19.0%）；肾脏解剖结构异常导致结石残留2例（9.5%）；术中出血过多影响手术视野，导致结石残留3例（14.3%）；开展手术初期术者操作技术不熟练、经验不足导致结石残留2例（9.5%）。结论微通道经皮肾镜取石术（mPCNL）是一项微创、高效的手术方式，但无法完全避免结石残留。术前仔细分析影像学资料，设计最佳穿刺通道，运用有效碎石手段在B超动态观察下碎石、取石是减少术后结石残留的关键。

微通道;上尿路结石;经皮肾镜取石术;结石残留

经皮肾镜取石术（PCNL）是通过皮肤至肾脏的通道，在肾镜或输尿管镜直视下，使用取石或碎石器械去除结石以解除梗阻的一种技术和治疗手段。随着技术手段及器械的不断改进，使其有手术创伤小，术后恢复快等优点，被广泛应用于肾结石、输尿管结石的治疗。但由于PCNL本身的局限性、结石的复杂性、患者自身生理解剖等条件的限制，使得一部分结石无法完全取净以致结石残留，需要二期甚至多期手术[1]。本文拟对本院行mPCNL后21例结石残留患者的临床资料进行回顾性分析，并探讨导致结石残留的可能原因及处理对策,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省张家港市第一人民医院2013年1月～2014年12月125例行B超引导下mPCNL术治疗泌尿系结石患者的临床及影像学资料进行回顾性分析。其中男68例，女57例，年龄19～78岁，平均年龄（43.8±6.8）岁。其中输尿管上段结石15例，肾盏憩室结石6例，肾结石（包括肾盂结石、肾盏结石、铸型结石）104例，结石体积0.6cm×0.8cm×1.2cm～2.5cm×2.8cm×4.0cm。所有病例均行B超、CT检查，无严重心、肝、肺疾病，无凝血功能障碍及严重尿路感染征象。以出院时的影像学资料为依据，残留结石≥6.0mm者，认为是结石残留，共计21例，其中男13例，女8例。

1.2 方法 术前通过影像学资料，分析定位结石，确定穿刺通道，全麻下，先膀胱截石位患侧放置F6输尿管内支架管，留置导尿管。再取俯卧位以腹部垫枕使腰背成低拱形，确定穿刺部位，导尿管注水造成“人工肾积水”，在超声引导下行经皮肾穿刺进入目标肾盏，置入安全导丝，引导筋膜扩张器建立经皮肾通道值F16～F18，留置剥皮鞘。在输尿管镜下应用美国科医人钬激光行碎石、清石术。B超辅助观察结石残留情况，进一步清除残石。术后5～7d复查KUB片，无明显结石残留，可拔除肾造瘘管。需行Ⅱ期PCNL手术的可经原通道或建立第二通道进行。

2 结果

本组行mPCNL术共125例，平均手术时间(83.0±9.6) min，根据出院时影像学资料为依据，21例患者存在结石残留（结石残留率16.8%）。本组手术病例结果显示，导致PCNL术后结石残留的第一位原因是结石过于复杂，共6例（28.6%）；碎石过程中结石散落，分散至积水肾盏，共4例（19.0%）；肾脏解剖结构异常导致结石残留2例（9.5%）；由于术中出血过多以致影响手术视野，导致结石残留3例（14.3%）；由于术者操作技术不熟练、经验不足导致结石残留2例（9.5%）。见表1。21例结石残留患者，2例行经原通道Ⅱ期PCNL术，1例通过第二通道行Ⅱ期PCNL术，2例行输尿管软镜取石，9例通过体外冲击波碎石，4例通过药物排石，均成功排除残留结石，3例未作进一步处理。

表1 单通道经皮肾镜碎石、取石术后结石残留原因分析

3 讨论

随着经皮肾镜和腔内碎石技术的不断进步，PCNL已成为复杂性上尿路结石的首选治疗方法广泛应用于临床。但术后结石残留仍然是该术式最常见的并发症，术后患者生成结石的易感因素并未改变，加上手术创伤，后期瘢痕形成及术后感染，极易引起结石复发。本手术组共有125例患者，术后结石残留21例，结石残留率16.8%，与之前文献报道的结石残留率10%～20%无明显统计学差异。通过本手术组研究结果显示，影响结石残留的因素主要有：（1）结石过于复杂。由于结石体积较大其在肾内较为分散，分布于各盏内，操作时无法全面观察到结石，易引起遗漏。（2）结石散落。碎石过程中较大结石碎块散落于积水的肾小盏内，内镜不能到达而导致结石残留。（3）解剖结构异常。如肾转位不全、马蹄肾、重复肾、肾盏发育异常等原因导致手术难度明显增加。（4）术中出血，影响操作者视野，肾盂内冲洗液长时间高压灌洗，外渗至腹膜后间隙及肾静脉反流，引起感染等原因，均不允许术中长时间操作，导致结石残留。（5）经皮肾镜操作从初学到熟练存在一个学习曲线，在开展手术初期操作不熟练导致结石残留。

针对以上各种原因导致的结石残留，故认为对预防mPCNL处理上尿路结石时引起的结石残留需注意以下几方面：（1）术前明确结石的数目、部位、大小，肾盂、肾盏情况，这需要术者仔细分析影像学资料，对于复杂结石或解剖异常肾脏，可运用CT三维重建技术分析结石形态及在肾脏中的空间分布、各部位结石的空间关系，与术中B超相结合设计最佳的穿刺通道是手术成功的基础[2]。（2）穿刺及经皮肾工作通道的建立应尽量做到与目标盏距离最短、最直，可以防止穿刺、扩张时对肾柱损伤引起出血，对于较大的鹿角形结石应当优先选取背侧中盏为穿刺盏，有利于肾镜或输尿管镜的摆动，向肾上、下盏、腹侧各盏及输尿管方向移动，寻找结石[3]。（3）术中灵活运用B超，B超对结石较为敏感，能清晰显示残留结石的位置和大小，有助于寻找残石及引导取石[4]。（4）缩短手术时间，减少术中出血，提高碎石效率。在穿刺、通道扩张、寻找结石及碎石的过程中操作需轻巧、准确，结石所在位置与穿刺盏角度大或盏颈狭窄时不要强行操作，软镜可作为肾镜的良好补充，其镜体细、韧性好，能到达肾镜不易到达的部位，可减少不必要的穿刺通道，提高结石清除率[5]。但术者仍需根据结石位置及术中情况，果断建立第二通道或行Ⅱ期手术。（5）随着碎石设备的不断改进和更新，可根据结石大小，灵活使用各种碎石手段，主要使用钬激光碎石，其对各种性质的结石都有良好的碎石效果，其光纤纤细，利于在输尿管镜内使用，缩短手术时间[6]。（6）操作者经验不足时需在经验丰富的带教老师指导下进行，注意手术经验的积累。（7）术后对患者尿液及取出结石进行成分分析，术后给予正确的饮食指导及药物治疗，防止结石复发及残余小结石长大[7]。

综上所述，mPCNL是一项微创、高效的手术方式，但无法完全避免结石残留。术前仔细分析影像学资料，设计最佳穿刺通道，运用有效碎石手段在B超动态观察下碎石、取石是减少术后结石残留的关键。

[1] Kang DE,Maloney MM,Haleblian GE,et al.Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneousn ephrolithotomy[J].J Urol,2007,177(5):1785-1788.

[2] 吴荣佩，彭振鹏，李晓飞，等.CT三维视频影像在鹿角形肾结石腔内治疗中的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014,4（3）：180-185.

[3] Mahesh R,Deasi MS,Free F,et al.Percutaneous nephrolithotomy for comp lex pediatric renal calculus disease[J].J Eur Urol,2004,18(3):23-27.

[4] 陈运洪，邵永富.超声诊断微小肾结石可靠性的实验研究[J].中华超声影像学杂志，2000,9（2）：123-124.

[5] 赵春明，米其武，王卫峰，等.单通道经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2008,23（2）：111-112.

[6] 叶向东，单炽昌，梁卓寅，等.应用超声气压弹道碎石清石系统治疗上尿路结石合并脓肾的疗效分析[J].中国医学工程，2011,19（5）：33-34.

[7] Tiselius HG.Medical evaluation of nephrolithiasis[J].Endocrinol MEtab Clin North Am,2002,31(4):1031-1050.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.046

江苏 215600 江苏省张家港市第一人民医院泌尿外科 (沈锋 陆佳伟 缪惠东 袁晓林)