胱抑素C水平对心脏生化标志物的影响

李艾红　匡金石　胡飞跃　罗燕舞湖南省娄底市第一人民医院检验科，湖南娄底　417009



胱抑素C水平对心脏生化标志物的影响

李艾红匡金石胡飞跃罗燕舞
湖南省娄底市第一人民医院检验科，湖南娄底417009

[摘要]目的评估胱抑素C对心脏生化标志物的影响。方法收集2014年7～12月313例住院患者，分别据胱抑素C（CysC）和估算的肾小球滤过率（estimated GFR，eGFR）水平进行分组，采用化学发光法测N末端B型利钠肽原(NT-ProBNP)、肌钙蛋白I（TnI），采用速率法测磷酸肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌红蛋白（MYO?）。结果①据CysC分组，NT-ProBNP（t=6.26，P＜0.01）、MYO（t=7.43，P＜0.01），CK-MB（t= 2.02，P=0.04），各组间具有统计学差异；但TnI（t=1.81，P=0.063）、CK（t=1.40，P=0.10），LDH（t=1.69，P=0.11）无统计学意义。ROC分析结果：增加年龄因素后，NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）、MYO（AUC=0.756 vs Az= 0.5，P＜0.001），结果具有统计学意义；②据eGFRCysc+Gre分组，NT-ProBNP（F=12.02，P＜0.01）和MYO（F=12.47，P＜0.01）具有显著性差异，而其他几项标志物差异并不明显。结论CysC对NT-ProBNP及MYO具有明显影响，而对TnI等标志物没有明显影响。

[关键词]胱抑素C；生化标志物；肾功能；肾小球滤过率

脑钠肽（Natriuretic）、肌钙蛋白（Troponin I，TnT）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme MBmass，CK-MB）是临床已达成共识的用于诊断心脏疾病的重要生化标志物，是目前临床诊断急性冠脉综合征（ACS）的重要依据，但由于其受不同疾病等诸多因素的影响[1]，确立合适的判断界值也正日益受到临床的重视。而胱抑素C（Cystatin C，CysC）是临床实验室检查肾功能敏感且可靠的指标，与肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）密切相关。同时，其也是慢性心力衰竭的风险因素[2-4]。本文通过调查住院人群的相关心脏生化标志物的检查结果，对CysC与心脏各生化标志物之间的关系进行比较分析，旨在探讨CysC对各项生化标志物所产生的影响，将有益于合理解释或应用各项生化标志物对ACS的实验室诊断。

1　资料与方法

1.1一般资料

采用检验科LIS系统，收集2014年7～12月份于我院住院且年龄＞36周岁的患者，选择其中2718例检测CysC的标本。所选取患者中有313例检测CysC的同时，也检测心脏生化标志物，其中男178例，平均年龄（66.2±11.3）岁；女135例，平均年龄（67.2±12.8）岁。所有标本均空腹抽血，各项指标为当日检测结果。

1.2试剂与仪器

CysC采用胶乳免疫法，磷酸肌酸激酶（Kinase activity，CK）、CK-MB、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）采用速率法，试剂、质控品及校准品来自北京九强。仪器为日立7180全自动生化分析仪。N末端B型利钠肽原（N terminal B type natriuretic peptide，NT－ProBNP）、肌钙蛋白I采用化学发光法，试剂、质控品及校准品来源于深圳新产业生物医学工程股份有限公司，仪器为深圳新产业公司Maglumi 2000plus全自动免疫分析仪。

1.3研究方法

①据CysC分组，参照《全国临床检验操作规程》（第3版）标准，将CysC参考值定为（0.59～1.03）mg/L，按此标准将所调查人群分为正常组和异常组，即CysC水平≥1.03 mg/L为异常组，反之为正常组。测定心脏标志物的总计313例中，正常组172例，年龄（64.0±12.5）岁；异常组141例，年龄（69.2±11.2）岁，两组年龄基本一致。②以eGFR（estimated GFR）评估患者GFR，据eGFRCysc+Gre分组，按照中国eGFR课题协作组开发的方程eGFRCysc+Gre=169×Scr-0.608×CysC-0.63×Age-0.157×（0．83 if female）进行计算，标准参照2014年美国糖尿病协会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）达成共识的分期原则。按照此原则分为三组：第Ⅰ组为肾功能正常组147例，即GFR＞90 mL/（min·1.73 m2）；第Ⅱ组为GFR轻度降低伴肾脏损害组97例，即60 mL/ （min·1.73 m2）≤GFR≤90 mL/（min·1.73 m2）；第Ⅲ组为肾功能损害组69例，即GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.4统计学处理

2　结果

2.1六种心脏生化标志物CysC分组的结果比较

2.1.1根据CysC分组各组间心脏生化标志物结果比较根据CysC水平将所测人群分为正常和异常两组，六种心脏生化标志物通过对数（Lg）转换，CK-MB、CK、TnI为方差齐性采用两独立样品t检验，NTProBNP、MYO、LDH为方差不齐性采用校正t检验，各心脏生化标志物通过对数转换的结果见表1。

表1　CysC分组各组心脏生化标志物结果比较（±s）

表1　CysC分组各组心脏生化标志物结果比较（±s）

CysC正常组CysC增高组t值P 172 141 2.22±0.47 2.64±0.67 6.26 ＜0.01 1.76±0.47 1.87±0.52 1.81 0.063 1.91±0.61 2.01±0.67 1.40 0.10 1.05±0.25 1.11±0.27 2.02 0.04 1.68±0.23 1.95±0.35 7.43 ＜0.01 2.05±0.77 2.20±0.79 1.69 0.11组别　n　NT-ProBNP（pg/mL）　TnI（pg/mL）　CK（U/L）　CK-MB（U/L）　MYO（ng/dL）　LDH（U/L）

2.1.2NT-proBNP、MYO ROC曲线分析据CysC水平分组，正常组记为0，异常组记为1。考虑到年龄、性别因素对NT-proBNP的影响[5，6]，对NT-proBNP与年龄、性别三因素采用二分类Logistic回归并建立新参数，结果表明性别不属于影响因素，未进入方程中。即年龄对NT-proBNP有影响。以年龄和NT-proBNP所得新参数、MYO作ROC曲线图，增加年龄因素后NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）、MYO（AUC= 0.756 vs Az=0.5，P＜0.001），结果具有统计学意义；但CK-MB（AUC=0.545 vs Az=0.5，P=0.191），结果无统计学意义。见图1。

图1　NT-proBNP、CK-MB、MYO对CysC异常的预测

2.1.3NT-proBNP、MYO ROC曲线下面积比较采用MEDCALC 11.4统计学软件包，NT-proBNP与MYO 的AUC比较（0.707 vs 0.756，z=1.256，P=0.209），结果无统计学意义。

2.2六种主要心肌标志物的聚类分析

对NT-ProBNP、TnI、CK、CK-MB、MYO、LDH六种心肌标志物采用类连锁法进行聚类分析，结果表明：NT-ProBNP被划归于单独一类，在五种心肌标志物中属于独立风险因素。见图2。

图2　六种心肌标志物的聚类分析树状图

2.3据eGFRCysC+Gre分组结果比较

考虑到年龄和性别因素的影响，以年龄和性别作为协变量，对三组心脏生化标志物各项指标分别行多因素协方差分析。结果见表2。

表2　据eGFRCysC+Gre分组各组间心脏生化标志物结果比较[M（QR）]（95%CI）

3　讨论

胱抑素C（CysC）是一种小分子蛋白质（l3 kD），由机体所有有核细胞产生，产生率恒定。循环血液中胱抑素C几乎仅经肾小球过滤而被清除，是反映肾小球滤过率变化的理想内源性标志物。作为肾小球滤过率的标志物，CysC的敏感性和特异性均优于血清肌酐[7]。基于患者肾功能减退对血压和冠状动脉损害所起着的重要作用[6]，首先按CysC水平分成正常和异常两组，以评估CysC与心脏生化标志物的关系。结果表明：两组中NT-ProBNP（t=6.26，P＜0.01），MYO（t=7.43，P＜0.01），CK-MB（t=2.02，P=0.04），差异具有统计学意义。而CK （t=1.40，P=0.10），TnI（t=1.81，P=0.063），LDH（t=1.69，P=0.11），差异无统计学意义。然后，再据上述结果，我们对受CysC影响的NT-ProBNP、MYO、GK-MB三种标志物，通过ROC对CysC是否异常进行预测，结果表明：NT-ProBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5，P＜0.001）和MYO（AUC=0.756 vs Az=0.5，P＜0.001），预测具有统计学意义。但CK-MB（AUC=0.545 vs Az=0.5，P=0.191）无统计学意义。NT-proBNP与MYO的AUC比较（0.707 vs 0.756，z=1.256，P=0.209），结果无统计学意义，说明在六种心脏生化标志物中，只有NT-proBNP与MYO对CysC异常具有预测意义，且两者具有同等影响价值。

大鼠实验表明氧化造成的心肌损伤可导致大鼠心肌细胞同时分泌ANP和CysC[9]，ANP和BNP同属于利钠肽家族，具有较强的利钠、利尿、舒张血管、抑制细胞增殖和心肌纤维化、抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统（AAS）等作用。因此，我们认为，本文中NT-ProBNP与CysC所存在的关联可能与心肌细胞的氧化有一定的关系，MYO水平升高抑或与之有关。

Tn（I和T）因心肌受损而产生，被认为是检出心肌损伤、ACS危险分层以及诊断急性心肌梗死（MI）的首选标志物[1]。而BNP则因心室扩张而分泌，是稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后因素。NT-ProBNP在慢性心力衰竭（CHF）患者中，其预后判断价值通常优于其他的生物标记物[6，8]。我们对临床常用的六种心脏生化标志物进行聚类分析，结果亦表明：与TnI、CK、CK-MB、MYO、LDH五种心肌标志物相比，NT-ProBNP被划成单独一类，属于独立风险因素（图1）。由此表明：NT-ProBNP与TnI在诊断ACS时不可能总是平行的，NT-ProBNP主要受心肌细胞拉伸影响，TnI对心肌细胞损伤敏感，两者联合应用是目前临床诊断ACS最有价值的组合。但由于BNP主要由肾脏排泄，故肾功能受损者对BNP应用于冠脉综合症的诊断受到一定的限制，对肾功能不全的患者诊断临界值提高至200 pg/mL[6]已成共识。为进一步探讨肾功能损害对心脏生化标志物的影响，我们同时考虑到肌酐与CysC可能存在着协同作用，故采用中国eGFR课题协作组开发的方程计算出eGFRCysC+Gre。然后，再据eGFRCysC+Gre将患者分成三组。经调整年龄和性别因素后，多因素协方差分析结果表明，NT-ProBNP（F=12.02，P＜0.01）和MYO（F=12.47，P＜0.01）具有显著性差异，而其他几项标志物差异并不明显。按eGFRCysC+Gre分组与按CysC分组，各项心脏生化标志物的分析结论基本一致（表2）。据eGFRCysC+Gre分组，在我们的调查中即使调整了性别和年龄因素后，NT-ProBNP受肾功能损害影响仍非常明显，并随肾功能损害程度的加重而显著增加，尤其按照eGFRCysC+Gre分组，当eGFRCysC+Gre＜60 mL/ （min·1.73 m2）时，其中位数达929.67 pg/mL，是正常组的8.8倍（929.67/105.69），MYO是正常组的2.34倍（92.8/39.6），即肾功能损害对NT-ProBNP更为明显。

Damman等[10]调查表明，心肾综合征患者肾功能恶化是死亡的强烈风险因素。鉴于肾功能不全患者CysC或eGFRCysC+Gre与心肌张力存在关联，即对生化标志物有明显影响[3，11.12，13]，同时，由于心肌病、高血压等因素又将加剧患者肾功能损害[14，15]及BNP所起的重构作用[16]，导致临床医师在诊断ACS时会产生疑惑。因此，我们认为当患者出现肾功能损害时，尤其是采用NT-ProBNP或MYO对ACS进行鉴别诊断，或据其判断患者的预后，应根据其损害的不同程度提高诊断的临界值或设定不同的临界值是必要的。

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Effects of the serum levels of cystatin C with cardiac biochemical markers

LI AihongKUANG JinshiHU FeiyueLUO Yanwu
Department of Laboratory,the First People's Hospital of Loudi in Hunan Procvince,Loudi417009,China

[Abstract]Objectve To evaluate the significance of the serum levels of cystatin C with cardiac biochemical markers. Methods A total of 313 cases of hospitalized patients from July to December 2014 they were respectively according to cystatin C(CysC)levels and estimated glomerular filtration rate(eGFR)divided into two and three groups.The serum concentrations of N terminal B type natriuretic peptide(NT-ProBNP)and cardiac troponin I(TnI)were measured by chemiluminescence kit;CK,CK-MB,LDH And MYO were detected by kinetic method.Results①The concentrations of serum NT-ProBNP（t=6.26,P＜0.01）,CK-MB（t=2.02,P=0.04）and MYO（t=7.43,P＜0.01）in the patients with CysC≥1.03 mg/L were higher than those in the normal group.Furthermore,no statistically significant difference were observed on Tn I（t=1.81,P=0.063）,CK（t=1.40,P=0.10）and LDH（t=1.69,P=0.11）.After adjustment for age,the area under the receiver-operating characteristic(ROC)curve of NT-proBNP（AUC=0.707 vs Az=0.5,P＜0.001）and MYO （AUC=0.756 vs Az=0.5,P＜0.001）levels reached significant difference.②Univariate analysis showed NT-ProBNP（F= 12.02,P＜0.01）and MYO（F=12.47,P＜0.01）were significantly difference among the three group on eGFR class.There showed no obvious changes in the other markers.Conclusion Cys C levels have a significant effect on NT-ProBNP and MYO,but have no significant effect on the other Cardiac markers.

[Key words]Cystatin C;Biochemical markers;Renal function;Glomerular filtration rate

[中图分类号]R541.4

[文献标识码]A

[文章编号]1673-9701（2016）04-0008-04

收稿日期：（2015-12-09）