重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理观察

杨慧娟

重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理观察

杨慧娟

目的 研究重型脑外伤呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的主要危险因素及临床护理方法。方法 回顾性分析重型脑外伤70例，选择患者基本信息、抗生素及抑酸剂的使用、机械通气时间等可能与VAP密切相关的因素进行统计学分析，总结VAP危险因素，并结合危险因素实施针对性护理措施。结果 70例患者中12例患者发生VAP，发生率为17.1%。数据分析显示VAP的发生与机械通气时间、抗菌药物使用等密切相关，经系统护理后11例病愈，1例死亡，死亡率8.3%。结论 结合VAP的危险因素，实施呼吸机管理、呼吸道管理、病房环境管理等针对性护理举措，对降低重型脑外伤VAP发生率、降低VAP患者的死亡率、促进患者康复具有重要意义。

重型脑外伤；呼吸机相关性肺炎；危险因素

重型脑外伤是神经外科危重症之一，病情危重且进展快，致死和致残率都十分高。机械通气是治疗严重颅脑外伤的主要方法，它能改善患者的机体交换功能，确保患者呼吸平稳。但临床诸多研究表明，重型脑外伤呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率近年来居高不下，在10%～70%之间[1]，VAP的致死率高达50%以上[2]。因此，明确VAP的主要危险因素并进行针对性预后，对降低VAP发生率、确保VAP患者生命安全至关重要。本研究现通过对重型脑外伤患者的临床资料进行分析，来明确VAP危险因素及针对性的护理措施，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析江西省景德镇市第二人民医院2011年7月～2014年3月诊治入住ICU病房的重型脑外伤70例，男39例，女31例。年龄12～80岁，平均（46.3±9.4）岁。致伤因为：交通事故伤38例，钝器打击伤19例，高处坠落伤13例。合并血气胸10例，肝脾脏破裂9例，脑挫裂伤8例。

1.2 观察指标 根据对重型脑外伤和VAP的相关研究，笔者选择70例患者的年龄等基本信息、抗生素及抑酸剂的使用、机械通气时间、镇静评分、血清白蛋白水平等可能与VAP发病相关的因素进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计学分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，之后对有统计学差异的因素采用Logistic回归分析来确定VAP的危险因素。

2 结果

70例患者中，12例患者发生VAP，VAP发生率为17.1%。Logistic回归分析结果显示，VAP的发生与机械通气时间、抗菌药物使用等密切相关。见表1。对12例VAP患者进行早期抗感染治疗、原发病治疗及免疫治疗，并在治疗过程中辅助以系统的护理干预，其中11例病愈，1例死亡，死亡率8.3%。

表1 VAP相关危险因素分析[n（%）]

3 讨论

结合VAP的危险致病因素，在进行常规治疗的同时，本院着重强调和实施以下综合护理以预防VAP的发生。（1）呼吸机管理：定期清洗呼吸机并用高压蒸汽方式进行杀菌，防止细菌通过呼吸机管道进入患者气管内。每天对患者进行2次口腔护理，及时除去送气螺纹管内的冷凝水，若冷凝水达5 mL，要警惕可能会产生逆流现象[3]。尽量避免多次更换管道，尽量缩短呼吸机的使用时间。（2）呼吸道护理：密切监测人工气道的湿度和温度，加温湿化时调节水温在33℃为宜，这样可以避免气道黏膜损伤[4]。每天指导患者进行2次口腔护理，根据患者口腔pH值选择护理液，低pH值时选用2%碳酸氢钠溶液，高pH值时选用3%硼酸溶液。及时吸痰，以免堵塞呼吸道。注意进食前30 min不能吸痰，以免患者受刺激而呕吐。（3）保护气道：对气管切开和插管患者，气囊压力控制在25～30 cm H2O，定时进行气囊放气，每天2次，每次1刻钟，以避免过长时间压迫局部组织导致组织糜烂。每4小时清洗1次内套管，每日更换牙垫。（4）合理使用抗生素：抗生素的使用应当严格遵循以下原则：①严格把握患者病况及其适应症，能不使用抗生素尽量不使用；②确诊或疑似病毒性感染疾病不能使用抗生素；③黏膜、皮肤应用抗生素后容易过敏且容易产生耐药菌，因此必须使用抗生素时应当严格控制用药时间和剂量[5]。本文对3例长期应用抗生素者进行药敏试验和细菌培养后方确定药型和药量。（5）病房环境管理：入住ICU病房时间与VAP的发生率呈正比，因此病房环境的管理至关重要。护理人员工作中要关注病室环境及空气的消毒，保持病室温度、光亮和湿度适宜，每天通风4次左右，每次半小时，每半个月进行1次空气培养。病室进行紫外线空气定期消毒，每天2次。吸痰时严格执行无菌操作，吸痰后要立即洗手。及时处理废弃物，铜绿假单胞菌感染患者用过的物品要进行烧毁处理[6]。（6）体位护理：脑外伤患者手术结束后要保持绝对卧床休养状态，因此体位护理非常重要。除了绝对制动患者，其他患者床头抬高35°左右，以避免床头过低而导致误吸或呕吐现象。对活动受限或昏迷患者，要每3小时拍背、翻身1次，并鼓励其咳痰、咳嗽。（7）营养支持：对肠胃功能部分丧失或完整保留者进行肠内营养支持，并向患者详细解释该操作的必要性及注意要点，方法为：患者呈半卧位，床头抬高，用胃管或螺旋形鼻肠管直接插入幽门下进行肠内营养，持续均匀泵入，速度以60mL/h为宜。每5小时检查胃潴留情况，如果胃内潴留液超过30 mL，则泵入速度下降至60 mL/h，温度调节至40℃。胃肠功能损伤严重者进行肠外营养支持，经锁骨下静脉置入中心静脉导管，输注含维生素、氨基酸、糖、电解质等营养的混合液[7]。对合并糖尿病、高血压等基础疾病者积极进行基础疾病治疗，每天严格监测血糖和血压，血糖及血压控制效果不佳者，应及时报告医生，制定和实施个性化、针对化的治疗方案。（8）术后护理：术后要注意对患者的身体状况进行严密监控，注意观察和记录引流液的颜色及质量、患者的心率、呼吸频率、血糖、血压等体征。要特别注意观察患者是否出现低血压状况。除了关注身体状况外，还要主动、热心与患者进行沟通、交流，积极疏导患者的焦虑等不良心理。帮助术后排便不畅患者排便，及时更换便袋，给患者更多的包容和关爱，有助于患者术后康复。

从本文案例研究结果来看，VAP的危险因素比较多样，既有患者的主观因素，也有诊疗上的客观因素。因此，临床上必须对VAP的主要危险因素加以重视，并依据危险因素制定针对性的治疗及护理方案，这对降低VAP的发生率、保证患者生命安全非常重要[8]。本文中，VAP的发生率为17.1%，死亡率为8.3%，这也侧面提醒广大医务工作者，VAP的预防至关重要。本院结合VAP的危险因素，进行呼吸机管理、呼吸道管理、病房环境管理等针对性护理举措，这对降低重型脑外伤VAP发生率、降低VAP患者的死亡率、促进患者康复具有重要意义，应当在临床上推广应用。

[1] 王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2014，24(1)：110-111.

[2] 周立芹，李树彦，高春枝.脏外科ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(5)：1223-1224.

[3] 赵丽燕.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].中国医药指南，2013，11(18)：341-342.

[4] 黄秀琴，张鸣华，叶瑞海，等.呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2542-2544.

[5] 詹美红，徐玲芳.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理[J].中国现代医生，2013，51（25）：87-89.

[6] 刘清宏.ICU机械通气患者下呼吸道感染相关危险因素及护理[J].护理学报，2014，21（6）：42-45.

[7] 姚小琼，韦艳春.预防呼吸机相关性肺炎的人工气道护理对策[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（34）：18-19.

[8] 周建萍.重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理措施[J].护士进修杂志，2014，29（2）：182-184.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.067

脑型脂肪酸结合蛋白在脑挫伤患者血清中含量检测及意义（鉴字2014第60）

江西 333000 江西省景德镇市第二人民医院（杨慧娟）